Schlagwort: Verhaltenstherapie

ADHS im Erwachsenenalter – Teil 6: Über Sinn und Unsinn von Behandlungsansätzen, den Begriff der Neurodiversität & Stärken von Menschen mit ADHS.

In diesem letzten Teil der Artikelreihe erfahren Sie, welche Behandlungsansätze für Erwachsene mit ADHS tatsächlich sinnvoll sind, welche Vor- und Nachteile das Konzept der Neurodiversität mit sich bringt und welche spezifischen Stärken Menschen mit ADHS auszeichnen.

In diesem letzten Teil der Artikelreihe möchte ich gerne der in Teil 5 aufgeworfenen Frage auf den Grund gehen, wie Betroffene denn nun, ohne die Diagnose der ADHS als selbstaufwertendes Etikett oder als Universalentschuldigung für unangemessenes Verhalten zu verwenden, Verantwortung für sich und ihre Probleme übernehmen können. Nun, die Antwort ist per se nicht schwer und lautet: „Indem sie sich behandeln lassen“ – in der Praxis ist das aber gar nicht so leicht. Zum einen ist es, wie in den Teilen 2, 3 und 5 beschrieben, schwierig, an einen kompetenten und zugewandten Behandler zu geraten, der einem tatsächlich hilft, anstatt einem sinngemäß zu sagen, dass man sich seine Probleme einbildet. Zum anderen sind die Behandlungsempfehlungen, die man für ADHS oft liest, ziemlich inkonkret und im Grunde nicht mehr als professionell klingende Worthülsen.

„Medikamentöse Behandlung und Verhaltenstherapie“

So lautet die gängige Empfehlung, was die Behandlungsstrategie für ADHS im Erwachsenenalter angeht. Der Informationsgehalt dieser Empfehlung läuft asymptotisch gegen Null, weshalb ich sie für Sie gerne mit Leben füllen möchte. Zunächst einmal muss man so ehrlich sein, klarzustellen, dass diese Empfehlung größtenteils zu übersetzen ist mit „Ursache bekämpfen und Symptome kompensieren“ – was bedeutet, zwei grundsätzlich verschiedene Ansätze in einen Topf zu schmeißen.

Was den einen oder anderen vielleicht verwundern wird, ist, dass ich, obwohl ich Psychologischer Psychotherapeut bin, im Falle der ADHS die medikamentöse Behandlung, am besten mittels Stimulanzien, für die primäre, ursächliche, mit Abstand wirksamste und zudem sowohl einfachste als auch kostengünstigste Methode zur Behandlung der ADHS erachte. Warum das so ist? Das ist relativ einfach: Stimulanzien gleichen, während sie wirken, meist sehr effektiv den (vereinfacht gesagt) bei ADHS vorliegenden Mangel an Dopamin in kritischen Gehirnregionen aus, der dem Inhibitionsdefizit und somit den meisten ADHS-Symptomen zugrunde liegt – was bedeutet, dass ein Großteil der (sowohl die Betroffenen selbst als auch deren Angehörige) störenden Phänomene wie gereiztes Explodieren, Abgelenktheit und emotionale Achterbahnfahrten durch Stimulanzien deutlich verringert oder sogar ganz beseitigt wird. Diesen Effekt erzielt bei einer ADHS keine Psychotherapie der Welt. Und das bedeutet, dass durch eine medikamentöse Behandlung in der Regel ein Zustand geschaffen wird, in dem gar keine Probleme mehr auftreten, die dann noch verhaltenstherapeutisch verändert werden müssen. Schon alleine deswegen ist die pauschale Empfehlung „Medikation plus Verhaltenstherapie“ de facto unsinnig.

Ein in diesem Kontext oft gehörtes, meist von Laienseite geäußertes Argument gegen die Medikation, das im Endeffekt keine Substanz hat, lautet: „Ja, aber es kann ja keine Lösung sein, dauerhaft Tabletten zu nehmen, die nur ein paar Stunden wirken“. Es ist richtig, dass Stimulanzien bei ADHS nach der Einnahme maximal 12 Stunden wirken und es somit immer Phasen am Tag und in der Nacht gibt, in der keine medikamentöse Wirkung besteht. Anders als z. B. Antidepressiva versprechen diese Stimulanzien auch gar nicht, über die Dauer der Einnahme hinaus zu wirken und dauerhaft das Gehirn „umzubauen“. Das ist aber nicht weiter schlimm. Erstens kann mit den verfügbaren Medikamenten somit die Zeit des Tages abgedeckt werden, in denen Betroffene kognitiv und emotional „funktionieren“ müssen, z. B. im Beruf – was oft ausreichend ist. Denken Sie zweitens bitte an das zurück, was ich in Teil 2 hinsichtlich „high performance ADHD“ beschrieben habe: Das, was bei hochleistenden ADHS-Betroffenen zum „Verschleiß“ führt und Leiden verursacht, ist in erster Linie die kräftezehrende Kompensation der Symptome, die diese Betroffenen hervorragend beherrschen, die aber wegen der daraus resultierenden Erschöpfung auf lange Sicht die Brücke in die Depression darstellt. Genau deswegen (man erinnere meinen Appell an die Fachkollegen: Bitte behandelt die Grunderkrankung!) profitieren auch hochleistende Betroffene meist enorm von einer Medikation, weil ihr Gehirn zumindest für die Hälfte des Tages biologische Unterstützung erhält, indem es auf das Funktionsniveau eines „Nicht-ADHS-Gehirns“ gehoben wird. Das ist deshalb ein Gamechanger, weil das bedeutet, dass die Betroffenen für die Hälfte des Tages keine Energie dafür aufbringen müssen, ihre Kompensations- bzw. Unterdrückungsmechanismen anzuwenden – sodass die vorhandene Energie für genau die Phasen ausreicht, in denen das Medikament nicht mehr wirkt, und der Verschleißeffekt durch zunehmende Erschöpfung minimiert wird. Diese Logik zu verstehen, ist gerade für diejenigen Behandler wichtig, die davon ausgehen, dass Betroffene, die objektiv betrachtet „klarkommen“, keine medikamentöse Unterstützung benötigen – was weit gefehlt ist. Wenn man sich dann noch klarmacht, dass es kaum Medikamente gibt, die weniger Nebenwirkungen verursachen oder Folgeschäden produzieren können als Stimulanzien, wird die Argumentationsbasis gegen eine medikamentöse Behandlung sogar noch dünner.

Wozu dann noch Verhaltenstherapie?

…ist deswegen eine sehr berechtigte Frage, übrigens gerade in der Arbeit mit hochleistenden ADHS-Betroffenen. Denn genau bei denen wäre es nicht nur überflüssig, sondern sogar schädlich und kontraindiziert, ihnen „noch mehr“ Kompensations- bzw. Unterdrückungsstrategien beizubringen, weil das den Druck zu noch besserem „Funktionieren“, den diese Betroffenen schon zu genüge verspüren, nur noch verstärken würde. Also bitte keine Organisations- oder Gefühlsregulationstrainings mit Menschen, die das schon gut beherrschen! Grundsätzlich muss man sich klarmachen, dass Verhaltenstherapie, anders als die Medikation mit Stimulanzien, eben nicht an der Ursache ansetzt, sondern, zumindest was die ADHS-Symptome per se angeht, nur Symptombewältigungsstrategien vermittelt, die unter einer Behandlung mit Stimulanzien meist unnötig werden.

Es gibt jedoch ein paar Aspekte, wie tatsächlich auch eine Verhaltenstherapie Menschen mit ADHS helfen kann. Natürlich kann man Betroffenen, die nicht gerade zur High-Performance-Gruppe gehören, Organisationstechniken und Methoden zur Alltagsstrukturierung „beibringen“ – denn wenn Betroffene das in ihrer Lebensgeschichte nie gelernt haben, werden sie es nicht plötzlich beherrschen, sobald sie Methylphenidat einnehmen. Wenn ich hierbei allerdings ehrlich bin, muss ich auf Basis meiner nicht unerheblichen praktischen Erfahrung einräumen, dass diese Versuche, zumindest ohne parallele medikamentöse Behandlung, nicht selten ins Leere laufen. Meiner Erfahrung nach passiert das meist aus zwei Gründen: Erstens weil Betroffene oft eine ziemliche Aversion gegenüber jeglichen „Ordnungsmaßnahmen“ verspüren (meist haben Dutzende Leute im Verlauf ihres Lebens versucht, ihnen das beizubringen, sodass das Thema negativ verknüpft ist) und zweitens weil das eigentliche Problem der Betroffenen nicht primär das Etablieren eines Ordnungssystems, sondern dessen tägliche Anwendung ist. Sprich: Im Grunde bräuchte es hier bei manchen Betroffenen, damit es etwas bewirkt, eine intensive Unterstützung vor Ort, wie beispielsweise ein Soziotherapeut es leiten könnte – aber nicht ein ambulanter Psychotherapeut.

Neben dem Thema „Organisation“ kann man mit verhaltenstherapeutischen Methoden natürlich an Strategien zur Gefühlsregulation arbeiten, um die Selbstkontrolle v. a. bzgl. Wutanfällen zu verbessern. Das tut man z. B. mit Hilfe so genannter Skills, d. h. praktischer Fertigkeiten zum Abschwächen starker Gefühle. Skills wurden ursprünglich für Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt, funktionieren aber natürlich unabhängig von der Diagnose, also auch bei ADHS-bedingten „Atombomben“-Ereignissen. Für ADHS-Betroffene sind Skills in der Regel ab dem Moment überflüssig, ab dem sie medikamentös eingestellt sind. Dennoch haben sie natürlich ihre Berechtigung für jene Situationen oder Phasen, in denen Betroffene längere Zeit ohne medikamentöse Unterstützung sind – um auch dann einem „Explodieren“ entgegenzuwirken und das Selbstwirksamkeitserleben bzgl. der Kontrolle von schädlichen Impulsen zu steigern.

Ferner eröffnet sich in der Arbeit mit ADHS-Betroffenen, die medikamentös eingestellt sind und folglich ihre Emotionen nicht mehr ausschließlich als überfordernden Wut-Tsunami erleben, natürlich ein riesiges Fenster der Möglichkeiten, die eigenen Gefühle „unterhalb der Wut“ zu erleben und zu verstehen – z. B. Traurigkeit, Minderwertigkeit, Scham, Schuld oder Kränkung. Und sobald diese „auf dem Tisch liegen“, kann man damit wie in jeder guten Psychotherapie „intelligent“ arbeiten, d. h. erstens biographisch vorgehen und die Herkunft der Gefühle verstehen. So findet sich bei ADHS-Betroffenen nicht selten ein Unzulänglichkeitsschema der Art „Ich bin falsch/nicht genug“, weil Eltern, Lehrkräfte & Co. ihnen dies aufgrund ihrer ADHS-bedingten Auffälligkeiten immer wieder vermittelt haben. Zweitens kann man diese Schemata samt der damit assoziierten Gefühle dann auch verändern, indem man z. B. traumatherapeutisch arbeitet oder/und neue Verhaltensweisen (z. B. zur Kommunikation von Gefühlen und Bedürfnissen oder zum gewaltfreien Lösen von Konflikten mit Bezugspersonen) trainiert. Und letztlich können natürlich auch viele der Folgestörungen der ADHS – wie Angst- und Zwangsstörungen sowie depressive Episoden – durchaus verhaltenstherapeutisch behandelt werden, wenn (!) man dabei die Besonderheiten berücksichtigt, die die ADHS mit sich bringt (siehe Teil 3).

Hat ADHS auch irgendetwas Gutes?

Wer Teil 5 der Artikelreihe gelesen hat, weiß, dass ich dem Trend in den sozialen Medien, ADHS als eine Aufwertung der Person zu „vermarkten“, sehr kritisch gegenüberstehe – und zwar deshalb, weil das letztlich den Betroffenen, die unter ihrer ADHS leiden und professionelle Hilfe suchen, schadet. Aus demselben Grund blicke ich auch tendenziell verhalten auf den Trend, ADHS unter dem Begriff der Neurodiversität (meist zusammen mit Autimusspektrumsstörungen, siehe Teil 5) zu entpathologisieren, auch wenn der Grundgedanke hierbei (Betroffenen die Möglichkeit zu geben, sich als eine Variation des Normalen anstatt als krankhafte Abweichung vom Normalen zu identifizieren) natürlich viele Vorzüge hat. Gleichzeitig ist es so: Wenn man (natürlich mit der guten Absicht, ein Stigma abzuschaffen) beginnt, eine psychische Störung als „Variation des Normalen ohne Krankheitswert“ zu verstehen, kann das leider zur Folge haben, dass auch infrage gestellt wird, ob diese „Variation des Normalen“ eigentlich behandlungsbedürftig ist. Warum sollte man den Betroffenen noch ein betäubungsmittelpflichtiges Medikament wie Methylphenidat verschreiben dürfen, wenn ADHS nicht mehr als krankheitswertig und behandlungsbedürftig eingestuft ist? Die Leidtragenden wären dann wieder einmal die ADHS-Betroffenen, die unter ihrer Symptomatik wirklich leiden. Daher mein dringender Appell: Vorsicht mit den gut gemeinten Entpathologisierungskampagnen – sie könnten Betroffenen am Ende mehr schaden als nützen.

Gleichwohl möchte ich diese Artikelreihe natürlich nicht abschließen, ohne auch die Aspekte gewürdigt zu haben, die ADHS an positiven Nebeneffekten bzw. spezifischen Stärken mit sich bringt. So kann man sicherlich anführen, dass Menschen mit ADHS Vorteile im Bereich Kreativität bzw. dem haben, was man „Thinking out of the box“ nennt: Sie denken oft qualitativ anders als Menschen ohne ADHS und erkennen Zusammenhänge und Querverbindungen, die anderen verborgen bleiben – werden von anderen aber auch leider oft nicht verstanden, was frustrierend sein kann. Die emotionalen Besonderheiten der ADHS führen im positiven Sinne dazu, dass die Betroffenen oft sehr empathisch mit ihren Mitmenschen umgehen, sich stark in sie hineinfühlen und schnell die nötige Nähe für tiefergehende Gespräche herstellen können. Das schnelle Denken und die vieles durchziehende Impulsivität führen außerdem typischerweise zu einer sehr direkten Art, die zwar auch andere vor den Kopf stoßen, aber ebenso der Einstieg in eine ehrliche, authentische Kommunikation sein kann. Was im Falle von Wut und Überforderungserleben hinderlich ist, nämlich das schnelle „Hochfahren“, ist ferner in puncto Begeisterungsfähigkeit und Spontanität durchaus von Vorteil. Und während ADHS-Betroffene zwar bei Dingen, die sie nicht interessieren, schnell mit der Aufmerksamkeit abgereist sind, so können sie in Dinge, für die sie sich begeistern, mit extremem Aufmerksamkeitsfokus (sie sind dann von außen quasi nicht mehr ansprechbar) sowie großer Ausdauer und Beharrlichkeit eintauchen.

