adulte ADHS – PRAXIS DR. CHRISTIAN RUPP

ADHS im Erwachsenenalter – Teil 4: Von Desorganisation, Impulsivität sowie der Abgrenzung von Borderline & Co.

In diesem Artikel erfahren Sie, wie sich die Problembereiche Desorganisation und Impulsivität in die Symptomatik der adulten ADHS einfügen und wie man ADHS im Erwachsenenalter von den beiden Subtypen der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung unterscheiden kann.

In diesem Teil der Artikelreihe widme ich mich den beiden noch fehlenden Wender-Utah-Kriterien, nämlich Desorganisation und Impulsivität. Während letztere als Phänomen in ähnlicher Weise bei der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung sowohl vom Borderline-Typ (kurz „Borderline-Störung“, F60.31) als auch vom impulsiven Typ (F60.30) auftritt, gilt dies nicht in gleichem Maße für das Thema Desorganisiertheit, das eher typisch für die ADHS ist. Beiden Wender-Utah-Kriterien ist gemeinsam, dass sie im Grunde keinen eigenständigen, primären Symptombereiche darstellen, sondern vielmehr aus anderen, primären Symptomen resultieren – vor allem den Aufmerksamkeitsstörungen und der Überaktivität/Rastlosigkeit (siehe Teil 2) sowie der affektiven Labilität (siehe Teil 3) – oder aber als Bewältigungsversuche der Primärsymptome aufgefasst werden können.

Desorganisation

Dieser Symptombereich resultiert einerseits direkt aus den Aufmerksamkeitsstörungen (Ablenkbarkeit, schnelles Wechseln des Fokus, etc.) und aus der affektiven Labilität (Instabilität der Gefühls- und der Motivationslage) – und stellt andererseits eigentlich Bewältigungsstrategien für eben diese dar. Mit „Desorganisation“ ist gemeint, dass Betroffene typischerweise große Schwierigkeiten haben, sich zu organisieren, den Tag zu strukturieren und realistisch einzuschätzen, wie viele Aufgaben Sie an einem Tag schaffen – was dann nicht selten vor allem in der zweiten Tageshälfte zu Stress aufgrund von Zeitdruck und dann (wir erinnern uns an das Symptom der Stressintoleranz) gerne mal in eine emotionale Krise führen kann, wenn Dinge nicht funktionieren. Neuerer Forschung zufolge scheint es zudem so zu sein, dass ADHS-Betroffene tatsächlich über eine andere Zeitwahrnehmung als Nichtbetroffene verfügen, was dazu führt, dass sie zu falschen Einschätzungen darüber gelangen, wie lange bestimmte Dinge dauern, wie viel Zeit sie noch haben und wofür sie vielleicht (meistens aber eher nicht) noch Zeit haben – mit dem Ergebnis, dass Betroffene nicht selten dauerhaft unter Zeitdruck stehen, vieles „auf den letzten Drücker“ erledigen und dadurch noch mehr Stress erzeugen, als sie ohnehin schon haben. Eine direkte Folge der Aufmerksamkeitsstörungen ist außerdem die Vergesslichkeit, die sowohl Termine als auch Gegenstände (Handy, Schlüssel, etc. verlegen und sie laufend suchen, etc.) betreffen kann und natürlich ebenfalls das Stresserleben steigert.

Prototypisch ist, dass Betroffene, zumindest für Außenstehende (aber interessanterweise nicht aus der Eigenperspektive heraus) ihre Aufgaben in scheinbar erratischer Weise erledigen, d. h. mehrere Dinge gleichzeitig erledigen und halb erledigte Dinge stehen lassen, um etwas anderes anzufangen. Macht man sich das Symptom der Aufmerksamkeitsstörungen bewusst, ist das allerdings sofort nachvollziehbar, denn: Im Kopf der Betroffenen ploppen ja ständig neue Ideen der Sorte „Ach ja, ich muss ja auch noch die Wäsche abhängen“ auf – und da sie selbst wissen, dass sie sonst Gefahr laufen, diese genauso so schnell wieder zu vergessen, machen sie es direkt und lassen das liegen, was sie gerade tun – sprich: Es handelt sich eigentlich um eine Bewältigungsstrategie. Passiert jedoch dasselbe beim Abhängen der Wäsche („Ach ja, ich muss noch die Polster reinholen, weil Regen angesagt ist“), kann es sein, dass auch die Wäsche liegengelassen wird, um dann nach draußen zu gehen, wo man dann wiederum die Polster vergisst, weil man feststellt, dass die Lieblingspflanze gerade wieder von Nacktschnecken heimgesucht wird, die man erst mal entfernen muss. Und kommt man dann als Betroffener wieder rein, sucht man auch noch sein Handy, das man halbbewusst mit in den Garten genommen und dort irgendwo abgelegt hat, weil man ja eigentlich beim Reinholen der Polster noch die Sprachnachricht der Freundin abhören wollte, aber dann das Handy auf der Buchsbaumhecke abgelegt hat, um eine Hand für Nacktschnecken frei zu haben. Sprich: Aus der Sicht der Betroffenen ist dieses scheinbar erratische Vorgehen durchaus logisch, aber für Außenstehende sieht es nach purem Chaos auf. Man erkennt also ganz gut, wie sich die Desorganisation einerseits aus den Aufmerksamkeitsproblemen, d. h. den ständig neu aufploppenden Gedanken und der (sich aus diesem Gedankenchaos ergebenden) Vergesslichkeit ergibt.

