PRAXIS DR. CHRISTIAN RUPP

ADHS im Erwachsenenalter – Teil 3: Von Atombomben, Kernschmelzen und Achterbahnen – sowie dem Zusammenhang mit Angst- und Zwangsstörungen.

Dieser Teil der Artikelreihe behandelt die drei Wender-Utah-Kriterien für adulte ADHS, bei denen emotionale Besonderheiten im Fokus stehen. Betroffene zeigen ein von übermäßig heftigen Gefühlsreaktionen geprägtes Temperament, eine von Hilflosigkeit dominierte Stressreaktion und eine stark schwankende Stimmungslage. Diese Symptome führen nicht nur zu Konflikten und Missverständnissen mit anderen Menschen, sondern bedeuten auch eine erhöhte Anfälligkeit für Angst- und Zwangsstörungen, weil intensive Emotionen als unaushaltbar erlebt werden.

Nachdem ich in Teil 2 die notwendigen Symptome einer adulten ADHS-Diagnose beschrieben habe, soll es nun um drei der fünf weiteren Wender-Utah-Kriterien gehen. Gerade weil die ADHS oft so sehr mit dem Thema Aufmerksamkeit verknüpft wird, fällt im öffentlichen Diskurs oft hinten über, dass ein wesentlicher Teil der Symptomatik sich im emotionalen Bereich abspielt – was eine große Überlappung mit der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung sowohl vom Borderline-Typ (kurz „Borderline-Störung“, F60.31) als auch vom impulsiven Typ (F60.30) bedeutet. Das heißt auch: Die in diesem Teil beschriebenen Symptome eignen sich nicht dazu, die adulte ADHS von diesen anderen Störungsbildern sicher abzugrenzen. Gemeinsamer Nenner der im Folgenden beschriebenen Symptombereiche ist, grob gesprochen, dass Betroffene im emotionalen Bereich nicht qualitativ anders reagieren (nehmen sie eine Beleidigung wahr, empfinden sie Kränkung; sind sie in einer subjektiv gefährlichen Situation, erleben sie Angst; klappt etwas nicht, verspüren sie Frustration, etc.), sondern quantitativ, also hinsichtlich der Intensität des Gefühls, um ein Vielfaches heftiger reagieren. D. h., wo ein Mensch ohne ADHS eine Gefühlswelle erlebt, erleben Menschen mit ADHS schnell mal einen Gefühlstsunami, und das führt zu vielen Folgeproblemen, vor allem Konflikten mit Mitmenschen – und nicht selten auch zu deren Ablehnung ggü. den ADHS-Betroffenen. Die Wender-Utah-Kriterien unterscheiden dahingehend drei Symptombereiche, die jedoch aus meiner Perspektive sehr stark zusammenhängen und überlappen.