Von evolutionspsychologischer Seite betrachtet, scheint ADHS mit Blick auf die Menschheitsgeschichte somit nicht primär ein Selektionsnachteil gewesen zu sein. Oder mit anderen Worten: Brächte es nur Nachteile mit sich, hätte die Evolution wohl dafür gesorgt, dass ADHS als genetisch verankertes Merkmal in den zigtausenden Jahren, die hinter uns liegen, aussortiert worden wäre. Tatsächlich gibt es wissenschaftliche Hinweise darauf, dass die genetischen Merkmale, deren Ergebnis wir heute „ADHS“ nennen, zumindest in der frühen Menschheitsgeschichte sogar einen evolutionären Vorteil dargestellt haben. Macht man sich klar, dass dies die Epoche war, in der wir Menschen uns als Jäger und Sammler durchgeschlagen haben, ergibt das auch Sinn, denn zu dieser Zeit waren Eigenschaften wie leichte Ablenkbarkeit, Impulsivität und rastloser Tatendrang eine ideale Anpassung an die Anforderungen des täglichen Lebens. Ähnlich wie jene Gene, die dafür sorgen, dass wir überschüssige Kohlenhydrate in Form von Fettpolstern so wunderbar für „schlechte Zeiten“ einlagern können, sind, aus dieser Perspektive betrachtet, die genetischen Grundlagen der ADHS aber eben leider nicht mehr besonders kompatibel mit der modernen Welt und den Anforderungen, die diese an die heute lebenden Menschen stellt. Das soll bitte nicht als fatalistische Schlussfolgerung der Art „Menschen mit ADHS sollen für die Gesellschaft passend gemacht werden“ missverstanden werden – sondern eher, nachdem ich weiter oben sehr deutlich die Nachteile desselben beschrieben habe, noch einmal die Vorteile des Konzepts „Neurodiversität“ beleuchten. Die Frage, ob eine Behandlung angezeigt ist oder nicht, sollte weiterhin nicht anhand der Tatsache, dass Menschen von der Norm abweichen, entschieden werden, sondern alleine davon abhängen, ob die betroffene Person unter der Symptomatik leidet.

Für alle, die bis hierher gelesen haben

Der einen oder anderen Person mag beim Lesen der Artikel dieser Themenreihe aufgefallen sein, wie lebhaft ich das Erleben von ADHS-Betroffenen beschrieben habe. Daher möchte ich allen, die so fleißig und interessiert waren, bis hierher zu lesen, die nicht gänzlich unwichtige Information nicht vorenthalten, dass das Thema ADHS insofern eine Ausnahme in diesem Blog darstellt, als ich hierüber nicht nur aus wissenschaftlicher Sicht und aus meiner praktischen Erfahrung als Psychotherapeut schreibe, sondern auch aus der Perspektive eines selbst Betroffenen, der dies jedoch erst als Erwachsener herausfand.

© Dr. Christian Rupp 2025

Wie man sinnvoll mit Schuldgefühlen umgeht – Teil 2: Wiedergutmachung oder entgegengesetztes Handeln?

In Teil 1 ging es darum, herauszufinden, wie viel tatsächliche Verantwortung einem vorhandenen Schuldgefühl gegenübersteht. In diesem Teil soll es nun darum gehen, wie Sie – je nachdem, wie viel Verantwortung Sie rational betrachtet haben – sinnvoll handeln können. Was Sie am besten tun, hängt nun massiv davon ab, was die vorausgehende Analyse ergeben hat. Schauen wir uns das also konkret an:

Fall 1: Hohe tatsächliche Verantwortung.

Der Einfachheit halber definieren wir diesen Fall als „mind. 50 % eigene Verantwortung gemäß Verantwortungskuchen“ (siehe Teil 1). Das dürfte z. B. der Fall sein, wenn Sie betrunken Auto gefahren sind und dabei einen anderen Menschen verletzt haben. Tatsächlich kommt man hier je nach Sachlage nah an die 100 % heran – etwas weniger vielleicht, wenn andere Akteure eine relevante Rolle spielten (andere Person, die Sie gegen Ihren Willen drängte zu fahren, Geschädigter, der bei Rot über die Ampel ging, etc.). In solchen Fällen ist die Handlungsempfehlung ganz klar: Erkennen Sie Ihre Schuld an, stehen Sie zu ihr und übernehmen Sie die Verantwortung. Sorgen Sie, soweit Sie selbst können und die geschädigte Person es zulässt, für Wiedergutmachung durch Entschuldigung, offizielle Schadensersatzleistungen oder symbolische Gesten jedweder Art. Zusätzlich ist es sinnvoll, zukunftsorientiert zu handeln und dafür zu sorgen, dass man selbst – und vielleicht auch andere – denselben Fehler nicht noch einmal begehen. Ich kannte z. B. einmal jemanden, dem es in dieser Situation geholfen hat, ehrenamtlich Vorträge in Fahrschulen zu halten und die Fahrschüler vor Alkohol am Steuer zu warnen. Ganz gleich, wie hoch der Verantwortungsanteil ist: Es ist wichtig, diesem ins Auge zu blicken und ihn vor sich selbst zu akzeptieren (womit ich nicht „gutheißen“ meine, sondern das wertungsfreie Annehmen dieser Schuld als Teil der eigenen Person).

Unabhängig davon, ob der eigene Verantwortungsanteil über oder unter 50 % liegt, kann es natürlich auch Fälle geben, in denen diese Akzeptanzhaltung um noch einen Punkt ergänzt wird, nämlich das Bewusstmachen möglicher guter Gründe für das eigene Handeln, das man trotz der erworbenen Schuld nach wie vor vertreten kann. Das ist immer dann der Fall, wenn man aus einer verantwortungsvollen Position heraus eine Entscheidung trifft (z. B. als Arbeitgeber drei Arbeiter zu entlassen), die einigen Menschen schadet (Arbeitslosigkeit), aber eine Mehrheit von Menschen (den Rest der Belegschaft und den Betrieb als Ganzes) schützt.

Fall 2: Niedrige tatsächliche Verantwortung.

Ganz anders sieht es derweil aus, wenn die tatsächliche Verantwortung, wie in unserem Beispiel mit der Krankmeldung aus Teil 1, eher gering ausfällt – oder man gemäß dem tatsächlichen eigenen Anteil alles an Wiedergutmachung & Co. geleistet hat, was ging – und das Schuldgefühl trotzdem anhält. In diesen Fällen ist es wichtig, sich klarzumachen, dass bei solchen irrationalen, also weit über die tatsächliche Verantwortung hinausgehenden Schuldgefühlen ein Teufelskreis (siehe Abbildungen) greift, der darauf basiert, dass unser Gehirn leider grundsätzlich unser Handeln (im Falle von Schuldgefühl: sich entschuldigen, rechtfertigen, klein machen und bestrafen) als Bestätigung seiner Gefühle versteht („Ich bestrafe mich, also bin ich schuld“) und dadurch das Schuldgefühl nicht verschwindet, sondern immer stärker wird. Daher greift hier ein altbewährtes Prinzip, das Sie vielleicht auch aus meinen Artikeln zum Thema Angst kennen: Das entgegengesetzte Handeln. Im Falle von Schuldgefühl bedeutet das: Tun Sie das Gegenteil von dem, was eine Person tut, die schuldig ist. Tun Sie sich mit voller Absicht etwas Gutes, seien Sie wohlwollend zu sich – und nehmen Sie ganz bewusst eine aufrechte, würdevolle Körperhaltung ein. Machen Sie sich groß statt klein! Das mag unangenehm egoistisch klingen – und ist genau deswegen richtig, um den Teufelskreis zu durchbrechen. Und ja, es wird sich erst einmal komisch anfühlen, befreit aber dafür bei wiederholter Umsetzung langfristig von den quälenden Schuldgefühlen.

Der Teufelskreis der Schuld – und wie man ihn durchbrechen kann.

Sonderfall: Schuldgefühl statt Hilflosigkeit

Es gibt bei Schuldgefühlen noch einen Sonderfall, der aus der Reihe tanzt: Nämlich den, dass Schuldgefühle eine Kompensation von realer Hilflosigkeit sind. Das ist z. B. der Fall, wenn Menschen einen geliebten Angehörigen durch einen Autounfall verlieren und diesen Verlust, über den Sie real keinerlei Kontrolle hatten, verarbeiten, indem Sie sich Vorwürfe der Art „Hätte ich ihn doch davon abgehalten, ins Auto zu steigen“ machen. Hier ist es essenziell wichtig zu verstehen, dass diese im Grunde selbst produzierten Schuldgefühle einen Zweck haben: Die selbst zugewiesene Schuld gaukelt einem vor, man habe Kontrolle gehabt, sprich man war nicht hilflos. Oft wählen Menschen (unbewusst) daher den Weg des Schuldgefühls, weil es leichter zu ertragen ist als die Hilflosigkeit. Letztere anzuerkennen und emotional zuzulassen, ist in diesem Fall die Herausforderung und somit auch der Weg zum Loslassen des quälenden Schuldgefühls.

© Dr. Christian Rupp 2024

Wie man sinnvoll mit Schuldgefühlen umgeht – Teil 1: Die Analyse der eigenen Verantwortung.

Schuldgefühle zählen zu den Problemen, die in der Psychotherapie mit am häufigsten Thema sind und enorm zu psychischem Leid beitragen. Schuldgefühle können sehr unterschiedliche Hintergründe haben: So unterscheidet sich das Schuldgefühl, nachdem man im betrunkenen Zustand mit dem Auto einen Menschen angefahren hat, in wichtigen Aspekten von dem Schuldgefühl, das sich einschleicht, nachdem man sich entschieden hat, einem Bedürfnis nachzugehen (sich bei der Arbeit krankmelden, anstatt sich hinzuschleppen, oder den Nachmittag auf dem Sofa verbringen, anstatt die Oma anzurufen), was automatisch bedeutet, dass das Bedürfnis einer oder mehrerer anderer Personen (einen entspannten Arbeitstag haben, von der Enkelin angerufen werden) nicht oder nur teilweise erfüllt wird.

Um zu beantworten, wie man im Falle eines Schuldgefühls handeln sollte, muss man einen Schritt vorweg schalten, und zwar eine gründliche Analyse der rationalen Grundlage des Schuldgefühls. Mit anderen Worten: Sie müssen erst systematisch klären, inwieweit Sie Schuld haben – und woran überhaupt. Und dann gilt es den eigenen Anteil rational zu beziffern. Und weil Schuld als notwendige Voraussetzung hat, dass man für den jeweiligen Umstand Verantwortung trägt, werde ich im Folgenden vorwiegend den Begriff „Verantwortung“ verwenden. Also – legen wir los.

Wie gerade gesagt, müssen wir erst einmal klären, für welchen Umstand Sie (vermeintlich) Verantwortung zu übernehmen haben. In unserem Beispiel mit der Krankmeldung wäre dieser Umstand, dass wegen der eigenen Krankmeldung die anderen Kollegen in Ihrer Abteilung (oder Ähnlichem) heute Ihre Arbeit mitmachen müssen, also mehr Stress haben als sonst. Die nächste Frage lautet: Wie viel Verantwortung haben Sie also an dem zusätzlichen Stress Ihrer Kollegen? Um diese Frage zu beantworten, müssen Sie zunächst einige weitere Fragen stellen. Zunächst einmal fragen Sie sich bitte, ob Sie über eine andere Person, die sich exakt so verhält wie Sie (und aus denselben Gründen) auch so ein hartes Urteil fällen und ihr die Schuld am Stress der Kollegen geben würden. Na, ertappt sich der eine oder andere beim Messen mit zweierlei Maß? Es wäre nicht ungewöhnlich. Außerdem könnten Sie eine vertraute, neutrale dritte Person (Freund, Partnerin…) um eine ehrliche (!) Antwort dazu bitten, wie sehr diese Sie in der Verantwortung sieht. Und drittens können Sie, wenn möglich (es geht nicht immer) die „geschädigten“ Personen selbst fragen, ob sie Ihnen einen Vorwurf machen (auch das ist natürlich nur sinnvoll, wenn diese Personen ehrlich antworten). Aber das ist noch nicht alles.

Die meisten Menschen, ganz gleich ob psychisch erkrankt oder nicht, überschätzen die eigene Verantwortung in solchen Situationen massiv und übersehen, wie viele andere Akteure am jeweiligen Umstand Verantwortung tragen. Um diese Anteile anderer Akteure sichtbar zu machen und zu quantifizieren, gibt es die wunderbare Übung des „Verantwortungskuchens“, bei dem Sie aufgefordert sind, zunächst alle Akteure mit Einfluss auf den jeweiligen Umstand aufzulisten – und ihnen dann im Sinne eines Kreisdiagramms „Kuchenstücke“ von Verantwortung zuzuordnen. Wichtig: Ihren eigenen Anteil schätzen Sie als letztes ein, und natürlich gibt es insgesamt nur 100 % Verantwortung zu verteilen.

„Verantwortungskuchen“ für den hypothetischen Fall, dass durch die eigene Krankschreibung Mehrarbeit für Kollegen entsteht.

Im Schaubild sehen Sie einen hypothetischen Verantwortungskuchen zu unserem Beispiel mit der Krankmeldung, bei dem es darum geht, die Verantwortung für den Stress der Kollegen zu verteilen. Ziemlich schnell wird klar: Ihre Verantwortung ist größer als 0 %, aber weitaus geringer als 100 %, weil man erstens anderen Akteuren Verantwortung zuspricht, die allein aufgrund ihrer Rolle (Arbeitgeber) schon mehr Einfluss und somit Verantwortung tragen (z. B. dadurch, dass Sie für eine ausreichende Personalplanung und Arbeitsverteilung sowie den Schutz der Gesundheit der Mitarbeiter zuständig sind) – und man zweitens auch den vermeintlich Geschädigten eine Verantwortung für ihr eigenes Handeln zuspricht (bzgl. Überforderung hat auch jeder Betroffene selbst eine Verantwortung für sich selbst, sich durch Abgrenzung vor dieser zu schützen). Was mir sehr wichtig ist: Es geht bei der rationalen Analyse von Schuldgefühl somit im Gegensatz zu manch anderer häufig gesehenen therapeutischen Technik nicht darum, dem Gegenüber Schuldgefühle „auszureden“, sondern es geht darum, der Realität ins Auge zu blicken.

Und damit haben wir den wichtigen Schritt 1 auch schon geschafft: Wir kennen nun unseren tatsächlichen, d. h. rational angemessenen Verantwortungsanteil, und sehr wahrscheinlich ist dieser kleiner als unser (irrationales) Schuldgefühl. In Teil 2 wird es daher darum gehen, wie man, aufbauend auf dem Ergebnis der Analyse, ins Handeln kommt. Und so viel sei schon jetzt gesagt: Je nach Ergebnis der Analyse werden sich die Handlungsempfehlungen gravierend unterscheiden.