Die „andere Hälfte“ der Desorganisation ergibt sich relativ geradlinig aus der affektiven Labilität, d. h. aus der schnell wechselnden Stimmungs- und Motivationslage. Das bedeutet, dass das „Liegenlassen“ von Arbeit, mit der man gerade beschäftigt ist (also dasselbe nach außen sichtbare Symptom wie oben beschrieben), auch zur Ursache haben kann, dass diese Arbeit einem zu langweilig wird und man zu etwas anderem übergeht, weil es interessanter ist. Mit anderen Worten: Zur Desorganisation gehören auch Probleme, Begonnenes konsequent zu Ende zu führen und beharrlich „dran zu bleiben“ – ebenso wie Schwierigkeiten damit, überhaupt erst „in die Gänge zu kommen“ und eine wenig Spaß machende Arbeit anzufangen. Letzterer Punkt beschreibt im Wesentlichen das Thema Prokrastination, d. h. übermäßiges Aufschiebeverhalten, das bei ADHS-Betroffenen häufig anzutreffen ist und sich aus jenen motivationalen Besonderheiten ergibt. Es ist nicht zuletzt vor allem dieses Symptom, das dafür sorgt, dass Betroffene oft schulische Leistungen erbringen, die weit unter ihren intellektuellen Fähigkeiten liegen (denn: ADHS hat absolut nichts mit Intelligenz zu tun!), Ausbildungen abbrechen, im Studium scheitern und im Leben nichts so richtig „auf die Kette kriegen“.

Bei jenen in Teil 2 beschriebenen Menschen mit „high performance ADHD“ ist es hingegen so, dass sie vordergründig kein Organisationsproblem haben, weil sie, z. B. dank hoher Intelligenz oder einem Elternhaus, in dem ihnen beigebracht wurde, sich zu disziplinieren (ja, Disziplin ist nicht nur schlecht), gelernt haben, ihr „inneres Chaos zu zähmen“, sich zusammenzureißen und trotz der ganzen inneren Hürden gute Leistungen zu erbringen. Die Nachteile dessen sind, wie Sie aus Teil 2 vielleicht erinnern, einerseits der Verschleiß, der sich aus der fortlaufenden Erschöpfung ergibt, den diese Kompensationsstrategien mit sich bringen, und andererseits häufig eine chronische Angst davor, zu versagen. Es ist übrigens nicht selten so, dass Menschen mit „high performance ADHD“ ganz besonders organisierte Menschen sind, denen man in Sachen ToDo-Listen, Zeitmanagement und Tagesstruktur nichts vormachen kann. Schaut man bei diesen Menschen hinter die Kulissen und fragt genau nach, erfährt man mitunter auch, dass hinter dieser bisweilen zwanghaft anmutenden Art eine Angst steht – und zwar davor, zurück in das innere Chaos (inkl. Lethargie und Prokrastination) zu rutschen, von dem man genau weiß, dass es als Grundveranlagung „tief unten“ in einem schlummert und von dem man immer nur eine Haaresbreite entfernt ist. Diese Angst vor dem Abrutschen ins innere Chaos bleibt auch diesen Betroffenen meist erhalten, egal wie gut sie sich organisieren.

Impulsivität

Auch dieses Symptom ist letztlich ein Ergebnis anderer Primärsymptome: Der Affektlabilität, der Überaktivität/Rastlosigkeit und der Aufmerksamkeitsstörungen bzw., auf ganz grundlegender Ebene, ein Effekt des der ADHS insgesamt zugrundeliegenden Inhibitionsdefizits per se. Dieses führt nämlich auch dazu, dass Handlungsimpulse weniger gut unterdrückt und somit eher umgesetzt werden. Die hier gemeinte Impulsivität äußert sich zum einen in der Art zu sprechen: ADHS-Betroffene „platzen“ schon mal in Gesprächen mit ihren Äußerungen heraus (manchmal passt es zudem thematisch nicht, weil sie im Kopf schon ganz woanders sind als das Gespräch), unterbrechen ihr Gegenüber oder beenden dessen Sätze – nicht aus Unhöflichkeit oder Desinteresse, sondern weil der Impuls, dies zu tun, nicht unterdrückt wird und weil außerdem (wenn man genau nachfragt) die Betroffenen implizit wissen, dass sie die Idee, die sie äußern wollen, gleich wieder vergessen haben werden (das betrifft den Symptombereich „Aufmerksamkeitsstörungen“). Ebenfalls eine Folge der Aufmerksamkeitsstörungen ist, dass Betroffene (wenn sie zur Kompensation dessen nicht extra gewissenhaft arbeiten und sich dahingehend kontrollieren) Ihre Arbeit häufig etwas zu schnell und somit oberflächlich erledigen und wichtige Details vergessen, was zu Fehlern und daraus folgenden Problemen führen kann. Und wie man es sich denken kann: Menschen mit „high performance ADHD“ erkennt man derweil eher daran, dass sie übermäßig perfektionistisch ihre Arbeit erledigen und viel Zeit, Mühe und somit Stress für deren Kontrolle aufwenden.