(Hitziges) Temperament

Die sinngemäße Übersetzung dieses Diagnosekriteriums ist, dass Betroffene vor allem im Bereich Ärger/Wut deutlich heftigere Reaktionen als Nichtbetroffene aufweisen. Mit anderen Worten: Sie haben eine „kurze Zündschnur“, fahren schnell hoch, gehen binnen Sekunden an die Decke, rasten aus der Perspektive Außenstehender plötzlich aus, explodieren gerne mal. Typisch ist, dass Betroffene sich durch (für Außenstehende „klein“ wirkende) Dinge extrem angegriffen, verletzt, gekränkt oder abgelehnt fühlen – was die Primärgefühle unterhalb der sich daraufsetzenden Wut sind, die dem Gegenüber dann gerne mal ungefiltert entgegen geschleudert werden. Es ist ein bisschen so, als wenn der ADHS-Betroffene, wenn sein Gegenüber ihn mit einem Papierkügelchen abwirft, dies als Kriegserklärung interpretiert und vorsichtshalber (man muss ja seine Grenzen schützen) einen Gegenangriff mit einer Atombombe startet. Das ist anstrengend für Betroffene und ihre Angehörigen gleichermaßen. Nicht selten hören erstere verständlicherweise von letzteren, sie sollen doch bitte mal „nicht so schnell hochfahren“ und sich nicht so aufregen. So verständlich diese Reaktion von Angehörigen ist – ich kenne niemanden, egal ob mit oder ohne ADHS, dem das jemals beim „Runterfahren“ geholfen hat. Dieses Symptom ist vor dem Hintergrund des der ADHS zugrundeliegenden Inhibitionsdefizits ziemlich direkt erklärbar: Es fehlt im Gehirn, vereinfacht gesagt, an Botenstoffen, die diese emotionale Reaktion „bremsen“, die außerdem ihrerseits um ein paar Größenordnungen heftiger ausfällt als bei Nichtbetroffenen. Die Perspektive des Inhibitionsdefizits macht zudem nachvollziehbar, warum Betroffene umso reizbarer und dünnhäutiger sind, je mehr Reizen sie ausgesetzt sind: Gehen die Ressourcen dafür drauf, mit der Reizüberflutung in einer Menschenmenge oder im Straßenverkehr klarzukommen, ist nicht mehr viel übrig, um sich dann auch noch bei einem gefühlten Angriff im Griff zu haben (selbst, wenn es kein tatsächlicher Angriff war).

Emotionale Hyperreagibilität (Stressintoleranz)

Dieses Symptom ist quasi ein „Ableger“ des schnell hochfahrenden Temperaments. Im Kern beschreibt es eine bei Betroffenen veränderte Stressreaktion. Wissenschaftliche Befunde zeigen, dass bei ADHS-Betroffenen die biologische Stressreaktion, die u. a. über das Hormon Cortisol vermittelt wird, sowohl verzögert einsetzt als auch länger braucht, um abzuklingen. Das ist, neben den energieraubenden Kompensationsmechanismen, ein weiterer Grund, warum ADHS-Betroffene (vor allem die „high performer“) sich oft dauerhaft gestresst (und nicht selten als Folge davon permanent erschöpft und müde) fühlen. Aber dieses Diagnosekriterium meint nicht nur das, sondern auch eine besondere emotionale Art, auf Anforderungen zu reagieren, die einem im Alltag begegnen. Oft ist es so, dass Betroffene bis zu einem gewissen Level an gleichzeitigen Anforderungen noch recht gut „funktionieren“ – kommt dann aber nur eine, vielleicht kleine, Sache obendrauf oder funktioniert eine von 10 Sachen, die man gerade gleichzeitig versucht zu bewältigen, nicht, kann das quasi den „Kippschalter umlegen“. Das bedeutet, dass Betroffene scheinbar von jetzt auf gleich (oft hat es sich eigentlich schon länger aufgebaut und angekündigt) in einen Modus von extremer Frustration und Hilflosigkeit verfallen, in dem sie handlungsunfähig sind und „gar nichts mehr geht“. Nicht selten geht diese spezielle Stressreaktion auch mit Angst und einem Gefühl einher, in die Ecke gedrängt zu sein. Betroffene vergleichen dieses „Knock-out“-Erleben, das gewisse Überlappungen mit einer so genannten Freezing-Reaktion hat, nicht selten mit einem „meltdown“ – bzw., auf Deutsch, einer Kernschmelze – weil sich die Welt in diesem Moment einfach nur noch wie eine einzige Katastrophe anfühlt. Als sehr eindrucksvolles Beispiel sei das eines Betroffenen genannt, der sich ohne viel Vorkenntnis vornahm, selbst eine Silikonfuge zu ziehen und der sich besser mit dem Ergebnis des ersten Versuchs (der zu 90 % perfekt war) zufrieden erklärt hätte, sich aber dann Schritt für Schritt in eine hilflose „Kernschmelze“ manövrierte, weil er sich damit natürlich nicht zufriedengab und jeder weitere Versuch schlechter endete als der jeweils vorherige, was zu einem Tsunami an Frustration führte.

