Temperament – PRAXIS DR. CHRISTIAN RUPP

ADHS im Erwachsenenalter – Teil 3: Von Atombomben, Kernschmelzen und Achterbahnen – sowie dem Zusammenhang mit Angst- und Zwangsstörungen.

Dieser Teil der Artikelreihe behandelt die drei Wender-Utah-Kriterien für adulte ADHS, bei denen emotionale Besonderheiten im Fokus stehen. Betroffene zeigen ein von übermäßig heftigen Gefühlsreaktionen geprägtes Temperament, eine von Hilflosigkeit dominierte Stressreaktion und eine stark schwankende Stimmungslage. Diese Symptome führen nicht nur zu Konflikten und Missverständnissen mit anderen Menschen, sondern bedeuten auch eine erhöhte Anfälligkeit für Angst- und Zwangsstörungen, weil intensive Emotionen als unaushaltbar erlebt werden.

Nachdem ich in Teil 2 die notwendigen Symptome einer adulten ADHS-Diagnose beschrieben habe, soll es nun um drei der fünf weiteren Wender-Utah-Kriterien gehen. Gerade weil die ADHS oft so sehr mit dem Thema Aufmerksamkeit verknüpft wird, fällt im öffentlichen Diskurs oft hinten über, dass ein wesentlicher Teil der Symptomatik sich im emotionalen Bereich abspielt – was eine große Überlappung mit der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung sowohl vom Borderline-Typ (kurz „Borderline-Störung“, F60.31) als auch vom impulsiven Typ (F60.30) bedeutet. Das heißt auch: Die in diesem Teil beschriebenen Symptome eignen sich nicht dazu, die adulte ADHS von diesen anderen Störungsbildern sicher abzugrenzen. Gemeinsamer Nenner der im Folgenden beschriebenen Symptombereiche ist, grob gesprochen, dass Betroffene im emotionalen Bereich nicht qualitativ anders reagieren (nehmen sie eine Beleidigung wahr, empfinden sie Kränkung; sind sie in einer subjektiv gefährlichen Situation, erleben sie Angst; klappt etwas nicht, verspüren sie Frustration, etc.), sondern quantitativ, also hinsichtlich der Intensität des Gefühls, um ein Vielfaches heftiger reagieren. D. h., wo ein Mensch ohne ADHS eine Gefühlswelle erlebt, erleben Menschen mit ADHS schnell mal einen Gefühlstsunami, und das führt zu vielen Folgeproblemen, vor allem Konflikten mit Mitmenschen – und nicht selten auch zu deren Ablehnung ggü. den ADHS-Betroffenen. Die Wender-Utah-Kriterien unterscheiden dahingehend drei Symptombereiche, die jedoch aus meiner Perspektive sehr stark zusammenhängen und überlappen.

(Hitziges) Temperament

Die sinngemäße Übersetzung dieses Diagnosekriteriums ist, dass Betroffene vor allem im Bereich Ärger/Wut deutlich heftigere Reaktionen als Nichtbetroffene aufweisen. Mit anderen Worten: Sie haben eine „kurze Zündschnur“, fahren schnell hoch, gehen binnen Sekunden an die Decke, rasten aus der Perspektive Außenstehender plötzlich aus, explodieren gerne mal. Typisch ist, dass Betroffene sich durch (für Außenstehende „klein“ wirkende) Dinge extrem angegriffen, verletzt, gekränkt oder abgelehnt fühlen – was die Primärgefühle unterhalb der sich daraufsetzenden Wut sind, die dem Gegenüber dann gerne mal ungefiltert entgegen geschleudert werden. Es ist ein bisschen so, als wenn der ADHS-Betroffene, wenn sein Gegenüber ihn mit einem Papierkügelchen abwirft, dies als Kriegserklärung interpretiert und vorsichtshalber (man muss ja seine Grenzen schützen) einen Gegenangriff mit einer Atombombe startet. Das ist anstrengend für Betroffene und ihre Angehörigen gleichermaßen. Nicht selten hören erstere verständlicherweise von letzteren, sie sollen doch bitte mal „nicht so schnell hochfahren“ und sich nicht so aufregen. So verständlich diese Reaktion von Angehörigen ist – ich kenne niemanden, egal ob mit oder ohne ADHS, dem das jemals beim „Runterfahren“ geholfen hat. Dieses Symptom ist vor dem Hintergrund des der ADHS zugrundeliegenden Inhibitionsdefizits ziemlich direkt erklärbar: Es fehlt im Gehirn, vereinfacht gesagt, an Botenstoffen, die diese emotionale Reaktion „bremsen“, die außerdem ihrerseits um ein paar Größenordnungen heftiger ausfällt als bei Nichtbetroffenen. Die Perspektive des Inhibitionsdefizits macht zudem nachvollziehbar, warum Betroffene umso reizbarer und dünnhäutiger sind, je mehr Reizen sie ausgesetzt sind: Gehen die Ressourcen dafür drauf, mit der Reizüberflutung in einer Menschenmenge oder im Straßenverkehr klarzukommen, ist nicht mehr viel übrig, um sich dann auch noch bei einem gefühlten Angriff im Griff zu haben (selbst, wenn es kein tatsächlicher Angriff war).