Eine weitere Facette von Impulsivität ist das für ADHS sehr typische Symptom der massiven Ungeduld, was wiederum auf den in Teil 3 beschriebenen Umstand zurückzuführen ist, dass Betroffene unangenehme emotionale Zustände (auf eine Belohnung zu warten, ist per se emotional unangenehm, und mit den ADHS-typischen Besonderheiten des Belohnungssystems noch viel unangenehmer) schlechter aushalten können. Darüber hinaus umfasst das Symptom der Impulsivität auch das vorschnelle Treffen von Entscheidungen, was im schlimmsten Fall auch unüberlegtes und voreiliges Kaufverhalten betrifft, das zu finanziellen Problemen, Schulden, etc. führen kann. Daneben äußert sich Impulsivität bei ADHS- Betroffenen auch gerne mal darin, dass Betroffene sich spontan umentscheiden und eine „Rolle rückwärts“ machen, weil sich der innere emotionale Zustand oder das Bedürfnis geändert hat. Und natürlich gehören sie auch im Straßenverkehr eher zu den impulsiveren Autofahrern, was kaum jemanden überraschen dürfte.

Sichere Unterscheidung von Borderline & Co.

Wie schon in Teil 3 beschrieben, gleichen die meisten Symptome der adulten ADHS denen einer emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung, die allerdings in zwei Subtypen untergliedert wird – den impulsiven Subtyp (ICD-10 F60.30) und den sehr viel bekannteren und leider stark stigmatisierten (obwohl gut behandelbaren) Borderline-Subtyp (ICD-10 F60.31). Den impulsiven Subtyp von adulter ADHS zu unterscheiden, ist etwas schwieriger, weil die Symptome zu 80-90% überlappen. Wenn man sich aber klarmacht, dass die Aufmerksamkeitsstörungen (ganz klar) und auch die Desorganisation (relativ klar) spezifisch für die ADHS sind, ist die Unterscheidung nicht allzu schwer. Die Differenzierung zwischen dem Borderline-Subtyp und adulter ADHS ist derweil vergleichsweise einfach. Natürlich finden sich auch beim Borderline-Subtyp affektive Instabilität, Neigung zu emotionalen Explosionen und Impulsivität, aber auch beim Borderline-Subtyp gehören Aufmerksamkeitsprobleme nicht zu den Diagnosekriterien, was sie von der adulten ADHS eindeutig abgrenzt. Die Unterscheidung wird dadurch noch einfacher, dass beim Borderline-Subtyp diverse weitere Symptome zu den Diagnosekriterien gehören, die bei der adulten ADHS kaum auftreten. Dazu gehören das Empfinden von innerer Leere, die meist stark ausgeprägte Angst vor dem Verlassenwerden und das daraus resultierende ungesunde Verhalten in zwischenmenschlichen Beziehungen, in denen Borderline-Betroffene gerne mal zwischen Idealisierung („Ich liebe dich, bleib bei mir!“) und Entwertung („Ich hasse dich, verschwinde!“) pendeln. Und auch „exotischere“ Symptome wie Dissoziation (Entkopplung vom Hier und Jetzt), paranoide Ideen und Selbstverletzung, die bei der Borderline-Störung sehr typisch sind, wird man bei der adulten ADHS eher selten bzw. sehr viel schwächer antreffen.

So, damit kennen Sie nun alle sieben Wender-Utah-Kriterien für ADHS im Erwachsenenalter und wissen sowohl, wie man die Störung von den Subtypen der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung und bipolaren Störungen unterscheidet, als auch, wie und warum aus der adulten ADHS so oft Folgeprobleme wie depressive Episoden sowie Angst- und Zwangsstörungen resultieren. Im nächsten Teil möchte ich mich noch der Frage widmen, warum die ADHS heutzutage nicht nur einfach, sondern gleich doppelt stigmatisiert ist – und wie TikTok und Instagram dazu beigetragen haben.

ADHS im Erwachsenenalter – Teil 2: Über die Kernsymptome, die Frage nach ihrer Sichtbarkeit & „high performance ADHD“

Aufmerksamkeitsstörungen sind ein zentrales Symptom von ADHS im Erwachsenenalter, jedoch nicht allein ausschlaggebend für die Diagnose. Betroffene können sich grundsätzlich gut konzentrieren, sind jedoch leicht ablenkbar und können Reize schlechter filtern. Hinzu kommen meist dauerhafte innere Unruhe und ein Gefühl, getrieben zu sein. Kompensationsmechanismen führen oft zu Erschöpfung und einem hohen Risiko für Depressionen. Das Verständnis von „high performance ADHD“ ist daher entscheidend für die richtige Diagnostik.