Affektive Labilität

Dieses Diagnosekriterium beschreibt im Wesentlichen die Neigung zu schnell und stark schwankenden Stimmungen („wie auf einer Achterbahn“) bis hin zum Auftreten von kurzen, aber heftigen Stimmungstiefs, die symptomatisch depressiven Episoden entsprechen, aber nicht das für depressive Episoden geltende Zeitkriterium von mindestens zwei Wochen Dauer erfüllen. Stattdessen dauern diese Stimmungstiefs im Rahmen der ADHS eher Stunden bis maximal wenige Tage – und treten typischerweise nicht „aus heiterem Himmel“, sondern in der Regel in Reaktion auf einen emotionalen Auslöser (z. B. eine wahrgenommene Ablehnung, Kränkung oder Enttäuschung) auf. Konträr dazu gibt es bei der adulten ADHS ebenso kurzweilige „Stimmungshochs“, in denen die Betroffenen äußerst gut drauf sind, viel reden und förmlich aufgedreht sind. Wie sich ein informierter Leser zusammenreimen kann, führt dieses Symptom nicht selten dazu, dass ADHS-Betroffene mit einer Bipolaren Störung fehldiagnostiziert werden – was, wenn man die sehr unterschiedlichen und nicht gerade harmlosen medikamentösen Konsequenzen bedenkt, die dies bedeutet, alles andere als trivial ist. Zwar sind jene ADHS-typischen „Hochs und Tiefs“ meistens sowohl kürzer als auch weniger „krass“ im Vergleich zu manischen bzw. hypomanen Phasen im Rahmen einer Bipolaren Störung – jedoch kann die sichere Unterscheidung der beiden Diagnosen nur in der Gesamtschau aller Symptome vorgenommen werden.

Ebenfalls in diesen Symptombereich gehört übrigens, dass ADHS-Betroffene ebenso schnell von etwas hellauf begeistert sein können, wie sie das Interesse an etwas auch wieder verlieren. Mit anderen Worten: Ihnen wird schnell langweilig. Als Hintergrund dessen wird erneut ein motivationales Problem (Aufrechterhaltung von Motivation über längere Zeit bzw. „Durchhaltevermögen“) diskutiert. Wenn dieses Symptom nicht kompensiert wird, führt das leider oft in den unschönen Zustand, dass Betroffene viele angefangene und nie zu Ende gebrachte Projekte „rumliegen“ haben, was sich in Extremfällen auch auf den Ausbildungsweg auswirken und dazu führen kann, dass Betroffene mit Mitte 30 ohne abgeschlossene Berufsausbildung dastehen.

Erlebnisvermeidung: Der Zusammenhang mit Angst- und Zwangsstörungen

Der in diesem Teil beschriebene Symptomkomplex ist nach meiner Analyse und beruflichen Erfahrung dafür verantwortlich, dass ADHS-Betroffene ein deutlich erhöhtes Risiko aufweisen, im Verlauf des Lebens Angst- oder Zwangsstörungen zu entwickeln. In meiner Erfahrung mit am typischsten ist es, dass Betroffene überzufällig häufig auf überfordernde Lebenssituationen mit Panikattacken reagieren. Das ist wenig verwunderlich, wenn man sich die oben beschriebenen Eigenarten der Stressreaktion bewusst macht: Vereinfacht gesagt, passiert es bei ADHS-Betroffenen, die aufgrund der unzureichenden Inhibition mit deutlich stärkeren Emotionen und Körperempfindungen auf An- und Überforderungen reagieren, vergleichsweise schnell, dass der Teil des autonomen Nervensystems, der für Erregung (und somit für die Verhaltensprogramme „Flucht oder Angriff“) zuständig ist, „abdreht“. Das Ergebnis ist dann eine Panikattacke, d. h. eine mehrminütige Episode akuter, von starken körperlichen Symptomen begleiteter Angst.