Emotionale Hyperreagibilität (Stressintoleranz)

Dieses Symptom ist quasi ein „Ableger“ des schnell hochfahrenden Temperaments. Im Kern beschreibt es eine bei Betroffenen veränderte Stressreaktion. Wissenschaftliche Befunde zeigen, dass bei ADHS-Betroffenen die biologische Stressreaktion, die u. a. über das Hormon Cortisol vermittelt wird, sowohl verzögert einsetzt als auch länger braucht, um abzuklingen. Das ist, neben den energieraubenden Kompensationsmechanismen, ein weiterer Grund, warum ADHS-Betroffene (vor allem die „high performer“) sich oft dauerhaft gestresst (und nicht selten als Folge davon permanent erschöpft und müde) fühlen. Aber dieses Diagnosekriterium meint nicht nur das, sondern auch eine besondere emotionale Art, auf Anforderungen zu reagieren, die einem im Alltag begegnen. Oft ist es so, dass Betroffene bis zu einem gewissen Level an gleichzeitigen Anforderungen noch recht gut „funktionieren“ – kommt dann aber nur eine, vielleicht kleine, Sache obendrauf oder funktioniert eine von 10 Sachen, die man gerade gleichzeitig versucht zu bewältigen, nicht, kann das quasi den „Kippschalter umlegen“. Das bedeutet, dass Betroffene scheinbar von jetzt auf gleich (oft hat es sich eigentlich schon länger aufgebaut und angekündigt) in einen Modus von extremer Frustration und Hilflosigkeit verfallen, in dem sie handlungsunfähig sind und „gar nichts mehr geht“. Nicht selten geht diese spezielle Stressreaktion auch mit Angst und einem Gefühl einher, in die Ecke gedrängt zu sein. Betroffene vergleichen dieses „Knock-out“-Erleben, das gewisse Überlappungen mit einer so genannten Freezing-Reaktion hat, nicht selten mit einem „meltdown“ – bzw., auf Deutsch, einer Kernschmelze – weil sich die Welt in diesem Moment einfach nur noch wie eine einzige Katastrophe anfühlt. Als sehr eindrucksvolles Beispiel sei das eines Betroffenen genannt, der sich ohne viel Vorkenntnis vornahm, selbst eine Silikonfuge zu ziehen und der sich besser mit dem Ergebnis des ersten Versuchs (der zu 90 % perfekt war) zufrieden erklärt hätte, sich aber dann Schritt für Schritt in eine hilflose „Kernschmelze“ manövrierte, weil er sich damit natürlich nicht zufriedengab und jeder weitere Versuch schlechter endete als der jeweils vorherige, was zu einem Tsunami an Frustration führte.