Nachdem ich in Teil 1 dieser Artikelreihe beschrieben habe, wie die adulte Form der ADHS korrekt diagnostiziert werden sollte, möchte ich nun beginnen, Ihnen die spezifischen Diagnosekriterien für ADHS im Erwachsenenalter näher zu bringen – und im Zuge dessen einige wichtige Aspekte und Implikationen zu beleuchten, die diese Problematik mit sich bringt.

Aufmerksamkeitsstörungen

Zwar sind die Aufmerksamkeitsstörungen (erwartbar) ein Leisymptom von ADHS im Erwachsenenalter, jedoch definieren sie nicht allein eine ADHS. Wichtig ist, dass es im Kern nicht so ist, das Betroffene sich per se nicht konzentrieren können. Das können sie grundsätzlich sehr gut, weshalb sie in psychometrischen Tests zur Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistung (z. B. der TAB oder dem d2) auch kaum schlechter abschneiden als Nichtbetroffene. Aber weil (und das ist zentral) als Kern der ADHS heutzutage hauptsächlich ein Inhibitionsdefizit, also eine unzureichende Hemmung bzw. Unterdrückung von sowohl Sinneseindrücken als auch „inneren Ereignissen“ wie Gedanken, Erinnerungen oder Impulsen, angenommen wird, ist die Konzentrationsleistung vergleichsweise „brüchig“. Mit anderen Worten: Betroffene werden aus einem konzentrierten Zustand sehr schnell rausgerissen (z. B. durch ein Geräusch von außen oder einen Impuls von innen), sie sind leicht ablenkbar, verlieren sich dementsprechend schnell in Tagträumen und wirken nach außen geistesabwesend, obwohl sie innerlich hochgradig mit gedanklichen Dingen beschäftigt sind. Tatsächlich erleben Betroffene typischerweise ein förmliches „Chaos im Kopf“ aus kreuz und quer fliegenden Gedanken, Ideen und Impulsen, das man sich symbolhaft ganz gut als Hauptbahnhof oder Hauptverkehrskreuzung vorstellen kann. Daraus ergeben sich nachvollziehbare Folgeprobleme wie z. B. Schwierigkeiten, längere Zeit jemandem zuzuhören (ohne abzuschweifen), längere Texte zu lesen oder einem Vortrag zu folgen. Die sozialen Folgen, z. B. dass Gesprächspartner sich vor den Kopf gestoßen fühlen, wenn die Betroffenen ihnen nicht zuhören, kann man sich vorstellen. Die Abschweif-Problematik gilt wiederum bei ADHS-Betroffenen nicht, wenn sie sich für ein Thema interessieren – fehlt hingegen das Interesse, fällt es ihnen enorm schwer, „bei der Sache“ zu bleiben. Dieser Aspekt wird in der aktuellen Forschung zu ADHS übrigens als Beleg dafür diskutiert, dass neben oder anstatt eines Inhibitionsdefizits auch ein motivationales Defizit (Wir erinnern uns: Dopamin spielt in unserem Belohnungssystem hinsichtlich Motivation eine zentrale Rolle) den Kern der ADHS darstellen könnte.

Das innere „Chaos im Kopf“ führt übrigens in der Praxis nicht selten dazu, dass typische Achtsamkeitsübungen, bei denen man angeleitet wird, den Fokus auf sein inneres Erleben zu lenken, für Betroffene ein Alptraum sind, was leicht verständlich wird, wenn man sich vorstellt, beim In-sich-hinein-Horchen das Zentrum eines Jahrmarkts zu betreten. Was man ebenfalls diesem Symptombereich zuordnen kann, sind die bei ADHS-Betroffenen häufig anzutreffenden Koordinationsschwierigkeiten in Verbindung mit grob- und feinmotorischen Problemen, die dann, alltagsnah beschrieben, zu Tollpatschigkeit und Ungeschicktheit führen – sei es beim fallen Lassen von Dingen, beim Fangen oder Werfen eines Balls, beim Erlernen des Autofahrens in der Fahrschule oder beim Entwickeln einer leserlichen Handschrift.

Wichtig: Dieses Diagnosekriterium muss zwingend erfüllt (und das heißt: ausreichend schwer und zudem konstant seit der Kindheit vorhanden) sein, um die Diagnose einer ADHS im Erwachsenenalter vergeben zu können. Und es ist von allen ADHS-Diagnosekriterien dasjenige, das die ADHS am eindeutigsten von der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung abgrenzt, und zwar sowohl vom Borderline-Typ (kurz „Borderline-Störung“, F60.31) als auch vom impulsiven Typ (F60.30). Beide Störungsbilder weisen ansonsten zumindest vordergründig einige Gemeinsamkeiten mit ADHS im Erwachsenenalter auf, weshalb sie leider viel zu häufig fälschlicherweise diagnostiziert und die ADHS als eigentlich korrekte Diagnose, die meist mehr Symptome erklären kann als jene Störungsbilder, übersehen wird.