© Dr. Christian Rupp 2024

Typische Missverständnisse rund um die Psychotherapie – Teil 2: „Einfach mal reden“

Nachdem ich in Teil 1 die diversen Missverständnisse rund um die verschiedenen „Psycho“-Berufe aufgeklärt habe, möchte ich mich in diesem Artikel der Frage widmen, was in einer (guten) Psychotherapie eigentlich passiert oder zumindest passieren sollte. Dass mir dies ein Anliegen ist, liegt daran, dass nicht selten Patienten zu mir in der Erwartung kommen, eine Psychotherapie diene dazu, „einfach mal zu reden“. Nicht selten berichten Patientinnen auch, ihr Hausarzt habe Ihnen zu einer Psychotherapie geraten, um sich „einfach mal alles von der Seele zu reden“, wofür in der Hausarztpraxis mit ihrer engen zeitlichen Taktung wahrscheinlich nicht genug Zeit ist. Nun ist dieser Mythos vom „Reden und Zuhören“ nicht völlig falsch, denn natürlich gehört das empathische, aktive Zuhören und das Bestreben, den Patienten wirklich in seiner Sichtweise und Problematik zu verstehen, zum ureigenen Rüstzeug jedes Psychotherapeuten und jeder Psychotherapeutin. Als alleinigen Wirkfaktor aber kann man dieses „Reden und Zuhören“ nicht auffassen – und ganz ehrlich: Wäre dies so, müsste man als Psychotherapeut wohl kaum eine insgesamt acht bis zehn Jahre dauernde Ausbildung absolvieren (siehe Teil 1). Die einzige Therapieschule, die dies in der Tat postuliert, ist die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie nach Rogers, der jedoch genau wegen ihrer begrenzten Wirksamkeit nicht umsonst die wissenschaftliche Anerkennung entzogen wurde und die deshalb auch nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt wird (Fairerweise muss man allerdings sagen, dass unter Zugrundelegung der wissenschaftlich belegten Wirksamkeit die Tiefenpsychologische und die Analytische Therapie auch nicht bezahlt werden dürften, aber das ist ein anderes Thema – Interessierte finden hier einen interessanten Artikel zur Wirksamkeit verschiedener Therapieverfahren). Tatsächlich wird die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie in Studien, die die Wirksamkeit verschiedener Arten von Psychotherapie untersuchen, genau deswegen oft als Placebo-Bedingung eingesetzt, gegenüber der das jeweils andere Verfahren seine Überlegenheit zeigen muss.

Um es auf den Punkt zu bringen: Gute Psychotherapie ist sehr viel mehr, als die Patientin 50 Minuten reden zu lassen und dann wieder nach Hause zu schicken. Aber was ist Psychotherapie dann? Eine oft zitierte und weitgehend anerkannte Definition von Psychotherapie wurde von Hans Strotzka bereitgestellt, die Interessierte aufgrund ihrer Länge gerne bei Wikipedia nachlesen können. Auf drei Dinge, die auch Hans Strotzka erwähnt, möchte ich hier den Fokus legen.

Erstens ist Psychotherapie als etwas definiert, das nur zur Behandlung psychischer Störungen eingesetzt werden soll – und nicht (was viele Menschen immer noch umhaut) zur Behandlung von Problemen, die gar keinen Krankheitswert haben. Da sich Teil 3 maßgeblich mit diesem Punkt auseinandersetzen wird, gehe ich hier nicht weiter auf ihn ein.

Zweitens sollte Psychotherapie auf Basis der informierten Einwilligung (auf Englisch bekannt als „informed consent“) der Patientin stattfinden. Mit anderen Worten: Bevor die Therapie beginnt, muss der Patient wissen, worauf er sich einlässt. Das bedeutet, er muss von der Psychotherapeutin über ziemlich vieles aufgeklärt werden, wobei seine Diagnose, der Ablauf der Therapie und die voraussichtlich zur Anwendung kommenden Techniken, seine Erfolgsaussichten sowie mögliche Nebenwirkungen (ja, auch Psychotherapie kann unerwünschte Nebenwirkungen, wie z. B. eine Trennung von einem Partner, mit sich bringen) nur einige dieser Aspekte sind. Patienten, die mich aufsuchen, kennen das: In der ersten Sitzung nach der Wartezeit ist eine halbe Stunde nur für diese Aufklärung reserviert, und am Ende frage ich sehr bewusst, ob sich mein Gegenüber immer noch mit mir auf den Weg namens „Therapie“ machen will. Diese Aufklärung ist übrigens nicht optional, sondern eine aus der Berufsordnung für Psychotherapeuten hervorgehende Berufspflicht, die für alle Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten verbindlich ist – ähnlich wie auch die Dokumentationspflicht, die zum Führen einer Akte verpflichtet, oder die sehr wichtige Schweigepflicht.

Drittens, und das ist ganz besonders wichtig, sollte beiden Beteiligten, also Patientin und Psychotherapeut, immer das Ziel der gemeinsamen Arbeit klar sein. Eine Psychotherapie ohne klar kommuniziertes und am besten gemeinsam vereinbartes Ziel wabert quasi im luftleeren Raum herum und wird eher keine langfristigen Veränderungen nach sich ziehen. Je nach Therapierichtung kann dieses Ziel anders lauten, wobei es (außer in Ausnahmefällen, siehe Teil 3) wohl fast immer darum gehen dürfte, dass es der Patientin besser geht.

In der Verhaltenstherapie geht es meist sehr konkret um einerseits Verringerung von Symptomen und andererseits Veränderung von Verhaltens- und Denkweisen, in der Systemischen Therapie darum, die Rolle der Symptomatik im System, also im Umfeld der Patientin zu verstehen, und in der tiefenpsychologischen Therapie darum, intrapsychische Konflikte aus der Biographie des Patienten zu lösen. Als Psychotherapeut, der zwar maßgeblich von der Verhaltenstherapie geprägt wurde, aber auch Elemente der Systemischen und der Tiefenpsychologischen Therapie in seine Arbeit integriert, würde ich persönlich sagen, dass es in einer guten Psychotherapie immer um zwei große Säulen geht: Erstens darum, in vielschichtiger Weise zu verstehen, wodurch eine Problematik bedingt wird (biographische Prägungen, Funktionen der Problematik im Umfeld, eigene Verhaltensmuster), und zweitens darum, aktiv etwas hieran zu verändern, z. B. indem man neue Verhaltens- und Denkweisen erlernt. Beispiele für konkrete Übungen (man nennt sie auch „Interventionen“), die in der Verhaltenstherapie zum Einsatz kommen können, sind u. a. die Anwendung von Strategien zum Infragestellen ungünstiger Gedanken (auch genannt „kognitive Umstrukturierung“), Rollenspielübungen zum Erproben neuer Verhaltensweisen oder Expositionsübungen zum Verlernen von Ängsten. Der langfristige Effekt kommt dann vor allem dadurch zustande, dass diese neuen Verhaltens- und Denkweisen konsequent geübt werden. Denn neue Dinge zu lernen, bedeutet auf Ebene des Gehirns, dass neue Verknüpfungen erzeugt oder, symbolisch gesprochen, neue „Pfade plattgetreten“ werden. Da alte Denk- und Verhaltensmuster aber im Gehirn auch als „Pfad“ erhalten bleiben, müssen die neuen „Pfade“ besonders häufig benutzt und dadurch „ausgetreten“ werden, sonst nimmt man im Alltag doch wieder die alten. Daher gilt auch hier: „Übung macht den Meister“, was auch erklärt, warum eine gute Psychotherapie kaum ohne Hausaufgaben für die Zeit zwischen den Sitzungen auskommen wird.

In Teil 3 werde ich schließlich die Frage kritisch unter die Lupe nehmen, ob Psychotherapie wirklich etwas für jeden ist, und beschreiben, unter welchen Voraussetzungen eine Psychotherapie sinnvoll ist – und unter welchen nicht.

Typische Missverständnisse rund um die Psychotherapie – Teil 1: „Ich hab‘ ne Überweisung zum Psychologen“.

Auch wenn die Aufklärung über sich hartnäckig haltende Missverständnisse, Mythen und Fehlannahmen bezüglich Psychologie und Psychotherapie der ureigene Kern meines Blogs „Psycholography“ ist und ich viele der folgenden Themen schon in diversen anderen Artikeln gestreift habe, so habe ich mich nach drei Jahren als Psychotherapeut in eigener Praxis entschieden, eine ganze dreiteilige Reihe über typische Missverständnisse rund um meinen Beruf zu schreiben. Inspiriert hierzu haben mich natürlich mein Berufsalltag, aber auch der Austausch mit Kolleginnen und wiederum Menschen in meinem Umfeld, die erfrischender Weise gar nichts mit der ganzen „Psycho-Welt“ zu tun haben.

Dieser erste Teil widmet sich all den Missverständnissen rund um die verschiedenen Berufsbezeichnungen, die (das muss man zugeben) in meinem Fachgebiet stets für viel Verwirrung sorgen. Als Aufhänger für diesen Teil habe ich im Titel bereits den mir beinahe täglich begegnenden Satz von Patientinnen gewählt, die sich mit der Aussage in meiner Praxis melden, sie hätten, in der Regel von der Hausärztin oder dem Hausarzt, eine „Überweisung zum Psychologen“ bekommen. Da mir tatsächlich schon von Ärzten ausgefüllte Überweisungen überreicht wurden, auf denen im Feld für die Fachrichtung „Psychologe“ oder sogar „Psychologie“ stand, ist es mir wichtig zu beschreiben, warum das falsch ist. Zum einen benötigen Patienten, um einen Psychotherapeuten aufzusuchen, gar keine Überweisung (das war einmal so, wurde aber vor rund 10 Jahren abgeschafft). Doch der wichtige Punkt ist ein anderer: „Psychologe“ ist kein Heilberuf, d. h. Psychologen verfügen über keine Approbation, sondern vor allem über eine naturwissenschaftliche Qualifikation (in der Regel einen Master of Science oder ein Diplom, so wie auch Physikerinnen oder Biologen) nach abgeschlossenem Universitätsstudium. Die Forschungs- und Anwendungsgebiete der Psychologie sind sehr viel breiter gefächert, als den meisten Menschen bewusst ist, und reichen von der Arbeits- und Organisations- bzw. Wirtschaftspsychologie bis hin zu den Neurowissenschaften und der Intelligenzforschung (einen breiteren Überblick finden Sie hier). Allen Psychologinnen und Psychologen gemeinsam ist jedoch (und das weiß kaum jemand) eine ausgeprägte naturwissenschaftliche Kompetenz, die, weil die wissenschaftlichen Methoden und Prinzipien in den verschiedenen Disziplinen (z. B. Biologie, Chemie, Physik) sehr ähnlich sind, sie in die Lage versetzt, auch fachfremde Forschungsrichtungen wie (aus aktuellem Anlass) die virologische Forschung zum Coronavirus und den Impfungen nachzuvollziehen und besser zu verstehen als die meisten anderen Menschen – von denen leider manche meinen, lautstark die Wissenschaft verunglimpfen zu können, ohne auch nur eine Ahnung davon zu haben, wie Wissenschaft funktioniert. Wenn Sie sich dafür interessieren, wie Wissenschaft funktioniert, finden Sie hier, hier und hier interessante Artikel dazu.

EXKURS: „Bitte um 5 probatorische Sitzungen“

Noch ein kurzer Nachtrag zu falschen Textbausteinen in Überweisungen zum Psychotherapeuten: Oft lese ich unter „Auftrag“ Dinge wie „Bitte um 5 probatorische Sitzungen“. Dies ist gut gemeint, aber seit Frühjahr 2017 nicht mehr korrekt. Durch die damalige Reform der Psychotherapie-Richtlinie ist die „Eintrittskarte“ in jede Psychotherapie ein erster Termin in der so genannten Psychotherapeutischen Sprechstunde, bei der der Behandlungsbedarf und die Indikation für Psychotherapie durch die Psychotherapeutin überprüft werden. Erst wenn dies geschehen ist und der Patient generell für eine Psychotherapie bei der jeweiligen Psychotherapeutin infrage kommt, finden (meist nach einigen Monaten Wartezeit) vor Beantragung der eigentlichen Psychotherapie so genannte probatorische Sitzungen statt, die der genaueren Diagnostik und Aufklärung sowie der Erarbeitung von Problemstellung und Therapiezielen dienen. Anders als vor 2017 beträgt die maximal mögliche Zahl von probatorischen Sitzungen nicht mehr fünf , sondern vier, jedoch müssen es mindestens zwei sein. In der Praxis macht man in der Regel genau diese zwei, weil aufgrund der vorgeschalteten „Psychotherapeutischen Sprechstunden“-Termine mehr nicht nötig ist, um die o. g. Punkte zu erarbeiten. Was also sinnvoller Weise auf einer Überweisung zum Psychotherapeuten stehen könnte, wäre: „Mit Bitte um Abklärung in der Psychotherapeutischen Sprechstunde“ oder „Mit Bitte um einen Termin in der Psychotherapeutischen Sprechstunde“.

Was korrekterweise auf der eingangs erwähnten Überweisung stehen müsste, wäre „Psychotherapeut“ oder „Psychologischer Psychotherapeut“, denn das sind (anders als z. B. „Heilpraktiker für Psychotherapie“) rechtlich geschützte Begriffe, die echte Heilberufe bezeichnen. Psychotherapeut wird man in der Regel, nachdem man ein Psychologiestudium mit dem Master of Science (oder früher dem Diplom) abgeschlossen und anschließend eine drei bis fünf Jahre dauernde und sehr umfangreiche Ausbildung zum (Psychologischen) Psychotherapeuten absolviert und mit einem Staatsexamen abgeschlossen hat – wobei man zwischen verschiedenen Verfahren wählen und sich z. B. wie ich für die Verhaltenstherapie entscheiden kann. Am Ende dieser Ausbildung, die mit der Facharztausbildung in der Medizin vergleichbar ist, erhält man als Psychotherapeut dann auch eine Approbation, also eine Befugnis zur Ausübung der Heilkunde, wie sie ansonsten nur Ärzten, Apothekern und Zahnärzten vorbehalten ist. Diese Approbation unterscheidet Psychotherapeuten nicht nur von Psychologen, sondern auch von Heilpraktikern (mehr hierzu hier) und sog. Heilhilfsberufen wie Ergotherapeutinnen und Soziotherapeuten.

Was den Begriffsdschungel nicht einfacher macht: Psychotherapeuten, deren Approbation auf Menschen unter 21 J. begrenzt ist und die somit auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen spezialisiert sind, heißen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Der Ausbildungsweg ist dem der Psychologischen Psychotherapeuten ähnlich, jedoch können diese Ausbildung auch Menschen beginnen, die zuvor z. B. Sozialpädagogik studiert haben. Der Vollständigkeit halber sei zudem noch erwähnt, dass es auch sog. Ärztliche Psychotherapeuten gibt. Hierbei handelt es sich um Ärzte mit psychotherapeutischer Zusatzausbildung, die in der Regel sehr viel weniger umfangreich ist als die von Psychologischen Psychotherapeuten.