Affektive Labilität

Dieses Diagnosekriterium beschreibt im Wesentlichen die Neigung zu schnell und stark schwankenden Stimmungen („wie auf einer Achterbahn“) bis hin zum Auftreten von kurzen, aber heftigen Stimmungstiefs, die symptomatisch depressiven Episoden entsprechen, aber nicht das für depressive Episoden geltende Zeitkriterium von mindestens zwei Wochen Dauer erfüllen. Stattdessen dauern diese Stimmungstiefs im Rahmen der ADHS eher Stunden bis maximal wenige Tage – und treten typischerweise nicht „aus heiterem Himmel“, sondern in der Regel in Reaktion auf einen emotionalen Auslöser (z. B. eine wahrgenommene Ablehnung, Kränkung oder Enttäuschung) auf. Konträr dazu gibt es bei der adulten ADHS ebenso kurzweilige „Stimmungshochs“, in denen die Betroffenen äußerst gut drauf sind, viel reden und förmlich aufgedreht sind. Wie sich ein informierter Leser zusammenreimen kann, führt dieses Symptom nicht selten dazu, dass ADHS-Betroffene mit einer Bipolaren Störung fehldiagnostiziert werden – was, wenn man die sehr unterschiedlichen und nicht gerade harmlosen medikamentösen Konsequenzen bedenkt, die dies bedeutet, alles andere als trivial ist. Zwar sind jene ADHS-typischen „Hochs und Tiefs“ meistens sowohl kürzer als auch weniger „krass“ im Vergleich zu manischen bzw. hypomanen Phasen im Rahmen einer Bipolaren Störung – jedoch kann die sichere Unterscheidung der beiden Diagnosen nur in der Gesamtschau aller Symptome vorgenommen werden.

Ebenfalls in diesen Symptombereich gehört übrigens, dass ADHS-Betroffene ebenso schnell von etwas hellauf begeistert sein können, wie sie das Interesse an etwas auch wieder verlieren. Mit anderen Worten: Ihnen wird schnell langweilig. Als Hintergrund dessen wird erneut ein motivationales Problem (Aufrechterhaltung von Motivation über längere Zeit bzw. „Durchhaltevermögen“) diskutiert. Wenn dieses Symptom nicht kompensiert wird, führt das leider oft in den unschönen Zustand, dass Betroffene viele angefangene und nie zu Ende gebrachte Projekte „rumliegen“ haben, was sich in Extremfällen auch auf den Ausbildungsweg auswirken und dazu führen kann, dass Betroffene mit Mitte 30 ohne abgeschlossene Berufsausbildung dastehen.

Erlebnisvermeidung: Der Zusammenhang mit Angst- und Zwangsstörungen

Der in diesem Teil beschriebene Symptomkomplex ist nach meiner Analyse und beruflichen Erfahrung dafür verantwortlich, dass ADHS-Betroffene ein deutlich erhöhtes Risiko aufweisen, im Verlauf des Lebens Angst- oder Zwangsstörungen zu entwickeln. In meiner Erfahrung mit am typischsten ist es, dass Betroffene überzufällig häufig auf überfordernde Lebenssituationen mit Panikattacken reagieren. Das ist wenig verwunderlich, wenn man sich die oben beschriebenen Eigenarten der Stressreaktion bewusst macht: Vereinfacht gesagt, passiert es bei ADHS-Betroffenen, die aufgrund der unzureichenden Inhibition mit deutlich stärkeren Emotionen und Körperempfindungen auf An- und Überforderungen reagieren, vergleichsweise schnell, dass der Teil des autonomen Nervensystems, der für Erregung (und somit für die Verhaltensprogramme „Flucht oder Angriff“) zuständig ist, „abdreht“. Das Ergebnis ist dann eine Panikattacke, d. h. eine mehrminütige Episode akuter, von starken körperlichen Symptomen begleiteter Angst.

Und selbst wenn es nicht zu solchen voll ausgeprägten Panikattacken kommt, so erklärt sich der Zusammenhang zwischen ADHS und Angst- sowie Zwangsstörungen dennoch nach meiner Erfahrung dadurch, dass alle Emotionen, um die es geht (sei es, oberflächlich betrachtet, Angst, oder, hinter die Kulissen blickend, Scham, Schuldgefühl, Ekel oder Trauer) von den Betroffenen deutlich intensiver – und somit in der Regel unangenehmer – wahrgenommen werden. Im Endeffekt ist das für Betroffene nicht selten gleichbedeutend mit „unaushaltbar“. Und es ist angesichts dessen wohl der natürlichste menschliche Impuls, alles dafür zu tun, diese starken Gefühle gar nicht erst erleben zu müssen – sprich, sie zu vermeiden. Da es in diesem Kontext also um das Vermeiden von unangenehmem emotionalem Erleben geht, spricht man im psychotherapeutischen Fachjargon von Erlebnisvermeidung. Und leider haben wir genau an dieser Stelle den Salat, denn wenn die Vermeidung anfängt, das Leben zu bestimmen und Menschen sich immer mehr einschränken, um allen Gefühlsauslösern aus dem Weg zu gehen, ist eine Angststörung geboren. Wie eine simple Angststörung „funktioniert“, können Sie hier nachlesen. Bei komplexeren Störungen wie der Generalisierten Angststörung (GAS) oder der Zwangsstörung sieht dies auf den ersten Blick anders aus, aber davon sollte man sich nicht ablenken lassen, denn: Letztlich erfüllen sowohl exzessive Sorgen (Kernmerkmal der GAS) als auch Zwangshandlungen (z. B. wiederholtes Kontrollieren) ebenso die Funktion, unangenehmes emotionales Erleben zu vermeiden.