Überaktivität/Rastlosigkeit

Auch dieses Diagnosekriterium muss zwingend erfüllt sein, um die Diagnose einer ADHS im Erwachsenenalter vergeben zu können. Es ist quasi die Übersetzung des kindlichen Symptoms der Hyperaktivität, das bei Erwachsenen meistens als ein dauerhafter Zustand der inneren Unruhe bzw. des inneren Getrieben Seins in Erscheinung tritt. Betroffene fühlen sich meist ruhelos (und zwar weitgehend dauerhaft, nicht nur in bestimmten stressauslösenden Situationen), können auf „klassischen Wegen“ (am Strand liegen und nichts tun, auf der Couch sitzen und ein Buch lesen, eine Traumreise machen…) kaum entspannen und sind „immer in Bewegung“, d. h. immer mit irgendeiner Aufgabe beschäftigt, deren Ausführung für Außenstehende nicht selten chaotisch und erratisch wirkt. Tatsächlich ist Aktivität, so kribbelig und chaotisch sie für Außenstehende aussehen mag, jedoch das, wobei ADHS-Betroffene am ehesten entspannen können. Außenstehende können die Rastlosigkeit zudem manchmal an Verhaltensweisen erkennen: So wippen Betroffene gerne mal unablässig mit dem Fuß, trommeln mit den Fingern, rutschen auf dem Stuhl hin und her oder fummeln an einem Gegenstand herum, den sie in der Hand haben. Das tun sie übrigens, weil dadurch wie bei einem Ventil ein wenig von der inneren Unruhe abgelassen werden kann – was nicht bedeutet, dass diese Verhaltensweisen den Menschen in ihrem Umfeld nicht auch gehörig auf die Nerven gehen können.

Was bedeutet „high performance ADHD“?

Bei Erwachsenen mit vordergründig „normalem Lebenslauf“, die erfolgreich im Beruf sind und nicht den traurigen Weg in Arbeits- und Ausbildungslosigkeit, Drogensucht und Delinquenz gehen (hier lesen Sie mehr darüber), spricht die Wissenschaft von „high performance ADHD“ (im Englischen wird das „S“ von „Störung“ durch „D“ wie „Disorder“ ersetzt). Nicht wenige psychiatrische und teils auch psychotherapeutische Kolleg:innen machen den Fehler, die ADHS bei diesen Betroffenen zu verkennen oder zu behaupten, dass jemand, der (vordergründig betrachtet) im Leben „klarkommt“, keinen Leidensdruck und somit keine behandlungsbedürftige ADHS haben kann – was fatal ist. Ich nehme mich da in Bezug auf die Vergangenheit explizit nicht aus, da auch ich lange der Fehlannahme aufsaß, dass, wenn jemand geordnet und sortiert vor mir sitzt und dem Gespräch folgen kann, er unmöglich ADHS haben kann. Das ist jedoch mitnichten so.

Der Unterschied zwischen diesen „high performance“-Betroffenen und denen mit jener traurigen Abstiegskarriere ist, dass erstere meist dank günstiger Umstände (z. B. ein förderliches Elternhaus, das ihnen wichtige Fertigkeiten vermittelt hat, und/oder durch eine hohe Intelligenz) Wege erlernt haben, die Symptome zu kompensieren – das Inhibitionsdefizit aufgrund des (vereinfacht gesagt) Dopaminmangels im Gehirn besteht aber trotzdem und macht die Kompensation ja erst erforderlich. So haben sich erwachsene Betroffene im Hinblick auf das Symptom der Rastlosigkeit oft so gut im Griff, dass es einem Beobachter nicht auffällt – weil sie gelernt haben, sich „zusammenzureißen“, sodass die innere Unruhe nach außen hin nicht sichtbar wird. Aber (und das ist äußerst wichtig!): Kompensiert bedeutet nicht „weg“ (!), sondern im Wesentlichen „unterdrückt“. Es ist in etwa vergleichbar damit, Erkältungssymptome durch Grippostad & Co. zu unterdrücken: Man funktioniert im Alltag, und das ist erstmal gut. Aber nicht selten bekommt man die Quittung in Form stärkerer Symptome am nächsten Tag. Bezogen auf die ADHS bedeutet das: Die Quittung kommt in Form von Erschöpfung und dauerhafter Müdigkeit, weil die Kompensation so unglaublich viel Energie „frisst“. Das ist der wesentliche Grund, warum viele erwachsene ADHS-Betroffene aus der high-performance-Richtung mit Dauererschöpfung und ständiger Müdigkeit zu kämpfen haben: Es sind Verschleißerscheinungen der Kompensationsmechanismen, die sie „normal“ wirken lassen. Und es ist der nachvollziehbare Grund, warum Betroffene so ein hohes Risiko haben, zusätzlich in eine Depression zu rutschen. Das Problem ist nur: Wird nur diese erkannt und behandelt, geht die Therapie am eigentlichen Grundproblem vorbei. Und wie bei anderen psychischen Störungen gilt auch hier: Wird nichts am Grundproblem verändert, kommt auch die vordergründige Problematik (in diesem Fall die Depression) immer wieder. Also wäre es, logisch geschlussfolgert, natürlich schön, wenn in diesen Fällen die Grunderkrankung adäquat behandelt würde – was im Falle der adulten ADHS in der Regel eine Medikation, typischerweise mit Stimulanzien wie Methylphenidat, einschließt.