Und was sind nun Psychiater? Das ist vergleichsweise einfach. Psychiater sind Ärzte, die nach Abschluss des Medizinstudiums eine Facharztausbildung in Psychiatrie absolviert haben (oft in Kombination mit Neurologie). Manchmal verfügen Sie auch über eine psychotherapeutische Zusatzausbildung, hauptsächlich behandeln sie psychische Störungen jedoch mittels Medikamenten, v. a. den sog. Psychopharmaka. Ahnung von Psychopharmaka (darunter fallen z. B. Antidepressiva) haben allerdings auch Psychologische Psychotherapeuten, da dies Teil des Staatsexamens ist. Anders als Psychiater dürfen sie sie jedoch nicht selbst verschreiben, sondern nur empfehlen (was ich häufig tue). Verordnet werden muss jedes Medikament durch eine Ärztin oder einen Arzt, was auch Sinn ergibt, da eine Medikamentenverordnung mit einschließt, dass man die medizinischen Vorerkrankungen der Patientin und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten berücksichtigt und beurteilt.

Was mir in meinem Berufsalltag auch häufig begegnet, ist die Annahme, ich sei ein Arzt, weil ich einen Doktortitel habe. Hierzu muss man mehrere Dinge kurz erklären (die ausführliche Erklärung finden Sie hier). Viele Ärzte haben einen medizinischen Doktortitel (Dr. med.), was jedoch nichts über ihre medizinische Kompetenz aussagt. Ein Doktortitel ist immer eine wissenschaftliche Zusatzqualifikation. Wenn man als Psychotherapeut promovieren (also einen Doktortitel erlangen) möchte, tut man dies in der Regel in der Psychologie, in der generell höhere wissenschaftliche Standards als in der Medizin gelten, wodurch eine Promotion drei bis fünf Jahre dauert, d. h. rund dreimal so lang wie in der Medizin. Weil es sich bei einer Promotion in der Psychologie somit im Vergleich zur Medizin um ein ziemliches Mammutprojekt handelt, haben vergleichsweise wenige Psychotherapeuten einen Doktortitel (man denke allein an die Dauer der Zusatzausbildung, s. o.). Wenn sie einen haben, dann lautet er heutzutage meist, wie bei mir auch, „Dr. rer. nat.“ (Doktor der Naturwissenschaften). Früher wurde, da an vielen Universitäten die Psychologie lange der philosophischen Fakultät zugerechnet wurde, derweil oft der „Dr. phil.“ vergeben. Aber auch hier gilt: Mit der psychotherapeutischen Kompetenz hat diese wissenschaftliche Zusatzqualifikation in der Regel wenig zu tun. Sie ist eher ein Grund mehr, ihre Psychotherapeutin einmal danach zu fragen, wie die Wirksamkeit eines Impfstoffs erforscht wird oder was ein Placeboeffekt mit Homöopathie zu tun hat.

Übrigens wird das Ganze noch einmal dadurch verwirrender, dass Psychologische Psychotherapeuten zwar keine Ärzte sind, aber durchaus in das so genannte Arztregister der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung eingetragen sind, über eine so genannte lebenslange Arztnummer verfügen (wenn sie über eine Kassenzulassung verfügen) und im System der Krankenversicherungen sogar als Fachärzte gelten, weil die Ausbildung zum Psychotherapeuten einer Facharztausbildung entspricht (s. o.). Spätestens angesichts dessen kann ich es daher niemandem mehr verübeln, wenn er aufhört durchzusteigen. Einen Vorteil hat diese Regelung aber: Da Termine beim Psychotherapeuten als Facharzttermin gelten (und auch die entsprechende Wartezeit aufweisen), können Arbeitnehmerinnen diese Termine oft während der Arbeitszeit wahrnehmen, da sie hierfür freigestellt werden können.

Im nächsten Teil werde ich der ebenso verbreiteten Fehlannahme widmen, Psychotherapie zu machen bedeute, „einfach mal zu reden“, und werde beschreiben, was in einer Psychotherapie tatsächlich passiert (oder passieren sollte).

© Dr. Christian Rupp 2021

Die Welt der Ängste – Teil 2: Warum es so viel Sinn macht, sich seinen Ängsten zu stellen.

In Teil 1 dieses Artikels habe ich beschrieben, wie eine Angststörung sich aufrechterhält und warum Vermeidung das Problem langfristig nicht löst, sondern schlimmer macht. Es könnte also eine ganz gute Idee sein, den Mechanismus umzukehren und sich seinen Ängsten zu stellen, anstatt vor ihnen zu flüchten. Tatsächlich ist dies das grundlegende Prinzip der so genannten Expositionstherapie, für die auch häufig das Synonym Konfrontationstherapie verwendet wird, weil sie auf der Konfrontation mit der angstbesetzten Situation beruht – also darauf, sich dieser Situation auszusetzen (auf Lateinisch „exponere“). Dass Expositionstherapie in Sachen Wirksamkeit ein wahrer Hit ist, ist durch eine Fülle von Studien ebenso belegt wie durch die kollektive jahrelange Erfahrung derjenigen Psychotherapeut*innen, die mit ihr arbeiten. In der psychologischen Forschung streitet man sich allerdings nun seit Jahrzehnten darüber, warum Expositionstherapie wirkt – 2014 habe ich mit meiner Masterarbeit und der daraus hervorgegangenen wissenschaftlichen Publikation zur Überprüfung der so genannten Emotionalen Verarbeitungstheorie auch an diesem Diskurs teilgenommen. Das Problem dieser Debatte ist aus meiner Sicht, dass irrsinnigerweise andauernd versucht wird, den einen Wirkmechanismus zu finden, der über alle Menschen hinweg die Wirkung von Expositionstherapie erklärt. Das Problem dabei (und leider das Grundproblem der Psychotherapieforschung) lautet: Menschen sind nicht gleich, sondern hochgradig unterschiedlich – hinsichtlich des genauen Problems, z. B. der zentralen Befürchtung, die hinter ihrer Angst steckt, und hinsichtlich ihrer Vorerfahrungen und Voreinstellungen. All das bestimmt, ob und wie eine Therapieform wie Exposition wirkt – und dabei haben wir die Eigenschaften des Therapeuten noch völlig außen vorgelassen.

Leider aber kann die Wissenschaft mit ihren Methoden dieser Komplexität nicht gerecht werden. Dafür kann sie nichts, denn die Eigenschaft, dass Wissenschaft Aussagen über Menschen hinweg macht und dafür notwendigerweise für alle Menschen einen Mittelwert berechnet und nicht in erster Linie die Abweichungen von diesem Mittelwert betrachtet, wohnt ihr quasi inne. Es ist Teil der wissenschaftlichen Objektivität, dass sie sich eben nicht jeden Menschen einzeln anschaut. Genau das ist aber der Kern einer guten Psychotherapie. Und darin liegt meiner Meinung nach das Dilemma: Grundsätzlich sollte Psychotherapie natürlich auf ihre Wirksamkeit hin untersucht werden. Die Ergebnisse solcher Studien sind dann aber wegen der Besonderheiten von Psychotherapie kaum aussagekräftig. Kaum irgendwo sonst klaffen Forschung und Praxis deswegen so auseinander wie im Bereich der Psychotherapie.

Um zum Thema zurückzukehren: Wenn ich meine Erfahrung, mein Fachwissen und meinen eigenen Verstand kombiniere, gelange ich zu der gut begründeten Ansicht, dass Expositionstherapie immer über mehrere Wege wirkt – bei dem einen mag der eine Faktor überwiegen, bei dem anderen ein anderer. Es ist also vom Einzelfall abhängig. Bevor wir uns diese Wirkfaktoren nun anschauen, möchte ich, dass Sie sich eine grundlegende Sache klarmachen: Wenn Menschen, die Situationen und somit das Empfinden von Angst immer nur vermeiden, plötzlich um 180 Grad ihr Verhalten ändern und sich mit der angstbesetzten Situation konfrontieren, ist das für deren Gehirn wie „Durchgerüttelt Werden“. Das, was in der Psychotherapie allgemein gilt – nämlich dass Veränderung im Denken und Fühlen oft durch eine Veränderung eingefahrener Verhaltensmuster angestoßen wird, was wiederum mit Umstrukturierungsprozessen auf Nervenzellebene einhergeht (stellen Sie es sich als eine Art „Neu-verdrahtet-Werden“ vor) – gilt für das Sich-Konfrontieren mit Ängsten in ganz besonderem Maße. Durch die Verhaltensänderung kommt frische Information in Gehirn, und es bilden sich zwangsläufig neue Verbindungen auf Nervenzellebene, wo es vorher nur ausgetretene Pfade in die Trostlosigkeit gab. Auch wenn es viele Verhaltenstherapeuten gibt, die der Auffassung sind, dass man Exposition „genau richtig“ machen und ganz viel beachten müsse, läuft es meiner Erfahrung nach im Endeffekt immer nur auf eines hinaus, und zwar auf das Unterlassen der Vermeidung. Diese Verhaltensänderung wirbelt in unserem Gehirn so viel (konstruktiv) durcheinander, dass ein Umstrukturierungsprozess unausweichlich ist. Diese Umstrukturierungsprozesse nennen wir auch „Lernen“, weil unser Gehirn dabei lernt, neue Dinge miteinander zu verknüpfen, z. B. eine Situation mit „keine Angst haben“. Was das Gehirn jeweils lernt, werde ich bei der nun folgenden Beschreibung der Wirkmechanismen jeweils beschreiben.

Habituation

Habituation ist ein hochtrabender Fachbegriff für ein ziemlich schnödes Phänomen und lässt sich am ehesten mit „Gewöhnung“ übersetzen. Es ist ein fast allen Organismen gemeinsamer Grundprozess, der im Grunde besagt, dass ein Organismus, quasi aus einem reinen Effizienzprinzip her, neue Reize von außen nur kurze Zeit interessant findet – und dann ziemlich schnell langweilig, weil man sich dran gewöhnt hat. Physiologisch drückt sich dieser Prozess dadurch aus, dass der Organismus beim ersten Auftreten des neuen Reizes stark reagiert, z. B. durch einen schnelleren Herzschlag, und diese Reaktion dann, wenn der Reiz konstant bleibt, kontinuierlich abnimmt. Man sagt dann: „Der Organismus habituiert“. Das ist, auch wenn sie kein Herz haben, sogar bei Einzellern beobachtbar.

Auf Angst bezogen bedeutet dies: Wenn es sich um akute Angst, also die, die entsteht, wenn wir uns wirklich mit der angstbesetzten Situation direkt konfrontieren, handelt, dann kommt diese durch eine evolutionär sehr alte Reaktion unseres vegetativen Nervensystems zustande: Dieses sorgt dafür, dass Herzschlag und Blutdruck in die Höhe gehen, wir schwitzen, uns ggf. übel wird, wir uns verspannen, usw. Jetzt muss man nur noch wissen: Dieses evolutionäre Programm war nie dafür ausgelegt, die Angst lange aufrecht zu erhalten, sondern nur, um entweder zu flüchten oder zu kämpfen („fight or flight“). Weil das so ist – und weil diese Angstreaktion so anstrengend für den Körper ist, dass er sie gar nicht lange aufrechterhalten kann, wird die Angst, wie in Abbildung 2 die grüne Linie zeigt, von selber nachlassen, ohne dass man irgendetwas gegen sie tun muss. Und dann hat das Gehirn jede Menge Neues gelernt, also neue Assoziationen auf Nervenzellebene geknüpft – allem voran 1) „Ich kann in der Situation sein, ohne Angst zu haben“ (Entkopplung von Situation und Angstreaktion) und 2) „Die Angst lässt nach, und zwar ganz von selbst“. Diese neu gelernten Assoziationen machen dann fortan den alt eingesessenen Verknüpfungen („Situation = Angst“ und „Angst vergeht nicht, also musst du flüchten“) Konkurrenz. Oder anders gesagt: Die neuen Verknüpfungen hemmen die alten, denn wirklich ausradieren kann man die alten nicht. Man spricht in diesem Kontext daher auch vom „Inhibitionslernen“ („inhibieren“ bedeutet „hemmen“). Wichtig: Damit die neuen Verknüpfungen die alten wirklich dauerhaft hemmen können, muss das Gehirn wiederholt und in möglichst vielen verschiedenen Kontexten die neue Erfahrung machen – der Schlüssel für die dauerhafte Wirksamkeit liegt also wie so oft in der Wiederholung des neuen Verhaltens.  Es gibt jedoch zwei wichtiger „Aber“ bei der Habituation.

Erstes „Aber“

Habituation läuft in der Regel nur dann so ab, wenn die Situation wirklich konstant bleibt (man z. B. in einem engen Raum eingeschlossen ist und sich nichts an der Situation verändert) – andernfalls kann die Angst, weil ja ein „neuer Reiz“ da ist, auch wieder hochschnellen. Schnell veränderliche Situationen, wie z. B. der Spaziergang aus Abbildung 1, führen derweil oft nicht so einfach zur Habituation, zumindest nicht innerhalb einer Übung. Wenn man die Übung jedoch oft wiederholt, ist es gut möglich, dass man eine so genannte „Habituation über die Übungen hinweg“ merkt – wie unten in Abbildung 2 dargestellt: Von Mal zu Mal werden die Angstkurve und die maximale Angst weniger.

Zweites „Aber“

Es wird keine Habituation eintreten, wenn man sich durch Ablenkung der konstanten Konfrontation mit der angstauslösenden Situation entzieht. Dazu zählt auch schon bereits das Sich-gut-Zureden, mit dem man sich so schön über die Zeit rettet. Oder die „Ich denke an was Schönes“-Strategie. Nein, bitte lassen Sie das. Sie tun sich keinen Gefallen, denn Sie verhindern, dass sie eine wirklich heilsame neue Erfahrung machen – sonst lernt ihr Gehirn wieder nur „Ich muss mich ablenken, sonst halte ich die Angst nicht aus“. Dabei sollen Sie doch erfahren, dass die Angst von selbst nachlässt, wenn Sie sie nur zulassen. Zudem zeigt die Abbildung, dass man sich im Fall von Ablenkung nur mit einem Wellenverlauf über die Zeit rettet.

Wie verläuft Angst unter welchen Bedingungen?

Widerlegte Befürchtungen: „Überraschung!“

Ein weiterer ganz wichtiger Weg, auf dem Exposition wirkt, ist die Überraschung – anders gesagt: Die Widerlegung von Erwartungen bzw. Befürchtungen ist eine ganz zentrale neue Lernerfahrung. Die wohl größte Überraschung hängt mit der Habituation zusammen – denn hierdurch werden gleich mehrere Befürchtungen widerlegt: 1) dass die Angst einen z. B. via Herzinfarkt umbringt, 2) dass die Angst einen ohnmächtig macht oder man die Kontrolle verliert und 3) dass sie für immer anhält und ohne unser Zutun immer schlimmer wird. Auch kann überprüft (und in der Regel widerlegt werden), dass weitere befürchtete Katastrophen eintreten. So kann jemand, der sich traut, einen Vortrag vor anderen zu halten, die Erfahrung machen, dass (Surprise!) er das viel besser hinbekommt als erwartet und keiner ihn auslacht, und jemand, der eine Spinne auf die Hand nimmt, kann miterleben, dass diese ihn nicht beißt.