Der für die Behandlung von solchen Störungen bei ADHS-Betroffenen, zumindest im Rahmen der Verhaltenstherapie, sehr wichtige Punkt ist der Folgende: Natürlich sollte man das Ziel verfolgen, den Betroffenen durch Exposition die Erfahrung zu ermöglichen, dass sie diese Emotionen doch aushalten können. Aber man sollte, zumindest als selbst nicht von ADHS betroffener Behandler, nie vergessen, dass der Hintergrund des Vermeidens keine fehlende Motivation ist, es anders zu machen – sondern meist eine reale Überforderung mit jenem Gefühlstsunami, der herbeirollt, wenn man sich dem Vermiedenen stellt. Eine Medikation mit Stimulanzien wie Methylphenidat führt bei ADHS-Betroffenen oft dazu, dass sie die im Raum stehenden Emotionen ähnlich gut wie Nichtbetroffene aushalten können, sodass meiner Erfahrung nach ein klassisches Expositionsvorgehen möglich wird. Ohne entsprechende medikamentöse Unterstützung würde ich als Verhaltenstherapeut derweil empfehlen, auf aktive Gefühlsbewältigung anstatt auf Exposition nach dem Prinzip „Das Gefühl lässt von selbst nach, wenn wir nichts dagegen tun“ zu setzen, denn das „Nachlassen von selbst“ kann bei ADHS-Betroffenen so lange dauern, dass Betroffene es nicht mehr als Erfolg erleben.

Im vierten Teil wird es schließlich um die noch fehlenden beiden Wender-Utah-Kriterien gehen: Impulsivität und Desorganisation. Zudem werde ich dort der Frage auf den Grund gehen, wie man ADHS im Erwachsenenalter sicher von den beiden Unterformen der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung unterscheiden kann.

Psychopath, Soziopath & Co: Unterschiede, Ursachen & Therapie

„Der ist doch ein Psychopath!“ – Wer hat das nicht schon einmal gehört und dabei nicht das Bild eines gefährlichen, „irren“ und skrupellosen Mannes im Kopf gehabt? Dabei sind die Begriffe „Psychopath“ und „Soziopath“ keineswegs Diagnosen, die sich in den etablierten Diagnosesystemen für psychische Störungen, dem DSM-IV (Diagnostisches und Statistisches Manual, vierte Auflage) und der ICD-10 (International Classification of Diseases, 10. Auflage) finden. Daran lässt sich bereits erkennen, dass über sie wenig Einigkeit herrscht.

Einordnung & Merkmale: Was ist was?