Warum auch diese Betroffenen ernst genommen und behandelt werden sollten

Leider erlebe ich immer wieder, dass erwachsene ADHS-Betroffene, mit denen ich eine sehr gründliche Diagnostik durchgeführt habe und die daraufhin eine Psychiaterin aufsuchen, um zumindest eine Medikation (in der Regel mit Methylphenidat) auszuprobieren, die vielleicht „gut gemeinte“, aber erstens von Unkenntnis zeugende und zweitens hochgradig invalidierende und niederschmetternde Erfahrung machen, dass die Psychiaterin Ihnen Dinge sagt wie: „Naja, aber Sie sind doch wunderbar in Ihrem bisherigen Leben klargekommen, dann brauchen Sie so ein Medikament nicht“. Das mag ja, wenn man von der besten aller möglichen Absichten ausgeht, noch als Irrläufer einer ressourcenorientierten Intervention durchgehen („Schauen Sie auf das, was Sie alles schon geschafft haben, und feiern Sie Ihre Stärken!“) und hat natürlich auch verständliche Beweggründe (Psychiater:innen stehen durchaus unter Druck, nicht zu viele betäubungsmittelpflichtige Medikamente wie Methylphenidat zu verschreiben), ist jedoch meistens für die Betroffenen eher ein Schlag ins Gesicht, denn die Botschaft dieser Aussage ist auch: „Ich nehme Ihr Leiden nicht ernst“. Ich denke, dass den meisten psychiatrischen Kolleg:innen tatsächlich, vielleicht mangels Fachkenntnis und Erfahrung mit dieser Patientengruppe, vielleicht auch mangels sozialer Kompetenz und Fähigkeit der Patientin auf Augenhöhe zu begegnen, nicht bewusst ist, wie sehr sie ihr Gegenüber durch diese Aussage vor den Kopf stoßen. Sollte also ein psychiatrischer Kollege diesen Text lesen, würde ich mich freuen, wenn ich mit diesem Hinweis zu einer gewissen Sensibilisierung dafür beitragen könnte, dass:

1) vordergründige Selbstkontrollmechanismen kein Beleg für fehlenden Leidensdruck sind, sondern der Leidensdruck eine Folge der energiezehrenden Kompensationsmechanismen ist,

2) eine Medikation, in der Regel mit Stimulanzien, den Leidensdruck dieser Menschen drastisch senken kann, weil sie weniger Energie für die Kompensation ihrer Symptome aufwenden müssen – und

3) die Betroffenen (und nicht die Behandelnden!) Experten für ihre Symptome UND für Ihr Leben sind – während die Behandelnden lediglich Experten für die Behandlung sind.

Das bedeutet ganz konkret: Anstatt dem Patienten zu sagen, dass er klarkommt, sollte man ihn vielleicht besser fragen, wie gut und wodurch er es schafft, klarzukommen – und ob er evtl. den Eindruck hat, dass „klarzukommen“ mit jedem Lebensjahr etwas anstrengender und erschöpfender wird.

Und bitte bedenken Sie Folgendes: Sie können sich als nicht betroffener Behandler nicht vorstellen, wie ein ADHS-Betroffener unbehandelt die Welt erlebt und sollten sich daher bitte mit Urteilen darüber, ob dies zumutbar ist oder nicht, bescheiden zurückhalten. Gleichzeitig empfehle ich, sich außerdem klarzumachen: ADHS-Betroffene hingegen wissen meistens ab dem Moment, in dem sie medikamentös behandelt werden, wie die Welt sich für Nichtbetroffene anfühlt. Und in den meisten Fällen wünschen Sie sich lediglich exakt das – und somit ein angenehmeres, einfacheres Leben, das zu weniger Verschleiß führt.

In Teil 3 der Artikelreihe widme ich mich den fünf weiteren Wender-Utah-Kriterien, von denen zum Stellen der Diagnose zusätzlich mindestens zwei Stück ausreichend stark erfüllt sein müssen, sowie der Erklärung für den Zusammenhang zwischen ADHS und Angst- sowie Zwangsstörungen.