Und selbst wenn es nicht zu solchen voll ausgeprägten Panikattacken kommt, so erklärt sich der Zusammenhang zwischen ADHS und Angst- sowie Zwangsstörungen dennoch nach meiner Erfahrung dadurch, dass alle Emotionen, um die es geht (sei es, oberflächlich betrachtet, Angst, oder, hinter die Kulissen blickend, Scham, Schuldgefühl, Ekel oder Trauer) von den Betroffenen deutlich intensiver – und somit in der Regel unangenehmer – wahrgenommen werden. Im Endeffekt ist das für Betroffene nicht selten gleichbedeutend mit „unaushaltbar“. Und es ist angesichts dessen wohl der natürlichste menschliche Impuls, alles dafür zu tun, diese starken Gefühle gar nicht erst erleben zu müssen – sprich, sie zu vermeiden. Da es in diesem Kontext also um das Vermeiden von unangenehmem emotionalem Erleben geht, spricht man im psychotherapeutischen Fachjargon von Erlebnisvermeidung. Und leider haben wir genau an dieser Stelle den Salat, denn wenn die Vermeidung anfängt, das Leben zu bestimmen und Menschen sich immer mehr einschränken, um allen Gefühlsauslösern aus dem Weg zu gehen, ist eine Angststörung geboren. Wie eine simple Angststörung „funktioniert“, können Sie hier nachlesen. Bei komplexeren Störungen wie der Generalisierten Angststörung (GAS) oder der Zwangsstörung sieht dies auf den ersten Blick anders aus, aber davon sollte man sich nicht ablenken lassen, denn: Letztlich erfüllen sowohl exzessive Sorgen (Kernmerkmal der GAS) als auch Zwangshandlungen (z. B. wiederholtes Kontrollieren) ebenso die Funktion, unangenehmes emotionales Erleben zu vermeiden.

Der für die Behandlung von solchen Störungen bei ADHS-Betroffenen, zumindest im Rahmen der Verhaltenstherapie, sehr wichtige Punkt ist der Folgende: Natürlich sollte man das Ziel verfolgen, den Betroffenen durch Exposition die Erfahrung zu ermöglichen, dass sie diese Emotionen doch aushalten können. Aber man sollte, zumindest als selbst nicht von ADHS betroffener Behandler, nie vergessen, dass der Hintergrund des Vermeidens keine fehlende Motivation ist, es anders zu machen – sondern meist eine reale Überforderung mit jenem Gefühlstsunami, der herbeirollt, wenn man sich dem Vermiedenen stellt. Eine Medikation mit Stimulanzien wie Methylphenidat führt bei ADHS-Betroffenen oft dazu, dass sie die im Raum stehenden Emotionen ähnlich gut wie Nichtbetroffene aushalten können, sodass meiner Erfahrung nach ein klassisches Expositionsvorgehen möglich wird. Ohne entsprechende medikamentöse Unterstützung würde ich als Verhaltenstherapeut derweil empfehlen, auf aktive Gefühlsbewältigung anstatt auf Exposition nach dem Prinzip „Das Gefühl lässt von selbst nach, wenn wir nichts dagegen tun“ zu setzen, denn das „Nachlassen von selbst“ kann bei ADHS-Betroffenen so lange dauern, dass Betroffene es nicht mehr als Erfolg erleben.

Im vierten Teil wird es schließlich um die noch fehlenden beiden Wender-Utah-Kriterien gehen: Impulsivität und Desorganisation. Zudem werde ich dort der Frage auf den Grund gehen, wie man ADHS im Erwachsenenalter sicher von den beiden Unterformen der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung unterscheiden kann.

ADHS im Erwachsenenalter – Teil 2: Über die Kernsymptome, die Frage nach ihrer Sichtbarkeit & „high performance ADHD“

Aufmerksamkeitsstörungen sind ein zentrales Symptom von ADHS im Erwachsenenalter, jedoch nicht allein ausschlaggebend für die Diagnose. Betroffene können sich grundsätzlich gut konzentrieren, sind jedoch leicht ablenkbar und können Reize schlechter filtern. Hinzu kommen meist dauerhafte innere Unruhe und ein Gefühl, getrieben zu sein. Kompensationsmechanismen führen oft zu Erschöpfung und einem hohen Risiko für Depressionen. Das Verständnis von „high performance ADHD“ ist daher entscheidend für die richtige Diagnostik.