Trotzdem kann man die Begriffe einordnen. Psychopathie ist der Begriff, der früher in der Psychiatrie für das verwendet wurde, was man heutzutage als Persönlichkeitsstörung bezeichnet, d.h. als tiefgreifende psychische Störung, die das gesamte Verhalten der Person in sämtlichen Lebensbereichen beeinflusst, in der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter beginnt und sich in erster Linie in interaktionellen, d.h. zwischenmenschlichen Problemen niederschlägt. Von den Persönlichkeitsstörungen gibt es – je nachdem, welches Beziehungsmotiv und welche entsprechenden fehlangepassten Verhaltensweisen dominieren – einen ganzen „Zoo“. Da wären z.B. die narzisstische, die histrionische, die zwanghafte, die selbstunsicher-vermeidende, die schizoide und die schizotype Persönlichkeitsstörung (nicht zu verwechseln mit der Schizophrenie, einer psychotischen Störung!) sowie die relativ bekannte Borderline-Persönlichkeitsstörung, die auch unter dem Namen „emotional instabile Persönlichkeitsstörung“ bekannt ist. Und dann gibt es eben die antisoziale oder manchmal auch als dissoziale bezeichnete Persönlichkeitsstörung, deren Kernmerkmal in einem „tiefgreifenden Muster von Missachtung und Verletzung der Rechte anderer“ (DSM-IV) besteht. Gekennzeichnet ist diese Störung z.B. dadurch, dass der betroffene Mensch sich nicht in soziale Gemeinschaften integrieren kann und andererseits auch geringes Interesse an sozialen Beziehungen hat, nicht die Perspektive anderer Menschen übernehmen kann (es bestehen Beeinträchtigungen bezüglich der sozio-emotionalen Kompetenz und der Theory of Mind), kein Gespür für angemessenes Vehalten in sozialen Situationen aufweist, oder aber bewusst anderen Menschen Schaden zufügt (z.B. durch Diebstahl oder Gewalt). Gesellschaftliche Normen werden meist ignoriert oder bewusst verletzt, es kommt zu verantwortungslosem Verhalten sich selbst und anderen gegenüber, und es besteht generell ein geringes Schuldbewusstsein. Lügen und Betrügen sind ebenso typische Verhaltensweisen wie aggressive Gewaltexzesse und impulsives, wenig vorausschauendes Verhalten. So, und eben diese Art von Persönlichkeitsstörung wird bisweilen auch als „Soziopathie“ bezeichnet. Bestimmte psychiatrische Schulen der Vergangenheit prägten diesen Begriff, Eingang in DSM-IV und ICD-10 fand aber die antisoziale/dissoziale Persönlichkeitsstörung, die im Prinzip genau dasselbe beschreibt.

Antisoziale Denk- und Verhaltensmuster manifestieren sich meistens schon relativ früh in der Kindheit: So entwickelt besonders ein Großteil derjenigen Kinder, die schon vor dem 10. Lebensjahr eine Störung mit oppositionellem Trotzverhalten oder eine Störung des Sozialverhaltens aufweisen, im weiteren Entwicklungsverlauf eine antisoziale Persönlichkeitsstörung. Ähnlich häufig kommt es im Erwachsenenalter zu Abhängigkeitserkrankungen und aggressivem sowie delinquentem Verhalten, was gleichsam häufige Begleiterscheinungen der antisozialen Persönlichkeitsstörung sind, die übrigens deutlich häufiger bei Männern auftritt als bei Frauen.

Exkurs: „Weibliche“ und „männliche“ Gewalt

Einige Wissenschaftler zweifeln allerdings daran, dass aggressiv-antisoziales Verhalten bei Frauen tatsächlich seltener auftritt als bei Männern. Dies begründen sie damit, dass antisoziales Verhalten meist nur in Form der für Männer typischen körperlichen Gewaltakte („draufhauen“) und Verhaltensweisen wie Diebstahl oder Lügen erfasst wird. Diese sind jedoch nur die eine Seite der Medaille. Die andere Seite sind die eher indirekten, aber keineswegs weniger folgeschweren Formen von Gewalt. Oft fallen in diesem Zusammenhang die Begriffe „soziale Gewalt“ oder „relationale Gewalt“. Gemeint ist hiermit, dass dem Opfer nicht durch direkte körperliche Gewalt Schaden zugefügt wird, sondern über die soziale Gruppe. Hierzu gehören der soziale Ausschluss des Opfers, üble Nachrede („Lästern“), verbale Beschimpfungen und öffentliche Demütigungen. Diese Form von Gewalt, ist, wie einige Studien belegen, unter Mädchen und Frauen sehr viel weiter verbreitet als unter Jungen und Männern. Daher bleibt die Frage offen, ob der scheinbare Häufigkeitsunterschied zwischen Männern und Frauen nicht eventuell einfach nur darauf zurückzuführen ist, dass in den Studien, die diesen Unterschied berichten, antisoziales Verhalten auf die „männliche Definition“ reduziert wurde.

Um die oben beschriebenen Begrifflichkeitsprobleme noch zu verkomplizieren, findet sich z.B. leider in der ICD-10 zur Erläuterung der antisozialen Persönlichkeitsstörung der Begriff „psychopathisch“, sodass man leider zugeben muss, dass selbst die Fachliteratur die Begriffe „Soziopath“ und „Psychopath“ heutzutage nicht konsistent und manchmal durchaus gleichbedeutend verwendet. Übrigens: Man ersetzte im Fachsprachgebrauch deshalb „Psychopathie“ durch „Persönlichkeitsstörung“, weil „Psychopath“ inzwischen zu einem gern genutzten Schimpfwort verkommen ist und bevorzugt degradierend und stigmatisierend (für jemanden, der einem unberechenbar und „irre“ vorkommt) verwendet wird – d.h. jenseits seiner eigentlichen Bedeutung.