Bewältigungserfahrung: „I can do it“

Hier spielt das Überraschungsmoment auch eine Rolle, und zwar selbst dann, wenn Befürchtungen (teilweise) eintreten. Sagen wir mal, jemand bekommt in der angstbesetzten Situation wirklich starke akute Angst und muss sich deswegen übergeben (Befürchtung eingetroffen). Dann kann er trotzdem stolz auf sich sein, es durchgehalten und bewältigt zu haben. Manchmal ist das sogar die noch bessere Lernerfahrung bei der Exposition, denn sie vermittelt einem dahingehend Selbstvertrauen, dass man merkt, dass man selbst mit dem befürchteten Horrorszenario zurechtkommt – was man nie erfahren hätte, hätte man nur vermieden.

Veränderte Grundhaltung: „Dann komm doch!“

Meiner Erfahrung nach wirkt Exposition tatsächlich dann besonders gut, wenn ab und an mal eine Befürchtung eintritt. Das hat nichts mit Sadismus meinerseits zu tun, sondern damit, dass solche Erfahrungen einem helfen, erstens mehr Selbstvertrauen (siehe letzter Abschnitt) aufzubauen und zweitens eine ganz wichtige Grundhaltung für das Leben vermitteln: Nämlich, dass es nie und nirgends hundertprozentige Sicherheit gibt, dass nichts Schlimmes passiert. Es ist beispielsweise sehr viel weniger wahrscheinlich, bei einem Spaziergang an einem Herzinfarkt zu sterben, als beim Überqueren der Straße überfahren zu werden. Dennoch tun Menschen mit Angststörungen letzteres in der Regel, ohne Angst zu haben. Wichtig ist dabei: Wie auch für den Herzinfarkt beim Spazierengehen gilt für alle schlimmen Dinge: Das Risiko ist in der Regel sehr viel kleiner, als Sie denken – aber es ist eben auch immer größer als 0 %. Was also Menschen ohne Angststörung im Kern anders machen, ist, dass sie bewusst oder unbewusst in Kauf nehmen, dass es immer ein Restrisiko gibt – und es darum geht, ob man sein Leben wirklich darauf vergeuden will, dieses ohnehin kleine Restrisiko noch ein kleines bisschen näher an 0 heranzubringen, oder ob man mit seinem Leben andere Dinge anstellen will. Erstere Vorgehensweise wird einen sehr wahrscheinlich zum Gefangenen der eigenen Angst machen – und eher nicht glücklich. Oder wie eine Patientin von mir es einmal großartig ausgedrückt hat: Man kann sich aus Angst vor dem Tod auch prophylaktisch erschießen.

Wenn man also nun weiß, dass Angst, wenn man sie zulässt, auch wieder von selbst nachlässt und dass man gleichzeitig nicht allen Gefahren zu 100% aus dem Weg gehen kann, ist es nicht mehr weit bis zu einer neuen Haltung gegenüber Angst, und zwar einer akzeptierend-einkalkulierenden. Stellen Sie sich die Angst als Gegner vor: Wenn Sie vor ihr flüchten, wird sie ebenso stärker, wie wenn Sie sinnlos gegen sie kämpfen (mit Ablenkung und Sicherheitsverhalten), obwohl sie ohnehin nicht gewinnen können. Daher mein Rat: Entwaffnen Sie die Angst, indem Sie ihr ins Auge schauen und sie mit den Worten „Dann komm doch!“ herausfordern. Anstatt „Hoffentlich bekomme ich keine Angst“ gehen Sie in die angstbesetzten Situationen bitte mit dem Leitspruch „Natürlich wird die Angst mit im Gepäck sein – möge sie kommen!“. Denn dann wird die Angst Sie nicht aus dem Hinterhalt überrollen. Sie dürfen dabei auch gerne „Du kannst mich mal“ zu Ihrer Angst sagen – und dabei daran denken, warum Sie sich nicht mehr das Leben von der Angst bestimmen lassen wollen. Denken Sie an Ihre Ziele und an das, was Ihnen wichtig ist. Erinnern wir uns an Gertrud aus Teil 1: Sie entschließt sich vielleicht unter Inkaufnahme Ihres Angstgegners und aller Risiken deshalb dafür, doch spazieren zu gehen, weil ihr im Grunde Freiheit als Wert sehr wichtig ist und sie darüber hinaus jenen ganz bestimmten Wald über alles liebt.

Fazit

Sie werden wie die meisten meiner Patienten mit Angststörungen merken, dass alleine diese veränderte Grundhaltung einen riesigen Unterschied macht: Allem voran macht sie nämlich frei und öffnet den Blick für das, was Ihnen im Leben wirklich etwas bedeutet. Insofern kann man festhalten: Ein Leben ganz ohne Angst ist weder möglich noch überlebensförderlich. Ein Leben ohne unangemessene Angst hingegen ist möglich – aber nicht dadurch, dass man vor dieser flieht oder sie bekämpft, sondern indem man sie durch Akzeptanz, mutige Inkaufnahme und die Berücksichtigung der eigenen Ziele entwaffnet.

Die Welt der Ängste – Teil 1: Warum Vermeidung Probleme schafft und nicht löst.

An Angst an sich ist überhaupt nichts falsch. Sie ist sogar überlebenswichtig für uns. Ihre ursprüngliche Funktion war uns ist es aus evolutionärer Sicht, und vor realen Gefahren zu warnen und uns zu befähigen, entweder zu fliehen oder zu kämpfen. Angststörungen entstehen dann, wenn sich die Angst erstens auf etwas bezieht, das keine wirkliche Gefahr darstellt (z. B. Spinnen, geschlossene Räume, das Halten eines Vortrags, Zugfahren…) und sie ein solches Ausmaß annimmt, dass die betroffene Person entweder deutlich unter ihr leidet oder sie ihr Leben derart einschränken muss, dass man nicht mehr wirklich von Lebensqualität sprechen kann. Nur wenn letzteres der Fall ist, darf eine Angststörung überhaupt diagnostiziert werden. Hier finden Sie ein Zeitungsinterview mit mir zu dem Thema „Wie viele verschiedene Angststörungen gibt es eigentlich?“.

Ich werde hier auf zwei Dinge ganz bewusst nicht eingehen. Erstens werde ich, weil das alles nur verkomplizieren und dem Ziel dieses Artikels, ein Grundprinzip anschaulich zu vermitteln, nicht auf die Unterschiede zwischen den ganzen verschiedenen Angststörungen wie z. B. die Agoraphobie, die spezifische Phobie oder die soziale Angststörung (auch genannt soziale Phobie) eingehen. Zweitens werde ich komplett auf einen Abschnitt zu dem Thema „Woher kommen Angststörungen?“ verzichten. Das hat zwei Gründe. Zum einen findet man, auch wenn man lange sucht, oft keine zufriedenstellende Erklärung für eine Angst. Ja, ein angeborenes ängstlich-gehemmtes Temperament erhöht das Risiko für eine spätere Angststörung, und ja, eine Angst kann durch eine einschneidende Erfahrung ebenso konditioniert wie sich am Vorbild von ängstlichen Eltern abgeschaut werden. Aber im Endeffekt, und das führt zum zweiten Grund, ist es bei den meisten Angststörungen (nicht allen) äußerst zweitrangig, woher sie kommen. Denn anders als bei Depressionen oder tiefgreifenden Persönlichkeitsstörungen ist es für die Therapie nicht von Bedeutung, die Entstehung nachzuvollziehen. Für die Therapie ist bei Angststörungen in allererster Linie eines wichtig: Verstehen, wie die Angststörung, wenn sie erst einmal da ist, aufrechterhalten wird. Denn die Mechanismen, die hier am Werk sind und in der Therapie verändert werden müssen, haben meist herzlich wenig mit der Entstehung der Angststörung zu tun – man könnte auch sagen: die Aufrechterhaltung ist von der Entstehung abgekoppelt. Ist die Angststörung erst einmal da, hält sie sich durch Prozesse, die wir jetzt näher betrachten werden, wunderbar selbst aufrecht.

Schauen Sie sich nun bitte die Abbildung weiter unten an, denn auf diese werde ich mich im Folgenden beziehen. Mir ist wichtig, deutlich zu machen, dass ein zentraler Dreh- und Angelpunkt einer jeden Angststörung die jeweilige Befürchtung ist. Die Person aus meinem Beispiel, nennen wir sie Gertrud, hat Angst, dass sie eine Panikattacke bekommt. Eine Panikattacke ist definiert als eine akute Welle von Angst, die aus vielen körperlichen Symptomen (z. B. Herzrasen, Atemnot, Schwitzen, Schwindel, Stuhldrang) besteht und, wenn man sie geschehen lässt (!), binnen 10 Minuten ihren Höhepunkt erreicht und dann wieder vergeht. Insofern sind Panikattacken zwar wirklich sehr unangenehm, aber ungefährlich. Das weiß Gertrud aber wie die meisten Menschen mit einer so genannten Panikstörung nicht, weshalb Gertrud eine Befürchtung in Form eines wahren Horrosszenarios im Kopf hat (s. u.).

Angenommen, Gertrud steht in dem u. g. Beispiel vor der Entscheidung, alleine spazieren zu gehen (sie würde eigentlich gerne mal wieder in ihren Lieblingswald an der Schlei), kann man sich leicht vorstellen, dass ihr eben diese Befürchtung in den Kopf kommt. Durch diese Befürchtung entsteht dann Angst, genau genommen aber keine akute Angst (sie ist ja noch nicht im Wald, also in der angstbesetzten Situation), sondern so genannte Erwartungsangst (weil sie durch die Erwartung zustande kommt, dass die Befürchtung eintritt). Erwartungsangst ist nicht so stark wie akute Angst, aber dennoch unangenehm. Was Gertrud nun tut, ist: Sie vermeidet. Vermeidung hat viele Gesichter. Gertrud könnte sich ihre Jacke wieder ausziehen und einfach zu Hause bleiben. Das ist wohl am fatalsten. Sie könnte aber auch in den Wald fahren, los spazieren, dann akute Angst bekommen und wieder umkehren.

Etwas schwieriger nachzuvollziehen, warum es sich dabei um Vermeidung handelt, ist, wenn Gertrud so genanntes Sicherheitsverhalten anwendet. Darunter versteht man alles, was einem das Gefühl von Sicherheit vermittelt und die Angst drosselt, wenn man sich dann doch in die angstbesetzte Situation begibt. Z. B. könnte Gertrud eine Begleitperson mitnehmen oder statt in ihren Lieblingswald irgendwo hinfahren, wo sie leichter gefunden wird, sollte sie ohnmächtig werden (was übrigens, das nur am Rande, bei echten Panikattacken rein physiologisch bedingt gar nicht passieren kann), oder wo ein Krankenhaus ganz in der Nähe ist. Oder (und das wird viele wahrscheinlich am meisten überraschen) sie könnte vermeiden, indem sie sich von der Angst ablenkt – z. B. indem sie beim Laufen Musik hört, sich die ganze Zeit gut zuredet („Alles ist gut!“), sich auf ihren Atem konzentriert oder auf alles andere achtet, nur nicht auf das, was ihr Angst macht. Sie haben richtig gelesen: Der Fehler besteht darin, nicht auf das zu achten, was Angst macht. Warum ist das so? Schauen wir uns wieder die Abbildung an.

Wie sich eine Angststörung selber aufrecht erhält

All die genannten Vermeidungsstrategien, d. h. gar nicht erst die Situation aufsuchen, die Situation beim Auftreten von Angst verlassen, Sicherheitsverhalten anwenden und sich ablenken (auch wenn es noch so gut gemeint ist), haben eines gemeinsam: Sie lösen das Problem nur kurzfristig (weil sie die Angst drosseln, sowohl die Erwartungs- als auch die akute Angst). Leider liebt unser Körper bzw. unser Gehirn kurzfristige positive Konsequenzen (im Endeffekt entstehen so auch Süchte), auch wenn sie nur im Wegfall von negativen Gefühlszuständen wie Angst bestehen (für Interessierte: Das nennt man negative Verstärkung). Das Ergebnis: Das Gehirn speichert ab „Vermeidung lindert Angst“, und fortan werden wir diese Strategie immer wieder anwenden. Je öfter, desto mehr brennt sich diese Erfahrung in unser Gehirn ein, wie bei einem Trampelpfad, der immer mehr ausgetreten wird. Das Problem bei der Sache: All die genannten Strategien eignen sich leider nicht dazu, die ausschlaggebende Befürchtung zu überprüfen und zu widerlegen. Wenn Gertrud gar nicht erst in den Wald fährt, kann sie nicht die Erfahrung machen, dass sie vielleicht gar keine Panikattacke bekommt – oder dass sie eine bekommt, aber nicht ohnmächtig wird und die Angst ohne ihr Zutun nachlässt. Dass die Angst ohne ihr Zutun nachlässt und sie die Situation bewältigen kann, lernt sie auch nicht, wenn Sie beim Aufkommen von Angst sofort umkehrt.

Und wenn sie Sicherheitsverhalten anwendet oder sich ablenkt? Nun ich gebe zu, das ist immer noch besser als gar nicht in den Wald zu gehen. Aber auch hier lauert ein Trugschluss: Denn Gertruds Gehirn speichert dadurch ab „Ich kann die Situation bewältigen – aber nur, wenn ich mir mit X behelfe“ (z. B.: „wenn jemand anderes mit dabei ist“). Das hat zwei Nachteile: Erstens kann so auch nicht die Befürchtung widerlegt werden, dass, würde sie gar nichts tun und ohne doppelten Boden spazieren gehen, eine Panikattacke auftritt und sie ohnmächtig wird. Gerade diese Erfahrung wäre aber so wichtig für Gertruds (abhanden gekommenes) Gefühl von Freiheit und Selbstvertrauen. Zweitens wird Gertrud von ihrem Sicherheitsverhalten und der Ablenkung abhängig. Wo soll da noch Lebensfreude herkommen, wenn die ganze Ausflugsplanung auf die Angst ausgerichtet ist? Sicherheitsverhalten und Ablenkung machen daher genau so unfrei wie das Vermeiden der Situation im engeren Sinne. Und weil man durch Sicherheitsverhalten und Ablenkung eben auch dem Gefühl der Angst ausweicht und sich ihm nicht wirklich stellt, nenne ich sie ebenso „Vermeidung“.

Das Ergebnis ist fatal: Bei den Betroffenen wie z. B. Gertrud bestimmen Angst und deren Vermeidung das ganze Leben, es fallen durch die Vermeidung viele angenehme Unternehmungen oder z. B. Urlaube weg, nicht selten kommt es zur sozialen Isolation, weil Betroffene sich „aus allem rausziehen“. Und weil der Gegner namens „Angst“ damit immer übermächtiger wird, verlieren Menschen wie Gertrud zunehmend an Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen. Wer mitgedacht hat, wird erkannt haben, dass nur eine Aufgabe des Vermeidens aus der Misere herausführen kann. Wie das genau aussieht – und wie die so genannte Expositionstherapie wirkt, wird Gegenstand des zweiten Teils dieses Artikels sein.

Depression – Teil 3: Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Dieser Artikel ist der dritte und letzte Teil der Trologie zum Thema Depression. Den ersten Teil (Wie man eine Depression erkennt) finden Sie hier, den zweiten (Welche Ursachen einer Depression zugrunde liegen) können Sie hier nachlesen.