Nachdem ich in Teil 1 dieser Artikelreihe beschrieben habe, wie die adulte Form der ADHS korrekt diagnostiziert werden sollte, möchte ich nun beginnen, Ihnen die spezifischen Diagnosekriterien für ADHS im Erwachsenenalter näher zu bringen – und im Zuge dessen einige wichtige Aspekte und Implikationen zu beleuchten, die diese Problematik mit sich bringt.

Aufmerksamkeitsstörungen

Zwar sind die Aufmerksamkeitsstörungen (erwartbar) ein Leisymptom von ADHS im Erwachsenenalter, jedoch definieren sie nicht allein eine ADHS. Wichtig ist, dass es im Kern nicht so ist, das Betroffene sich per se nicht konzentrieren können. Das können sie grundsätzlich sehr gut, weshalb sie in psychometrischen Tests zur Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistung (z. B. der TAB oder dem d2) auch kaum schlechter abschneiden als Nichtbetroffene. Aber weil (und das ist zentral) als Kern der ADHS heutzutage hauptsächlich ein Inhibitionsdefizit, also eine unzureichende Hemmung bzw. Unterdrückung von sowohl Sinneseindrücken als auch „inneren Ereignissen“ wie Gedanken, Erinnerungen oder Impulsen, angenommen wird, ist die Konzentrationsleistung vergleichsweise „brüchig“. Mit anderen Worten: Betroffene werden aus einem konzentrierten Zustand sehr schnell rausgerissen (z. B. durch ein Geräusch von außen oder einen Impuls von innen), sie sind leicht ablenkbar, verlieren sich dementsprechend schnell in Tagträumen und wirken nach außen geistesabwesend, obwohl sie innerlich hochgradig mit gedanklichen Dingen beschäftigt sind. Tatsächlich erleben Betroffene typischerweise ein förmliches „Chaos im Kopf“ aus kreuz und quer fliegenden Gedanken, Ideen und Impulsen, das man sich symbolhaft ganz gut als Hauptbahnhof oder Hauptverkehrskreuzung vorstellen kann. Daraus ergeben sich nachvollziehbare Folgeprobleme wie z. B. Schwierigkeiten, längere Zeit jemandem zuzuhören (ohne abzuschweifen), längere Texte zu lesen oder einem Vortrag zu folgen. Die sozialen Folgen, z. B. dass Gesprächspartner sich vor den Kopf gestoßen fühlen, wenn die Betroffenen ihnen nicht zuhören, kann man sich vorstellen. Die Abschweif-Problematik gilt wiederum bei ADHS-Betroffenen nicht, wenn sie sich für ein Thema interessieren – fehlt hingegen das Interesse, fällt es ihnen enorm schwer, „bei der Sache“ zu bleiben. Dieser Aspekt wird in der aktuellen Forschung zu ADHS übrigens als Beleg dafür diskutiert, dass neben oder anstatt eines Inhibitionsdefizits auch ein motivationales Defizit (Wir erinnern uns: Dopamin spielt in unserem Belohnungssystem hinsichtlich Motivation eine zentrale Rolle) den Kern der ADHS darstellen könnte.

Das innere „Chaos im Kopf“ führt übrigens in der Praxis nicht selten dazu, dass typische Achtsamkeitsübungen, bei denen man angeleitet wird, den Fokus auf sein inneres Erleben zu lenken, für Betroffene ein Alptraum sind, was leicht verständlich wird, wenn man sich vorstellt, beim In-sich-hinein-Horchen das Zentrum eines Jahrmarkts zu betreten. Was man ebenfalls diesem Symptombereich zuordnen kann, sind die bei ADHS-Betroffenen häufig anzutreffenden Koordinationsschwierigkeiten in Verbindung mit grob- und feinmotorischen Problemen, die dann, alltagsnah beschrieben, zu Tollpatschigkeit und Ungeschicktheit führen – sei es beim fallen Lassen von Dingen, beim Fangen oder Werfen eines Balls, beim Erlernen des Autofahrens in der Fahrschule oder beim Entwickeln einer leserlichen Handschrift.