Thema Ursache: Wie kann es dazu kommen?

Eine ebenso verständliche wie schwierig zu beantwortende Frage ist, wie Menschen sich zu derart unangenehmen Zeitgenossen entwickeln können. Basierend auf Forschungsbefunden lassen sich im Wesentlichen drei verschiedene Gruppen von Erklärungsmodellen unterscheiden, die meiner Einschätzung nach alle einen eigenständigen und plausiblen Beitrag zur Erklärung einer antisozialen Entwicklung leisten, also keineswegs so zu verstehen sind, dass sie einander ausschließen.

Neurowissenschaftliche und lerntheoretische Befunde: Grundlegende Defizite

Die neurowissenschaftliche Perspektive stellt, neben einigen Theorien, die einen Mangel an Serotonin (einem Neurotransmitter, der als wichtig für soziales Verhalten angesehen wird) vermuten, eine Fehlfunktion des Frontallappens (vorderster und evolutiv jüngster Teil des Gehirns) ins Zentrum. Er wird vor allem mit den so genannten exekutiven Funktionen in Verbindung gebracht, worunter u.a. die Ausrichtung der Aufmerksamkeit, das Filtern von Informationen in wichtige und unwichtige sowie (ganz zentral) die Kontrolle über die Initiierung und Hemmung von Verhalten fallen. Laut Blair (2011) besteht bei Personen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung ein Defizit der Art, dass Handlungen nicht adäquat an Signale aus der Umwelt angepasst werden können und die für gesunde Menschen völlig natürliche Orientierung des Verhaltens an seinen Konsequenzen erschwert wird. Hinzu komme außerdem eine Veränderung des neuronalen Furchtsystems in der Form, dass Betroffene grundsätzlich deutlich weniger Furcht empfinden und somit negative Konsequenzen ihres Verhaltens nicht als ausreichend schwerwiegend wahrgenommen werden, um zukünftiges Verhalten zu beeinflussen. Zusätzlich bestehe ein Defizit der sozio-emotionalen Kompetenz, ausgehend von Befunden, die zeigen, dass Menschen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung eine verringerte Reaktion auf emotionale Äußerungen anderer zeigen und eine deutliche Beeinträchtigung aufweisen bzgl. der Fähigkeit, bei anderen Menschen Emotionen zu identifizieren.

Zusammengenommen könnte dies z.B. erklären, warum Menschen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung wenig vorausschauendes Verhalten zeigen, d.h. nur wenige Aspekte bei dessen Planung berücksichtigen. Zudem wird hierdurch klar, warum diese, völlig ungeachtet der Konsequenzen ihres Verhaltens (ich meine hier explizit auch schwerwiegende Konsequenzen wie Gefängnisstrafen), immer „weitermachen“. Die sozio-emotionalen Beeinträchtigungen können ferner als Erklärung für die „Kaltblütigkeit“ und Skrupellosigkeit des Verhaltens herangezogen werden: Wo „gesunde“ Menschen aus Mitleid mit bzw. Empathie gegenüber dem Opfer aufhören (z.B. weil das Opfer weint und um Gnade bittet), schlagen Menschen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung eher noch weiter zu.

Die Frage bei diesen neurowissenschaftlichen Theorien ist immer die, ob die von ihnen postulierten Defizite als angeboren oder als durch Lernerfahrungen erworben angesehen werden. Von Haus aus haftet diesen Theorien meist eher die „angeboren“-Perspektive an, doch dieser Schluss ist keineswegs gerechtfertigt, da inzwischen vieles darauf hinweist, dass Lernerfahrungen hinsichtlich ihres Einflusses auf die Entwicklung psychischer Störungen lange Zeit eher unterschätzt wurden und weil mittlerweile klar geworden ist, dass Lernerfahrungen neuronale Prozesse ebenso beeinflussen können wie unsere Gene – und dass es in den allermeisten Fällen in der Tat eine komplexe Interaktion von Genen und Lernerfahrungen bzw. Umwelt ist (die so genannte Gen-Umwelt-Interaktion), die als Ursache einer Störung angesehen werden kann.