Psychotherapie (und was man selbst schon mal probieren kann)

Die Depression als Störung ist sehr gut mittels Psychotherapie behandelbar. Da eine gute Psychotherapie aus meiner Sicht immer ein auf den Patienten individuell zugeschnittenes Vorgehen bedeutet und es deshalb wenig Sinn ergibt, die verschiedenen Psychotherapieverfahren hier im Detail zu beschreiben (was ich auch bereits woanders getan habe – nachzulesen hier), gehe ich hier bewusst nicht auf die vermeintlichen Unterschiede zwischen verschiedenen Formen der Psychotherapie ein. Viel sinnvoller ist es aus meiner Sicht, sich das oben beschriebene Vulnerabilitäts-Stress-Modell ins Gedächtnis zu rufen und sich grundsätzlich bewusst zu machen, dass allgemein bei fast allen psychischen Störungen und speziell bei der Depression eine gute Psychotherapie zwei Säulen haben sollte: Erstens die Unterstützung bei der Bewältigung von Stress bzw. Belastungen, also die so genannte Ressourcenaktivierung, und zweitens die Verringerung der vorhandenen Vulnerabilität, in dem man mit verschiedenen Methoden z. B. ein Schuldschema verändert bzw. „auflöst“, das Selbstwertgefühl stärkt, neue Verhaltensweisen wie z. B. das Setzen von Grenzen erlernt und übt oder Traumata aus der Vergangenheit bearbeitet. Man erkennt: Ersteres bezieht sich vor allem auf die Gegenwart (das Feld der klassischen Verhaltenstherapie), letzteres hingegen auf die Vergangenheit (das Feld der klassischen psychodynamischen Therapierichtungen). Wenn Sie mich fragen, genügt ein bisschen gesunder Menschenverstand, um zu erkennen, dass am besten beides, also Vergangenheit und Gegenwart, in eine Psychotherapie mit einbezogen werden sollten. Denn Prägungen oder unverarbeitete Traumata aus der Vergangenheit können die Bewältigung von Belastungen im Hier und Jetzt erschweren oder blockieren – und umgekehrt kann eine Arbeit an biographischen Prägungen von zu starker aktueller Belastung durch äußere Stressfaktoren unmöglich gemacht werden, sodass es erst einmal Ressourcen braucht.

Tatsächlich gibt es allerdings dank der Psychotherapieforschung ein paar Ansätze, die man guten Gewissens insofern als allgemein hilfreiche „Rezepte“ gegen Depression empfehlen kann, als sie der überwiegenden Zahl der Betroffenen (jedoch nicht unbedingt allen) helfen. Diese „Rezepte“ sind:

Aktivität, soziale Kontakte & stimmungsentgegengesetztes Handeln.

Depressive Menschen verhalten sich oft passiv, gehen nicht mehr aus dem Haus und meiden soziale Kontakte. Das Problem daran ist, dass dieses Verhalten nur schlimmer macht, weil es immer weniger Ereignisse gibt, die die Stimmung aufhellen könnten. Das Rezept lautet daher: Entgegen der niedergeschlagenen Stimmung handeln. Weil der Antrieb meist schlecht ist, ist es wichtig, mit kleinen, manchmal mit ganz kleinen Dingen anzufangen, die nicht lästig, sondern nur angenehm sind und einem gut tun (das ist wichtig, denn sonst wird es mit dem Aufraffen nicht klappen). Man spricht in diesem Kontext deshalb auch von Selbst- oder Eigenfürsorge. Wenn man das geschafft hat und die Stimmung vielleicht sogar ein kleines bisschen weniger schlecht geworden ist, kann man die nächstgrößere Aktivität in Angriff nehmen, als nächstes vielleicht jemanden anrufen, mit dem man lange nicht gesprochen hat, und als überübernächstes vielleicht eine kleine lästige Erledigung im Haushalt machen, die man stolz ist geschafft zu haben. Wenn einige dieser Aktivitäten nach draußen führen, ist das übrigens aus zwei Gründen zusätzlich gut: Erstens, weil man dann vielleicht sogar eine sportliche Aktivität daraus machen kann (nachgewiesenermaßen sehr gut gegen Depression) und zweitens, weil das Tageslicht unsere innere Uhr synchronisiert, die Vitamin D-Produktion vorantreibt und über diverse Prozesse in unserem Gehirn die Stimmung weiter aufhellen kann. Dies gilt übrigens auch an trüben Tagen: auch wenn der Himmel bedeckt ist, ist es draußen noch immer deutlich heller als in der künstlich beleuchteten Wohnung.

Reden.

Fast jeder kennt es: Wenn man erst einmal darüber reden konnte, was einen beschäftigt und wie es einem geht, bringt das schon ein Stück Entlastung. Und diese Person muss und sollte in erster Instanz auch kein Psychotherapeut sein, sondern besser eine Freundin, jemand aus der Familie, oder bei manchen vielleicht auch das Haustier.

Achtsamkeit.

Ja, es gibt einen großen Hype um das Thema Achtsamkeit, aber dieser ist auch nicht ganz unbegründet. Im Kern geht es darum, zu lernen, erstens die Welt um einen herum bewusster wahrzunehmen und zweitens zu lernen, unsere innere Welt aus Gefühlen und Gedanken lediglich aus einer Beobachterposition wahrzunehmen. Das Schöne an Achtsamkeit ist, dass man hierfür nicht unbedingt eine Psychotherapie machen muss, sondern z. B. von Volkshochschulen entsprechende Kurse angeboten werden. Ebenso gibt es natürlich heutzutage eine große Zahl an entsprechenden Apps zum Download. Halten Sie Ausschau nach den Begriffen „MBSR“ (Mindfulness-Based Stress Reduction) und „MBCT“ (Mindfulness-Based Cognitive Therapy“). Ein wichtiger Autor in diesem Bereich ist Jon Kabat-Zinn.

Entspannungstechniken.

Die Forschung hat gezeigt, dass Entspannungsverfahren gegen Depression helfen, was nicht verwunderlich ist, wenn man sich die Rolle von Stress und dem Stresshormon Cortisol bei der Entstehung von Depression vor Augen führt. Da sie kaum schaden können, spricht im Grunde nichts dagegen, sie auszuprobieren. Viele Achtsamkeitsübungen sind unweigerlich gleichzeitig Entspannungsübungen. Die beiden am besten auf ihre Wirksamkeit hin untersuchten Entspannungsverfahren sind darüber hinaus das Autogene Training und die Progressive Muskelentspannung (bzw. Muskelrelaxation) nach Jacobsen, kurz PME oder PMR. Letztere basiert auf dem Wechsel zwischen muskulärer Anspannung und Entspannung, die sich auf die mentale Entspannung ausweitet. PMR bzw. PME findet man ebenfalls im Kursangebot von Volkshochschulen & Co. und darüber hinaus in zahlreichen Varianten und kostenlos als Audio-Anleitung im Internet, sowohl bei Youtube als auch auf den Seiten mancher Krankenkasse wie der TK. Sehr wichtig bei Methoden wie der PMR ist allerdings (und das wird viel zu wenig betont): Sie sind nicht zu verstehen als etwas, das man wie eine Kopfschmerztablette anwendet, wenn es einem akut schlecht geht. Nein, die gesamte Forschung zu PMR zeigt, dass diese Methode ihre Wirksamkeit in Form einer Reduktion der Grundanspannung erst dann entfaltet, wenn man sie über mehrere Wochen jeden Tag durchführt. Somit sind Entspannungsmethoden eher als Dauermaßnahme zu verstehen und sollten am besten täglich geübt werden.

Das Grübeln in den Griff kriegen.

Das typische, sich im Kreis drehende Denken, bei dem am Ende nichts herauskommt (siehe Teil 1), kann Depressivität wunderbar aufrechterhalten, weil es zur dauerhaften Ausschüttung von Cortisol beiträgt und einen zudem davon abhält, mitzubekommen, was Positives um einen herum passiert. Aktiv zu werden, wie oben beschrieben, ist daher schon super gegen Grübeln. Was darüber hinaus noch hilft, ist das Grübeln auf eine halbe Stunde pro Tag zu begrenzen, jeden Grübelgedanken außerhalb dieser Zeit auf diese halbe Stunde zu „vertagen“ und in dieser halben Stunde am Tag das Grübeln aufzuschreiben. Und zwar wortwörtlich, genau so sich-im-Kreis-drehend, wie es ihnen in den Sinn kommt. Sie können hierfür ein so genanntes Grübeltagebuch anlegen, das nur in dieser halben Stunde pro Tag zum Einsatz kommt und danach irgendwo gut nicht-sichtbar verstaut wird. Ab dem zweiten Tag lesen Sie sich bitte zuerst durch, was sie am Vortag an Grübeleien aufgeschrieben haben (sie werden merken, es wiederholt sich und klingt am Folgetag schon nicht mehr ganz so belastend) und grübeln dann schriftlich weiter. Mein Tipp: Stellen Sie sich einen Wecker, der Sie nach Ablauf der halben Stunde aus der Grübelei rausholt. Und: Genau wie bei der PMR wirkt diese Technik erst, wenn man sie ein paar Wochen am Stück durchführt. Dann ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass das Grübeln und die emotionale Belastung weniger werden. Diese Technik wirkt mehrfach: Erstens fördert das Schreiben die emotionale Verarbeitung, zweitens schafft es Abstand von den sonst nur im Kopf stattfindenden Grübelprozessen. Und drittens schafft es Freiraum für nicht problembehaftete, sondern angenehme Aktivitäten, passt also hervorragend zu der oben beschriebenen ersten Strategie.

Medikamentöse Behandlung

Alternativ oder ergänzend zu einer Psychotherapie können bei einer mindestens mittelgradigen depressiven Episode auch Antidepressiva gegeben werden. Diese sind kurzfristig ähnlich wirksam wie KVT, führen aber nachweislich zu mehr Rückfällen, haben diverse Nebenwirkungen und wirken besonders bei denjenigen Patienten, bei denen die Ursache hauptsächlich biologisch, d.h. organisch bedingt ist. Zudem liegen Hinweise vor, dass Antidepressiva eigentlich nur bei schweren Depressionen eine Wirkung aufweisen, die tatsächlich über den Placeboeffekt hinausgeht. Über die Wirkung von Antidepressiva und die damit verbundenen Kontroversen habe ich einen separaten Artikel verfasst, den Sie hier finden können. Zu der Frage, ob Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen das Suizidrisiko erhöhen, finden Sie außerdem hier einen ausführlichen Artikel.

Probiotika

Wie in Teil 2 bereits beschrieben, kann die Einnahme von bestimmten Probiotika, d. h. lebenden Bakterienstämmen aus dem Bereich der Bifido- und Milchsäurebakterien, die Stimmung und das Stressempfinden beeinflussen und auch Depressivität lindern. Die Forschung ist jedoch leider noch nicht soweit, dass man genaue Empfehlungen geben könnte, welche Bakterien man einnehmen sollte. Interessierte seien auch hier wieder an das hervorragende Buch „Darm mit Charme“ von Giulia Enders verwiesen.

Weitere Optionen bei chronischen Depressionen: Schlafentzug, Lichttherapie, Elektrokrampftherapie

Schwere Depressionen (die vor allem durch akute Suizidneigung und weitgehende Funktionsunfähigkeit der Patienten gekennzeichnet sind) müssen in der Regel zunächst mit Antidepressiva behandelt werden, bevor eine Psychotherapie überhaupt möglich ist. Bei chronisch und schwer depressiven Patienten, die auf Medikamente und Psychotherapie nicht ansprechen, werden auch noch weitere „Register gezogen“, die zunehmend invasiv sind. Neben harmloseren therapeutischen Maßnahmen wie Lichttherapie (vor allem kurzwelliges blaues Licht mit mindestens 10.000 Lux Helligkeit wirkt stimmungsaufhellend und wachmachend) und Schlafentzug (beides hellt die Stimmung auf und widerspricht somit der Überzeugung vieler Patienten, es könne ihnen nie wieder besser gehen) gibt es auch noch die Elektrokrampf-Therapie (EKT), bei der das Gehirn des Patienten unter Narkose mit gezielten elektrischen Impulsen behandelt und dadurch ein künstlicher epileptischer Krampfanfall ausgelöst wird. Das klingt grausam, ist aber bei vielen Patienten, bei denen nichts anderes hilft, oft eine sehr effektive Maßnahme. Die Wirkweise der EKT ist immer noch nicht geklärt, aber eine Hypothese ist die, dass durch das elektrische „Durchrütteln“ des Gehirns eine Art Reset-Taste gedrückt und die Produktion von Nerven-Nährstoffen stimuliert wird, die wiederum Mangelzustände ausgleichen und das Zellwachstum anregen. Die Nebenwirkungen sind allerdings nicht zu unterschätzen; so kann es z.B., wenn auch in sehr seltenen Fällen, zu einer globalen oder partiellen Amnesie kommen, die sich in der Regel aber binnen einiger Tage zurückbildet.

Fazit

Um den Bogen zu den zu Beginn von Teil 1 beschriebenen Vorurteilen zu schlagen, kann man also folgendes Fazit ziehen: Depression ist, wenn man die Diagnose korrekt stellt (!), eine ernst zu nehmende und vergleichsweise häufige Erkrankung, die sich niemand aussucht, für die man sich nicht schämen muss und die gut therapierbar ist. Es lohnt ich also alle Male, eine Behandlung aufzusuchen!

© Dr. Christian Rupp 2020

Wirken alle Formen von Psychotherapie eigentlich gleich gut? Das Dodo-Bird-Verdict.

Zu dem folgenden Artikel wurde ich inspiriert durch einen am 3. Juni diesen Jahres in der taz veröffentlichten Zeitungsartikel zum Thema Psychotherapie. Eigentlich handelte er von den zahlreichen Hindernissen, die Patienten, die eine Psychotherapie in Anspruch nehmen möchten, in Deutschland überwinden müssen (aufgrund der chronischen Unterversorgung). Mitten im letzten Abschnitt fand sich aber dann eine These, die so, wie sie dort dargestellt wurde, definitiv nicht zutrifft. Diese lautete:

„Das am besten belegte Ergebnis der Psychotherapieforschung, auch als ‚Dodo Bird effect‘ bekannt, ist nämlich, dass alle Therapien gleich gut wirken. Eine Überbetonung der Methode ist sogar eher kontraproduktiv.“

Zunächst einmal: Der Name „Dodo-Bird-Effect“, in der Forschung meist als „Dodo-Bird-Verdict“ bezeichnet, ist, so seltsam er klingen mag, tatsächlich noch das Korrekteste in diesen ganzen zwei Sätzen. Der Begriff, der ursprünglich als Satire gemeint war, hat tatsächlich seinen Ursprung bei „Alice im Wunderland“, wo in einer Geschichte ein Dodo den Vorschlag macht, ein Rennen zu veranstalten, bei dem am Ende alle gewinnen, weil es kein Ziel gibt und auch die Zeit nicht gemessen wird. In der Psychotherapieforschung bezeichnet die Metapher derweil tatsächlich die These, dass alle Formen von Psychotherapie (eine Beschreibung der wichtigsten finden Sie hier) eigentlich gleich wirksam sind und es deshalb nicht auf spezifische Therapieinhalte (so genannte Interventionen) wie z.B. Konfrontationsübungen, kognitive Umstrukturierung (Veränderung von Denkmechanismen) oder ein Training sozialer Kompetenzen ankommt, sondern Psychotherapie ausschließlich über so genannte „unspezifische“ Faktoren wirkt. Zu letzteren zählen vor allem die Qualität der therapeutischen Beziehung und das Ausmaß, in dem der Therapeut dem Patienten gegenüber empathisch ist, eine akzeptierende Haltung einnimmt und ihn  allgemein unterstützt.