ADHS im Erwachsenenalter – Teil 1: Wie eine korrekte Diagnostik abläuft

Gute Nachrichten: Ein knappes Jahr nach der Veröffentlichung meines Buchs „Blackbox Psychotherapie“ habe ich die Freude am Schreiben wiedergefunden! Ich habe direkt eine ganze Reihe von Themen in der Pipeline, aber los geht es nun zunächst mit einer Artikelreihe zum Thema „ADHS im Erwachsenenalter“, die weit über das hinaus geht, was ich in meiner nun schon einige Jahre alten Artikelserie beschrieben hatte. Das Thema liegt mir aus verschiedenen Gründen sehr am Herzen, die ich voraussichtlich im Laufe der kommenden Artikel näher beschreiben werde. Los geht’s!

Zwar gab es schon in den 1970er Jahren Hinweise darauf, dass die bis dato dem Kindesalter zugerechnete Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei einem erheblichen Teil der Betroffenen bis ins Erwachsenenalter fortbesteht, jedoch rückte die adulte (= erwachsene) ADHS erst in den 1990er Jahren (und dazu leider sehr langsam) in den Fokus der Forschung. Inzwischen ist gut belegt, dass die ADHS bei 30-50 % der betroffenen Kinder bis ins Erwachsenenalter anhält und ca. 2,5-5% der Erwachsenen hiervon betroffen sind. Tatsächlich dauerte es daher bis 2011, dass der für die Behandlung von Kindern zugelassene Wirkstoff Methylphenidat auch für Erwachsene zugelassen wurde, für die das Überschreiten des 18. Lebensjahrs leider vor dem Jahr 2011 bedeutete, dass sie hinsichtlich medikamentöser Behandlung in die Röhre guckten. Ich hatte durch den Forschungsschwerpunkt zu adulter ADHS an der Universität Münster das Glück, früh mit dem Thema in Berührung zu kommen, durfte in einem entsprechenden Forschungsprojekt meine Bachelorarbeit schreiben und habe mich seither auch in meiner praktischen Arbeit als Psychotherapeut viel mit dem Thema befasst. Meine praktische Erfahrung hat mir leider gezeigt, dass sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch unter ärztlichen (inkl. psychiatrischen) und psychotherapeutischen Kollegen teilweise erschreckend wenig Fachkenntnis zu dem Thema vorhanden ist, was wiederum zu sehr unangenehmen Erfahrungen führt, die Patienten machen, wenn sie sich dazu durchringen, entsprechende Fachleute aufzusuchen. Mein Anliegen ist es daher, einen gut verständlichen Überblick dazu zu liefern, woran man die adulte Form der ADHS erkennt, wie man sie von vordergründig ähnlichen Störungen unterscheidet – und wie man sie korrekt diagnostiziert.

Wie man ADHS im Erwachsenenalter nicht diagnostizieren sollte

Auch wenn es (leider) so ist, dass in Sachen Diagnostik manche Psychiater:innen ihr jeweils eigenes „Süppchen kochen“ und sich auf den Abgleich zwischen dem vor ihnen sitzenden Patienten und einem subjektiven Stereotyp eines „ADHSlers“ verlassen, so sieht eine leitliniengerechte ADHS-Diagnostik doch deutlich anders aus. Wie immer in der Diagnostik psychischer Erkrankungen gilt auch hier: Eine Behandlerin muss den Patienten sehr viele Dinge fragen, um die Diagnosekriterien zu überprüfen. So genannte „Blickdiagnosen“ binnen 5 Minuten, wie sie vor allem in der älteren psychiatrischen Kollegenschaft leider noch zu oft anzutreffen sind, sind mit allergrößter Vorsicht zu genießen und sollten Sie sehr skeptisch machen, falls Sie als Betroffene:r diese Erfahrung machen sollten. Im Grunde gilt: Je weniger Fragen Ihr Gegenüber Ihnen stellt, bevor es Ihnen sagt, dass die Diagnose gestellt bzw. ausgeschlossen werden kann (und, je überzeugter und selbstgefälliger im Sinne von „Ich erkenne das mit wenigen Fragen“ es sich gebart), desto skeptischer sollten Sie sein. Ebenso kann man eine ADHS alleinig auf Basis von Fragebögen, die die Patientin selbst ausfüllt, weder stellen oder ausschließen. Selbstberichtsfragebögen können ein Teil und eine Eingangstür in die Diagnostik sein, aber absolut niemals (!) darf alleinig hierauf eine Diagnose gestellt oder ausgeschlossen werden. Da merkt man leider dann doch immer mal wieder, dass auf ärztlich-psychiatrischer Seite mitunter ein unzureichendes Wissen über die Konstruktion, Interpretation und (begrenzte) Aussagekraft psychometrischer Fragebögen besteht.