Persönlichkeitsmodelle: Kaltherzig oder dauerhaft unterstimuliert?

Bei den Persönlichkeitsmodellen gibt es zwei, die jeweils unterschiedliche – als weitgehend angeboren betrachtete – Persönlichkeitsmerkmale (traits) postulieren, die als Grundlage der antisozialen Persönlichkeitsstörung angesehen werden. Quay (1965) geht davon aus, dass Menschen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung ein ungewöhnlich hohes Befürfnis nach Stimulation haben bzw. eine generelle Unterstimulation/ein geringes physiologisches Aktivierungsniveau aufweisen. Dies hat zur Folge, dass die betreffenden Menschen extrem riskantes Verhalten an den Tag legen, da nur dieses sie in einen angenehmen Aktivierungszustand versetzen, d.h. ihnen den „Kick“ geben kann. Aufgrund des drängenden Bedürfnisses nach solcher Stimulation hat sich in diesem Kontext der Begriff sensation seeking eingebürgert. Funktionale, wenn auch nicht minder gefährliche Wege, dieses Bedürfnis zu befriedigen, sind z.B. entsprechende Sportarten wie Bungee Jumping, Fallschirmspringen, Wildwasser-Rafting, etc. Nicht funktionale Wege sind derweil aggressives Verhalten und kriminelle Handlungen, wie sie bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung auftreten.

Frick (1998) beschreibt derweil eine andere Charaktereigenschaft als Basis der antisozialen Persönlichkeitsstörung, und zwar den callous trait (callous = abgestumpft/gleichgültig), der auch als unemotional trait bezeichnet wird. Gemeint ist hiermit etwas, das bereits bei den neurowissenschaftlichen Theorien angeklungen ist, nämlich eine generelle Abwesenheit von Empathie und einem grundlegenden Schuldempfinden.

„Schwieriges“ Temperament

Eine weitere Perspektive betrifft die der frühkindlichen Temperamentseigenschaften, die – im Gegensatz zu den sich erst deutlich später herausbildenden Persönlichkeitseigenschaften – als größtenteils angeboren und durch grundlegende physiologische Prozesse bestimmt angesehen werden. Daher sind diese auch bereits im Säuglingsalter ersichtlich und zeigen sich z.B. dadurch, wie häufig und intensiv das Kind negative (Schreien, Weinen, generelle Unzufriedenheit) oder auch positive Emotionen (Lächeln, Freude am Spiel) äußert, wie regelmäßig sein Schlaf-Wach-Rhythmus ist, wie regelmäßig es Hunger verspürt und ob es fremden Situationen gegenüber eher gehemmt ist oder ihnen offenherzig begegnet. Es gilt inzwischen als relativ gut belegt, dass diese Eigenschaften weitgehend angeboren sind – und dass die weitere Entwicklung der Persönlichkeit des Kindes bzw. einer psychischen Störung in der Folge vor allem davon abhängt, wie angemessen Eltern auf das Temperament des Kindes reagieren können und in der Lage sind, dessen Emotionsausbrüche zu regulieren. Das heißt, auch hier haben wir es mit einer ganz klassischen Gen-Umwelt-Interaktion zu tun: Eltern eines Kindes mit einem „schwierigen Temperament“ (gekennzeichnet u.a. durch viel negative Emotionalität, gehemmtes Annäherungsverhalten in fremdartigen Situationen und unregelmäßige biologische Rhyhtmen) haben es sicherlich in der Erziehung schwerer und müssen sich sicherlich viele tolle „Ratschläge“ von anderen Eltern anhören, aber ihr Kind ist aufgrund seines Temperaments sicherlich nicht automatisch zum Scheitern oder gar zu einer psychischen Störung verurteilt.

Umwelteinflüsse: Gewalt in der Kindheit & Co.