Belege dafür

Dass eine nicht unwesentliche Zahl von Therapieforschern und praktisch tätigen Therapeuten die Sichtweise des Dodo-Bird-Verdict teilt, kommt nicht von ungefähr. Vermeintliche Belege hierfür stammen aus den Untersuchungen von Luborsky und Kollegen aus den Jahren 1975 und 2002. In beiden Artikeln trägt die Forschergruppe eine große Zahl von Studien zusammen, die systematisch jeweils zwei Therapieformen miteinander verglichen haben, z.B. kognitive Verhaltenstherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. In solchen Studien wird dann der Unterschied der Wirksamkeit meist in der Einheit „Cohen’s d“ (einem statistischen Effektstärkenmaß) angegeben. Zur Orientierung: Hierbei spiegeln d-Werte von 0,2 einen kleinen, solche von 0,5 einen mittleren und von 0,8 einen großen Unterschied wider. Schon 1975 konnte die Forschergruppe um Luborsky durch das Zusammentragen solcher Studien zeigen, dass bei den meisten dieser Studien nur sehr kleine und zudem statistisch nicht signifikante Unterschiede zwischen verschiedenen Therapieformen resultieren. 2002 berechnete dieselbe Forschergruppe dann im Rahmen einer Metaanalyse den mittleren Unterschied über sämtliche solche direkten Vergleichsstudien hinweg und kam auf einen Wert von 0,2. Die Schlussfolgerung war: Die Unterschiede zwischen verschiedenen Therapieformen sind so gering, dass sie zu vernachlässigen sind.

Kritik an den Luborsky-Studien

Allerdings kann man an sehr vielen Punkten Kritik an der Vorgehensweise dieser Forschergruppe üben. Die wesentlichsten Punkte seien hier kurz genannt:

  • Die Autoren differenzierten die Ergebnisse nicht nach der jeweiligen Störung, die behandelt wurde, sondern mittelten über alle Störungen hinweg.
  • Unterschiede innerhalb einer Therapieform (z.B. der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie) wurden ignoriert.
  • Es wurden viele Studien eingeschlossen, die die Therapieformen nicht an klinisch kranken Probanden verglichen, sondern an gesunden Probanden mit leichten psychischen Auffälligkeiten (so genannte Analogstichproben) – dies mindert die Aussagekraft.
  • Die Autoren schlossen viele Studien mit kleinen Stichprobenumfängen ein, was es aus statistischen Gründen stark erschwert, etwaige Unterschiede zwischen den Therapieformen überhaupt signifikant nachweisen zu können.
  • Durch die Einschränkung auf Studien, die zwei Therapieformen direkt miteinander verglichen haben, bleiben viele wichtige Befunde aus randomisierten kontrollierten Studien unberücksichtigt.

Belege dagegen

Spezifische Interventionen wirken über unspezifische Wirkfaktoren hinaus

Die Psychotherapieforschung hat zwei wesentliche Befunde vorzuweisen (die aber nicht mit der im taz-Artikel aufgestellten Behauptung übereinstimmen): Erstens, dass die oben beschriebenen unspezifischen Wirkfaktoren (vor allem die Qualität des therapeutischen Arbeitsbündnisses bzw. der therapeutischen Beziehung sowie Empathie & Akzeptanz auf Seiten des Therapeuten) tatsächlich stark mit dem Erfolg der Therapie zusammenhängen. Der Effekt dieser Faktoren auf den Therapieerfolg liegt, statistisch ausgedrückt, immerhin bei einem d-Wert von 0,5 (mittlerer Effekt), wie sich aus einer Vielzahl von Studien ergeben hat. Vor allem sind dies randomisierte kontrollierte Studien mit einer Placebo-Kontrollgruppe, wo die Behandlung in der Placebo-Gruppe eben ausschließlich darin besteht, dass der Therapeut diese unspezifischen Wirkfaktoren umsetzt. Diese Placebo-Behandlung zeigt gegenüber Kontrollgruppen ohne jegliche Behandlung bereits gute Therapieeffekte, aber: Sie sind gleichzeitig meist der Experimentalgruppe, die die Behandlung mit der spezifischen Intervention erhält, unterlegen. Um das ganze mit Leben zu füllen, soll ein kleines Beispiel herhalten: So könnte man z.B. bei Angststörungen drei Therapiebedingungen vergleichen: Eine Gruppe erhält gar keine Behandlung, die zweite eine Placebo-Behandlung (empathischer, aktiv zuhörender Therapeut, Vermittlung von Informationen über Angst, allgemeine Unterstützung) und die dritte eine Konfrontationstherapie (spezifische Intervention zusätzlich zu den auch hier vorhandenen unspezifischen Faktoren). Der Vergleich mit der Gruppe ohne Behandlung ergibt den Effekt wieder in der Einheit „Cohen’s d“: Es ergibt sich z.B. ein Effekt von 0,5 für die Placebogruppe, aber einer von 1,2 für die Konfrontationsgruppe (was durchaus realistische Zahlen sind). Fazit hier wäre (und dies entspricht der Realität): Unspezifische Faktoren verbessern die Angst, aber spezifische Interventionen verbessern sie mehr.

Wenn man nicht nur direkte Vergleiche betrachtet…

Und wenn man eben solche Studienergebnisse mit betrachtet und sich nicht auf direkte Vergleichsstudien einengt, dann ergeben sich durchaus betachtliche Unterschiede zwischen Therapieformen. So konnte z.B. in einer Metaanalyse von Hoffman und Smits (2008) gezeigt werden, dass bei der posttraumatischen Belastungsstörung eine traumafokussierte Psychotherapie (ebenso wie Eye Movement Desensitisation and Reprocessing, kurz EMDR) einer nicht-traumafokussierten Psychotherapie, die auf die Konfrontation mit dem Trauma verzichtet, deutlich überlegen ist. Anders als in den Luborsky-Studien beruhte dieses Ergebnis derweil nicht auf dem gemittelten Unterschied zahlreicher direkter Vergleichsstudien, sondern auf einer großen Zahl von pro Therapieform zusammengetragenen einzelnen randomisierten kontrollierten Studien.

Auf die Störung kommt es an

Dieser Aspekt ist der wohl wichtigste und für die Praxis relevanteste. Ob Therapieformen gleich gut wirken oder nicht, hängt ganz maßgeblich davon ab, welche Störung wir betrachten. Dies konnte sehr eindrucksvoll von Tolin (2010) gezeigt werden, der interessanterweise die gleiche Methode wie die Gruppe um Luborsky verwendete, sich also nur auf direkte Vergleiche beschränkte, und zwar auf direkte Vergleiche jeweils zwischen kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) und anderen Therapieformen. Gemittelt kommt Tolin auch auf einen gemittelten Unterschied von 0,2. Aber: Der Unterschied ist für verschiedene Störungen unterschiedlich hoch (auch wieder gemessen in d-Einheiten). Während die Art der Therapie z.B. bei Essstörungen und Substanzabhängigkeiten tatsächlich kaum eine Rolle spielt (d=0,15 bzw. 0), liegt der gemittelte Unterschied bei der Depression im mittleren Bereich von 0,2, während er bei Persönlichkeits- und Angststörungen deutlich höher ausfällt, nämlich bei 0,34 bzw. 0,43 liegt. Letzteres Ergebnis stützt den Befund aus Therapiestudien, dass bei Angststörungen generell Therapien mit Konfrontationselementen solchen ohne bezüglich der Wirksamkeit überlegen sind. Die Ergebnisse sind also insgesamt so zu verstehen, dass andere Therapieformen der KVT entweder ebenbürtig (d=0) oder unterlegen (d>0) sind.

Die Unterschiede zeigen sich in der langfristigen Wirkung

Ein weiteres Ergebnis der Metaanalyse von Tolin betrifft die Unterschiede in der langfristigen Wirkung. Der gemittelte Unterschied von 0,2 bezieht sich lediglich auf den Vergleich der Symptomverbesserung direkt im Anschluss an die Therapie („post-treatment„). Legt man hingegen die Messungen der Symptomschwere 6 bzw. 12 Monate nach Ende der Therapie zugrunde (so genannte follow-up-Messungen), so ergeben sich über alle Störungen hinweg gemittelte Unterschiede von 0,47 bzw. 0,34. Hieraus kann man den wichtigen Schluss ziehen, dass sich die Unterschiede in der Wirkung verschiedener Psychotherapieformen vor allem auf die nachhaltige Wirkung beziehen, wo gemäß der Metaanalyse von Tolin die KVT nachweislich besser abschneidet als andere Verfahren.

Spezifische Psychotherapie wirkt nicht bei jedem Problem gleich

Anhänger des Dodo-Bird-Verdicts führen, wie oben beschrieben, das Argument an, dass Psychotherapie alleinig über unspezifische Wirkfaktoren wirkt. Dass das nicht stimmt, belegen zwar bereits sämtliche randomisierten kontrollierten Studien mit einer Placebo-Kontrollgruppe (siehe oben), es spricht aber noch ein anderer konsistenter Befund dagegen: Nämlich der, dass eine Psychotherapie im intendierten Störungsbereich stärkere Effekte erzielt als in anderen. Konkret bedeutet dies, dass sich z.B. ein depressionsspezifisches Therapieelement stärker auf Depressivität als beispielsweise auf Angst auswirkt, was nicht so sein sollte, wenn laut Dodo-Bird-Anhängern jede Therapie gleich gut bei allem wirkt.

Fazit

Pauschal zu sagen, dass alle Therapieformen gleich wirken, ist gemäß der Befundlage nicht möglich. Es gibt unspezifische Wirkfaktoren, die nahezu bei jeder Therapieform gleich sind und die auch bereits einen nicht zu vernachlässigenden Effekt bewirken. Aber: Spezische Interventionen sind diesen bei vielen Störungen und vor allem bezüglich der Nachhaltigkeit der Wirkung überlegen, was erklärt, dass eben nicht alle Psychotherapieformen als gleich gut einzustufen sind. Und übrigens: Für den zweiten Teil der Aussage aus dem taz-Artikel („Eine Überbetonung der Methode ist sogar eher kontraproduktiv.„) liegen noch viel weniger Belege vor. Mit anderen Worten: Auch bei der taz ist man vor nachlässiger Rechercheleistung nicht sicher.

© Christian Rupp 2013

Klinische Psychologie, Psychotherapie, Psychoanalyse: Wo gehört Freud nun hin?

Klinische Psychologie

Die Klinische Psychologie als Teilgebiet der Psychologie befasst sich (ebenso wie ihr medizinisches Pendant, die Psychiatrie) mit psychischen Störungen, aber auch mit den psychischen Einflüssen bei auf den ersten Blick rein körperlich bedingten Krankheiten, wie z.B. Kopf- und Rückenschmerzen oder dem Reizdarmsyndrom (wo psychischen und Verhaltensfaktoren eine große Bedeutung zukommt). Diese Richtung ist ganz eng verwandt mit dem medizinischen Fach der Psychosomatik, das sich ebenfalls dem Einfluss psychischer Faktoren auf körperliche Symptome widmet und Körper und Psyche schon lange nicht mehr als getrennte Einheiten, sondern als Bestandteile eines untrennbar miteinander verwobenen Systems betrachtet.

Die Klinische Psychologie ist somit eines der großen Anwendungsfächer im Psychologiestudium. Dass es nur eines von mehreren ist, möchte ich an dieser Stelle noch einmal ganz deutlich machen, denn in der Laiengesellschaft wird „Psychologie“ oftmals mit „Klinischer Psychologie“ gleichgesetzt bzw. auf diese reduziert. Konkret werden in der Klinischen Psychologie vor allem die Ursachen von psychischen Störungen erforscht und in Bezug auf die verschiedenen Störungen spezifische Modelle für deren Entstehung entwickelt. So werden z.B. in Längsschnittstudien (die die Versuchsteilnehmer über Jahre begleiten) Risikofaktoren (z.B. bestimmte Erlebnisse in der Kindheit, der Erziehungsstil der Eltern, kindliche Verhaltensstörungen, etc.) und Auslösefaktoren (z.B. stressreiche Lebensereignisse) für psychische Störungen erforscht. Ferner wird auch an großen Bevölkerungsstichproben die Häufigkeit psychischer Störungen und deren Verlauf (z.B. episodenweise oder chronisch) untersucht –  zusammengefasst wird dieser Bereich unter dem Begriff „Epidemiologie“. Ein weiteres Gebiet ist außerdem die Experimentelle Psychopathologie, die systematisch mit Hilfe typischer experimenteller Manipulationen Begleiterscheinungen (Korrelate) psychischer Störungen untersucht. Hierzu gehören z.B. die Befunde, dass schizophrene Patienten Beeinträchtigungen bei unbewussten, motorischen Lernprozessen (implizitem Sequenzlernen) aufweisen und ADHS-Patienten sich hinsichtlich bestimmter ereigniskorrelierter Potenziale wie der „P300“ von gesunden Menschen unterscheiden. Befunde der experimentellen Psychopathologie tragen so auch dazu bei, die Ursachen psychischer Störungen besser zu verstehen, da sie Einsicht in Fehlfunktionen der Informationsverarbeitung und somit in „schief laufende“ Gehirnprozesse ermöglichen.

Psychotherapie

Kognitive Verhaltenstherapie

Das für die Praxis relevanteste und wahrscheinlich inzwischen größte Teilgebiet der Klinischen Psychologie ist das der Psychotherapie. Hier werden einerseits, aus den Störungsmodellen abgeleitet, Psychotherapieverfahren (auch Interventionen genannt) entwickelt und andererseits diese im Rahmen kontrollierter Studien auf ihre Wirksamkeit überprüft (daher der Name Psychotherapieforschung). Die Formen von Psychotherapie, die sich aus der wissenschaftlichen Psychologie entwickelt haben und deren Wirksamkeit intensiv erforscht und belegt ist, werden heutzutage unter dem Sammelbegriff „Kognitive Verhaltenstherapie“ (kurz KVT) zusammengefasst, die im deutschen Gesundheitssystem derweil nur als „Verhaltenstherapie“ bezeichnet wird. Hierbei handelt es sich um eine sehr vielfältige Gruppe von erfolgreichen Verfahren, die darauf abzielen, psychische Störungen sowohl durch die Veränderung des Verhaltens, als auch durch die Veränderung kognitiver Strukturen (z.B. festgefahrener Gedankenmuster) zu behandeln. Die KVT ist dabei ein Therapieverfahren, das sich als Methode sowohl des therapeutischen Gesprächs als auch vieler Aktivitäten und Trainings zum Aufbau von Verhaltensweisen bedient, z.B. des Trainings sozialer Kompetenzen. Emotionen, wie z.B. die Traurigkeit oder Niedergeschlagenheit, die die Depression kennzeichnen, werden hierbei entweder als Konsequenz von Verhalten und Gedanken angesehen und indirekt beeinflusst oder aber in neueren Ansätzen auch direkt angegangen. So basiert die Emotionsfokussierte Therapie nach Greenberg z.B. unter anderem darauf, dass Emotionen intensiv durchlebt werden müssen, um sie zu bewältigen – ein Ansatz, den die Kognitive Verhaltenstherapie zuvor nur aus der Expositions- bzw. Konfrontationstherapie für Angststörungen kannte.