Wie man ADHS im Erwachsenenalter richtig diagnostiziert

Eine gute Diagnostik in Sachen ADHS kombiniert grundsätzlich eine Fülle von diagnostischen Informationen. Was es auf jeden Fall braucht, ist eine von einer in der ADHS-Diagnostik erfahrenen Psychotherapeutin oder Psychiaterin vorgenommene Einschätzung der Diagnosekriterien auf Basis von 1) den Antworten der Patientin selbst (idealweise im Rahmen eines standardisierten diagnostischen Interviews wie dem Wender-Reimherr-Interview, das Teil der Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene, kurz HASE, ist), 2) ihrem klinischen Eindruck von sichtbaren Verhaltensweisen (z. B. Abschweifen im Gespräch, unablässiges Wippen mit dem Fuß…) oder bereits aus anderen Erzählungen bekannten Problemen sowie 3) (idealerweise) einer Fremdeinschätzung der Symptome durch eine andere, der Patientin nahestehende Person, weil es nicht selten vorkommt, dass andere Personen bestimmte Symptome sehr viel deutlicher wahrnehmen als die Betroffenen selbst. Was es bei der adulten ADHS zusätzlich immer (!) braucht, sind ausreichende Informationen darüber, ob die ADHS schon in der Kindheit bestand. Denn es ist, zumindest in meiner Praxis, eher der Regelfall, dass die Störung nicht bereits in der Kindheit offiziell diagnostiziert wurde, sodass man mitunter kreative Wege gehen muss. Auch hier ergibt sich das diagnostische Urteil aus mehreren Informationsquellen: Dem genauen retrospektiven Bericht des Patienten selbst, der Fremdeinschätzung durch Elternteile oder Geschwister und, wenn vorhanden, schriftlicher Quellen wie Schulzeugnissen, sofern diese Verhaltensbeschreibungen enthalten. Und nur, wenn man die ADHS sowohl hinsichtlich der Kindheit als auch des Erwachsenenalters bestätigen kann, ist die Diagnose ADHS (ICD-10 F90.0) zu stellen.

Gehören Konzentrationstests zur Diagnostik?

Was es wiederum nicht braucht (wichtig zu wissen), sind psychometrische Tests, die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistung erfassen. Das hat zwei gute Gründe: Erstens hätten diese bei einer Person, die die ADHS-Diagnose „gerne haben möchte“, einen diagnostischen Wert, der gen Null geht, weil man solche Tests natürlich „nach unten hin“ verfälschen kann, indem man sich schlechter anstellt, als man ist (was umgekehrt nämlich nicht geht). Zweitens schneiden ADHS-Betroffene bei solchen Leistungstests nachweislich kaum schlechter ab als Nichtbetroffene, was daran liegt, dass, nach aktueller wissenschaftlicher Auffassung, die ADHS im Kern nicht ein Defizit an Aufmerksamkeit per se, sondern eine Störung der exekutiven Funktionen des Gehirns darstellt, konkret ein Defizit im Bereich Inhibition (was „Hemmung“ auf neuronaler Ebene bedeutet). Konkret bedeutet das: ADHS-Betroffene können sich eigentlich genau so gut wie Nichtbetroffene konzentrieren, aber weil sie von außen kommende Reize (wie ein Geräusch) – oder von innen kommende Impulse und Gedanken – nicht so gut wie Nichtbetroffene unterdrücken, d. h. „rausfiltern“ können, werden sie davon so wahnsinnig schnell abgelenkt und zudem gestresst. Sprich: In einer reizarmen Umgebung können sie sich weitgehend genau so gut konzentrieren wie Menschen ohne ADHS, aber wenn es um sie herum – oder „in ihnen drin“ – laut wird, ist der Ofen aus.

Anders als bei der ADHS-Diagnostik von Kindern verzichtet man bei Erwachsenen übrigens auf die zusätzlichen Tests hinsichtlich allgemeiner Intelligenz und Teilleistungsstörungen wie Lese-Rechtschreib-Schwäche und Dyskalkulie. Bei Kindern ist dies wichtiger Bestandteil der Diagnostik, weil man sinnvollerweise ausschließen möchte, dass vorhandene Schwierigkeiten auf eines dieser spezifischen Probleme zurückzuführen sind.

In den nächsten Teilen dieser Themenreihe möchte ich Ihnen die Diagnosekriterien für die adulte Form der ADHS etwas näher bringen und dabei jeweils auf interessante damit verknüpfte Aspekte eingehen – z. B. darauf, was die Unterschiede zwischen der ADHS und der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung sind, woher die Zusammenhänge zwischen ADHS, Angststörungen und Depressionen kommen und was es mit der besonderen Untergruppe derjenigen ADHS-Betroffenen auf sich hat, die von außen betrachtet wunderbar klarkommen und tolle Leistungen erbringen (daher der Begriff „high performance ADHD“, jedoch „hinter den Kulissen“ leiden.

Da die momentan gültigen Diagnosesysteme (ICD-10 und DSM-5) keine für das Erwachsenenalter spezifischen Diagnosekriterien anführen, beziehe ich mich in den folgenden Artikeln auf die sieben spezifischen Diagnosekriterien für die erwachsene ADHS, nach ihren Autoren „Wender-Utah-Kriterien“ genannt, die für die Diagnostik der adulten ADHS den Goldstandard repräsentieren. Hier geht es weiter zu Teil 2.