Im Abschnitt über neurowissenschaftliche Theorien hatte ich schon einige lerntheoretische Aspekte genannt, dennoch möchte ich hier noch einen Abschnitt den Umwelterfahrungen, d.h. vor allem den Lernerfahrungen in der Kindheit, widmen. Es ist einerseits eine Binsenweisheit, dass Kinder von Eltern, die Gewalt anwenden, überzufällig häufig (was heißt: keineswegs immer!) auch Gewalt gegenüber ihren eigenen Kindern und anderen Menschen anwenden, andererseits ist dies tatsächlich auch wissenschaftlich belegt worden. Dies erklärt sich dadurch, dass Kinder natürlich am Modell ihrer Eltern lernen, dass man sich mittels Gewalt durchsetzt, Probleme löst und sich somit Respekt durch „Gefürchtetwerden“ verschafft – mit anderen Worten: Sie erlernen gewaltsames Verhalten als Bewältigungsstrategie. Es besteht aber noch ein weiterer Zuammenhang: So wird von vielen Forschern postuliert, dass Kinder, die häufig körperliche Gewalterfahrungen machen, in gewisser Weise „abgehärtet“ werden. Da sie so unempfindlicher für entsprechende Schmerzen werden, sinkt somit die Hemmschwelle, selbst auch Gewalt gegen andere anzuwenden.

Natürlich aber können Gewalt bzw. aggressives Verhalten von Seiten der Umwelt auch direkt verstärkt, d.h. belohnt, werden. Dies ist bei Kindern z.B. dann der Fall, wenn sie durch aggressive Wutausbrüche bei ihren Eltern immer wieder ihr Ziel erreichen („ihren Willen bekommen“) – ebenso wie wenn Eltern solchen Wutausbrüchen tatenlos zusehen, da das Kind auf diese Weise lernt, dass solches Verhalten akzeptiert wird. Ähnlich verhält es sich mit Lernprozessen im weiteren Leben, wenn das Kind oder der Jugendliche z.B. innerhalb von Gleichaltrigengruppen die Erfahrung macht, dass es oder er sich durch antisoziales Verhalten Vorteile (z.B. Respekt der anderen, erpresstes Geld, keinerlei Bedrohung, etc.) verschaffen kann. Das Endergebnis ist immer dasselbe: Das antisoziale Verhalten wird bestärkt und aufrecht erhalten.

Therapie: Resignation oder Hoffnung?

Man muss es offen zugeben: Im Allgemeinen besteht größtenteils Pessimismus bezüglich der Behandlung dieser Form von Persönlichkeitsstörung. Auch wenn es in den letzten 10-20 Jahren enorme Fortschritte hinsichtlich der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen gegeben hat (nicht zuletzt durch die Schematherapie nach Young und, vor allem im deutschsprachigen Raum, durch die Klärungsorientierte Therapie nach Sachse), ist die Bilanz bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung eher mager.

Dies ist jedoch wenig überraschend, wenn man einmal die Umstände berücksichtigt, unter denen hier in der Regel Therapie stattfindet. Da die Betroffenen in aller Regel keine eigene Motivation besitzen, sich in Behandlung zu begeben (weil das Problem, wenn es überhaupt ein Problembewusstsein gibt, grundsätzlich bei anderen Menschen verortet wird), findet die Therapie erst dann statt, wenn es im Grunde schon „zu spät“ ist, d.h. wenn die Betreffenden sich im Strafvollzug befinden und die Therapie im Rahmen dessen unter Zwang stattfindet. Dies sind, psychotherapeutisch und motivationspsychologisch betrachtet, die denkbar ungünstigsten Voraussetzungen für nachhaltige therapeutische Veränderung. Hinzu kommt, dass zum aktuellen Zeitpunkt keine evidenzbasierten Behandlungsmethoden vorliegen und es auch keine „Standardtherapie“ gibt.

Lichtblick

2002 veröffentlichte Salekin allerdings eine Metaanalyse, die unerwarteten Optimismus weckte. Sie fasste die Ergebnisse von über 30 Studien mit insgesamt über 800 Patienten zusammen, die mit unterschiedlichsten Therapiemethoden (von Psychoanalyse bis zu kognitiver Verhaltenstherapie war alles dabei) behandelt worden waren. Tatsächlich ergaben sich hier Erfolgsraten (d.h. Anteil der Patienten, die durch die Behandlung eine deutliche Veränderung erlebten) zwischen 17 und 88%, was deutlich mehr ist, als man erwartet hätte.

Festzuhalten bleibt dennoch, dass es sich bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung um eine sehr schwerwiegende, schwer behandelbare und – im Gegensatz zu anderen psychischen Störungen – vor allem für das Umfeld der Person (bzw. für die gesamte Gesellschaft) nicht ungefährliche und sehr beeinträchtigende Störung handelt.