Gesprächspsychotherapie & Gestalttherapie

Neben der kognitiven Verhaltenstherapie gibt es eine zweite Richtung von Psychotherapie, die tatsächlich aus der Psychologie stammt, und das ist die humanistische Psychotherapie (auch klientenzentrierte oder Gesprächspsychotherapie genannt), die sich ausschließlich des Gesprächs bedient und dabei die Leitung des Gesprächs meist dem Patienten überlässt. Begründer dieser Therapierichtung war Carl Rogers, der als die drei Hauptwirkungsmechnismen der Therapie die empathische Grundhaltung und die bedingungslose Wertschätzung des Therapeuten dem Patienten (Rogers nennt ihn Klienten) gegenüber sowie die Echtheit des Therapeuten selbst beschreibt. Letzteres meint, dass der Therapeut sich dem Patienten gegenüber nicht verstellen, sondern authentisch verhalten soll. Ziel des Therapeuten ist es hierbei, dem Patienten keine Ratschläge zu geben, sondern die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass der Patient sein Problem selbst lösen kann. Eine Weiterentwicklung der Gesprächspsychotherapie nach Rogers ist übrigens die Gestalttherapie nach Perls, die sich allerdings in vielen Punkten von Rogers‘ Vorgehen unterscheidet, z.B. darin, dass der Therapeut sehr viel mehr das Gespräch lenkt und auch konfrontativer vorgeht.

Obwohl die von Rogers vorgeschlagene Art der Psychotherapie nachgewiesenermaßen bereits beträchtliche Verbesserungen bewirken kann, ist sie insgesamt nicht so wirksam wie die Kognitive Verhaltenstherapie, in der aber grundsätzlich die Prinzipien der Gesprächsführung nach Rogers nach wie vor eine bedeutende Rolle spielen. An der Uni Münster z.B., wo ich studiere, gehört das praktische Erlernen dieser Gesprächsführungskompetenzen auch fest zum Psychologiestudium dazu, weshalb das Führen konstruktiver Gespräche und auch der Umgang mit schwierigen Gesprächssituationen im Prinzip auch eine Fähigkeit ist, die nahezu jeden Psychologen auszeichnen dürfte.

Psychoanalyse

Wie Sie vielleicht gemerkt haben, ist der Name „Freud“ bisher nicht gefallen. Das liegt daran, dass ich bisher bewusst nur Psychotherapieformen beschrieben habe, die aus der Psychologie heraus entstanden sind. Freud derweil war Arzt, kein Psychologe, und daher auch keinesfalls der Begründer oder Vater der Psychologie. Er war dafür aber der Begründer der Psychoanalyse, der allerersten Form von Psychotherapie, die er vor über 100 Jahren entwickelte. Während man in der Gesprächspsychotherapie oder der Kognitiven Verhaltenstherapie als Patient dem Therapeuten gegenüber sitzt, legte Freud (und hier kehren wir zu dem Cliché schlechthin zurück) seine Patienten tatsächlich auf die Couch. Das hatte vor allem den Grund, dass Freud sich stark an der Hypnose orientierte, die damals schon bekannt und verbreitet war. Die klassische Psychoanalyse dauert sehr lange (mehrere Jahre bei mehreren Sitzungen pro Woche) und spült dem Therapeuten daher viel Geld in die Kasse. Während der Therapiesitzung liegt der Patient, während der Therapeut außerhalb des Sichtfeldes des Patienten sitzt und eine neutrale Person darstellt, die (ganz im Gegensatz zu Rogers Idee der Echtheit) nichts von sich selbst preisgibt. Während Patient und Therapeut sich in der KVT oder der Gesprächspsychotherapie auf Augenhöhe begegnen, steht der Psychoanalytiker hierarchisch über dem Patienten und hat die absolute Deutungshoheit über das, was der Patient sagt. Es handelt sich insgesamt um eine höchst unnatürliche Gesprächssituation, bei der der Therapeut das tut, was Psychologiestudierenden immer fälschlicherweise vorgeworfen wird: Er analysiert den Patienten bis in die tiefsten Tiefen und stellt dann irgendwann fest, was für ein Konflikt vorliegt.

Intrapsychische Konflikte und ganz viel Sex

Denn die Psychoanalyse erklärt psychische Störungen (ganz grob gesagt) durch intrapsychische Konflikte mit Ursache in der Kindheit, die dadurch geprägt sind, dass ein Bedürfnis oder Trieb (meist sexueller oder aggressiver Art), gesteuert vom so genannten Es, mit einer gesellschaftlichen Norm, repräsentiert durch das Über-ich, nicht vereinbar war oder ist. In der Gegenwart muss die aus diesem Konflikt resultierende Spannung durch irgendwelche ungünstigen Methoden abgewehrt werden, wodurch dann die Störung entsteht, die Freud als Neurose bezeichnet. Als Beispiel soll die Geschichte des „kleinen Hans“ dienen, einer Fallbeschreibung Freuds vom einem kleinen Jungen mit der Angst vor Pferden. Laut Freud hatte der Junge den so genannten Ödipus-Konflikt nicht gelöst, der darin besteht, dass angeblich alle Jungen zwischen 4 und 6 Jahren sexuelles Verlangen (Es) nach ihrer Mutter verspüren, woraufhin sie aber, weil sie wissen, dass ihr Vater als Konkurrent stärker ist und das ganze auch irgendwie nicht so sein sollte (Über-Ich), Angst davor entwickeln, dass der Vater sie kastrieren wird (Kastrationsangst; hier erscheint mir die kleine Anmerkung nützlich, dass sich bei Freud eigentlich grundsätzlich alles um Sex dreht). Laut Freud entsteht das Symptom (die Angst vor Pferden) nun durch eine Verschiebung (einen von vielen verschiedenen Abwehrmechanismen) der Angst, die eigentlich auf den Vater gerichtet ist, auf Pferde. In der Fallbeschreibung wird übrigens auch kurz erwähnt, dass der kleine Hans kurz zuvor von einem Pferd getreten worden war. Aber warum sollte das schon relevant sein? Wäre ja eine viel zu naheliegende Erklärung.

Besserung ist nicht das Ziel

Sie können meinem Sarkasmus entnehmen, dass ich von dieser Therapieform nicht viel bis gar nichts halte, da sie sehr weitreichende und oft abstruse Annahmen macht, die durch keinerlei Befunde der Psychologie gestützt werden. Denn der Psychoanalyse mangelt es im Gegensatz zur Psychologie stark an Wissenschaftlichkeit: Ihr fehlt vor allem das Kriterium der Falsifizierbarkeit, was bedeutet, dass sie keine eindeutigen Aussagen liefert, die man derart überprüfen könnte, dass man je nach Ergebnis die Theorie entweder bestätigen oder verwerfen könnte. Mit anderen Worten. Zudem besitzt die Psychoanalyse die Fähigkeit, psychische Störungen zu verschlimmern, anstatt sie zu heilen. Wie schon der Psychologe Eysenck im Jahr 1952 in einer auf Krankenversicherungsdaten basierenden, zusammenfassenden Studie eindrucksvoll darlegt, liegt der Heilingserfolg der Psychoanalyse nahe 0 bzw. übersteigt nicht das, was durch Zufall zu erwarten wäre. Dies gab die Initialzündung dafür, dass vor ca. 60 Jahren immer mehr Psychotherapien tatsächlich innerhalb der wissenschaftlichen Psychologie entwickelt wurden und der Psychoanalyse zunehmend Konkurrenz machten. Der riesige Vorteil dieser neuen Verfahren war der, dass diese stets auf wissenschaftlichen Theorien basierten und die Wirksamkeitsüberprüfung im Selbstverständnis der Psychologen bereits fest verankert war. Seit damals hat sich die Psychoanalyse ziemlich stark gegen weitere Wirksamkeitsforschung gewehrt (wen wundert’s?), was aber auch auf einen wichtigen konzeptuellen Unterschied zu anderen Psychotherapieformen zurückzuführen ist: Anders als die Kognitive Verhaltenstherapie oder die Gesprächspsychotherapie verfolgt die Psychoanalyse auch gar nicht das Ziel, dass es dem Patienten am Ende besser geht, also sich die Symotome reduzieren. Das Ziel besteht darin, dem Patienten Einsicht in seine (vermeintlichen) intrapsychischen Konflikte zu geben, damit dieser sich selbst „besser verstehen“ kann. Die Annahme ist, dass dies hinreichend zur Verbesserung ist. Die Realität sieht so aus, dass Patienten meist nach mehreren Jahren Analyse keinen Schritt weiter, sondern eher noch mehr belastet sind durch die Kenntnis über all die (angeblichen) ungelösten Konflikte, die sie mit sich herumtragen. An dieser Stelle sei der Unterschied zur KVT und zur Gesprächspsychotherapie noch einmal ganz deutlich gemacht: Diese Verfahren analysieren das Verhalten und Erleben des Patienten auch, aber auf andere Weise, als die Psychoanalyse es tut. Zum einen wird auf so bizarre Elemente wie den Ödipuskomplex, Kastrationsangst und intrapsychische Konflikte verzichtet, zum anderen orientiert sich die Analyse (von typischen, eingefahrenen Verhaltens- sowie Denkmustern) immer daran, was man in der Folge auch therapeutisch verändern kann, um eben nicht ewig auf der meist lange zurückliegenden Ursache der Störung herumzureiten, sondern nach vorne zu blicken und die Aufrechterhaltung der Störung zu durchbrechen.

Weiterentwicklung: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Dass die Psychoanalyse, unter dem Label „Analytische Psychotherapie“, in Deutschland zu den Psychotherapieverfahren gehört, die von den Krankenkassen übernommen werden, liegt übrigens nicht etwa an ihrer wissenschaftlichen Basiertheit, sondern vor allem an der großen Lobby, die diese Richtung in Deutschland lange Zeit hatte. Die klassische Psychoanalyse ist heute nur noch sehr selten anzutreffen und ist hauptsächlich unter Ärzten (also hauptsächlich Psychiatern) noch relativ weit verbreitet, eben weil Freud selbst auch Arzt war. „Psychoanalyse“ muss allerdings nicht zwangsweise bedeuten, dass die Lehre von Freud angewandt wird. Freud hatte viele Schüler, die im Laufe ihres Lebens ihre eigenen psychoanalytischen Theorien entwickelt und sich dabei größtenteils deutlich von Freuds Lehre distanziert haben – hierzu zählen z.B. Alfred Adler und Carl Gustav Jung. Abgesehen hiervon gibt es aber auch sehr moderne Weiterentwicklungen der Psychoanalyse, die unter dem Sammelbegriff der „Psychodynamischen Psychotherapie“ oder der „Tiefenpsychologisch fundierten Therapie“ (das ist der offizielle Name der Therapieform im deutschen Gesundheitssystem, die neben der Verhaltenstherapie und der Analytischen Psychotherapie von den Krankenkassen übernommen wird) zusammengefasst werden. Diese haben oft nur noch sehr rudimentäre Ähnlichkeit mit Freuds Ideen und sehen auch eine ganz andere, von mehr Empathie und Gleichberechtigung geprägte Interaktion zwischen Therapeut und Patient vor (unter anderem sitzt der Patient dem Therapeuten gegenüber und liegt nicht). Die Gemeinsamkeit beschränkt sich meist auf die Annahme von ungelösten Konflikten, die ihren Ursprung in der Kindheit haben. Im Gegensatz zur Psychoanalyse begnügt man sich aber nicht nur mit der Einsicht des Patienten, sondern strebt auch eine Veränderung an. In diesem Sinne sind viele moderne psychodynamische Therapieformen der KVT oder der Gesprächspsychotherapie zumindest oberflächlich gesehen recht ähnlich. Eine weitere Errungenschaft dieser weiterentwickelten Therapieform ist die Psychotherapieforschung, die die Wirksamkeit zumindest einiger dieser neuen Verfahren inzwischen belegt hat, was tvor allem auf einige manualisierte, psychodynamische Kurzzeittherapien zutrifft.

Die Begriffe noch einmal im Überblick

Um noch einmal die Begrifflichkeiten zusammenzufassen: Klinische Psychologen sind solche, die sich im Studium und in der darauf folgenden Berufstätigkeit auf psychische Störungen spezialisiert haben. Sie sind in der Regel Experten für das Erscheinungsbild und die Diagnostik psychischer Störungen und kennen sich mit den Ursachen aus. Auch von Psychotherapie haben sie normalerweise eine Menge Ahnung, dürfen diese aber nur im Rahmen einer postgradualen (d.h. nach dem Master- oder Diplomabschluss ansetzenden) Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten oder eben nach deren erfolgreichem Abschluss ausüben, d.h. nach Erteilung der Heilbefugnis (Approbation). Die meisten Klinischen Psychologen sind auch Psychotherapeuten, sodass sich eine große Überlappung ergibt. Psychotherapeuten können derweil entweder kognitiv-verhaltenstherapeutisch, psychoanalytisch, humanistisch oder systemisch (eine weitere, vor allem in der Kinder- und Familientherapie anzutreffende Richtung, auf deren Darstellung ich hier aus Sparsamkeitsgründen verzichtet habe) orientiert sein. Psychiater, die psychotherapeutisch tätig sind, haben derweil meist eine psychodynamische Orientierung.

Übrigens

Als Begründer der Psychologie als experimentell orientierte, empirische Wissenschaft wird Wilhelm Wundt (1832-1920) angesehen, der 1879 das erste „Institut für Experimentelle Psychologie“ gründete, was oftmals als Geburtsstunde der Psychologie betrachtet wird. Wundt war sowohl durch die Physiologie als auch durch die Philosophie geprägt – was erklärt, dass die Psychologie bis heute mit beidem verwandt ist. Sigmund Freuds Verdienste habe ich derweil oben in Auszügen beschrieben. Was viele über ihn allerdings nicht wissen, ist, dass Freud stark kokainabhängig und ein extremer Kettenraucher war. Während er es zu Lebzeiten schaffte, vom Kokain loszukommen, blieb er bis zu seinem Tod stark nikotinabhängig und erkrankte vermutlich infolge dessen schwer an Kieferkrebs. Von dieser extrem qualvollen Erkrankung gezeichnet, setzte er 1939 im Londoner Exil (Freud war, obwohl atheistischer Religionskritiker, jüdischer Abstammung) seinem Leben ein Ende. So kann es eben leider auch enden. Und so endet auch die vierteilige Reihe von Artikeln darüber, was Psychologie ist und was nicht.

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