Wichtig: Dieses Diagnosekriterium muss zwingend erfüllt (und das heißt: ausreichend schwer und zudem konstant seit der Kindheit vorhanden) sein, um die Diagnose einer ADHS im Erwachsenenalter vergeben zu können. Und es ist von allen ADHS-Diagnosekriterien dasjenige, das die ADHS am eindeutigsten von der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung abgrenzt, und zwar sowohl vom Borderline-Typ (kurz „Borderline-Störung“, F60.31) als auch vom impulsiven Typ (F60.30). Beide Störungsbilder weisen ansonsten zumindest vordergründig einige Gemeinsamkeiten mit ADHS im Erwachsenenalter auf, weshalb sie leider viel zu häufig fälschlicherweise diagnostiziert und die ADHS als eigentlich korrekte Diagnose, die meist mehr Symptome erklären kann als jene Störungsbilder, übersehen wird.

Überaktivität/Rastlosigkeit

Auch dieses Diagnosekriterium muss zwingend erfüllt sein, um die Diagnose einer ADHS im Erwachsenenalter vergeben zu können. Es ist quasi die Übersetzung des kindlichen Symptoms der Hyperaktivität, das bei Erwachsenen meistens als ein dauerhafter Zustand der inneren Unruhe bzw. des inneren Getrieben Seins in Erscheinung tritt. Betroffene fühlen sich meist ruhelos (und zwar weitgehend dauerhaft, nicht nur in bestimmten stressauslösenden Situationen), können auf „klassischen Wegen“ (am Strand liegen und nichts tun, auf der Couch sitzen und ein Buch lesen, eine Traumreise machen…) kaum entspannen und sind „immer in Bewegung“, d. h. immer mit irgendeiner Aufgabe beschäftigt, deren Ausführung für Außenstehende nicht selten chaotisch und erratisch wirkt. Tatsächlich ist Aktivität, so kribbelig und chaotisch sie für Außenstehende aussehen mag, jedoch das, wobei ADHS-Betroffene am ehesten entspannen können. Außenstehende können die Rastlosigkeit zudem manchmal an Verhaltensweisen erkennen: So wippen Betroffene gerne mal unablässig mit dem Fuß, trommeln mit den Fingern, rutschen auf dem Stuhl hin und her oder fummeln an einem Gegenstand herum, den sie in der Hand haben. Das tun sie übrigens, weil dadurch wie bei einem Ventil ein wenig von der inneren Unruhe abgelassen werden kann – was nicht bedeutet, dass diese Verhaltensweisen den Menschen in ihrem Umfeld nicht auch gehörig auf die Nerven gehen können.

Was bedeutet „high performance ADHD“?

Bei Erwachsenen mit vordergründig „normalem Lebenslauf“, die erfolgreich im Beruf sind und nicht den traurigen Weg in Arbeits- und Ausbildungslosigkeit, Drogensucht und Delinquenz gehen (hier lesen Sie mehr darüber), spricht die Wissenschaft von „high performance ADHD“ (im Englischen wird das „S“ von „Störung“ durch „D“ wie „Disorder“ ersetzt). Nicht wenige psychiatrische und teils auch psychotherapeutische Kolleg:innen machen den Fehler, die ADHS bei diesen Betroffenen zu verkennen oder zu behaupten, dass jemand, der (vordergründig betrachtet) im Leben „klarkommt“, keinen Leidensdruck und somit keine behandlungsbedürftige ADHS haben kann – was fatal ist. Ich nehme mich da in Bezug auf die Vergangenheit explizit nicht aus, da auch ich lange der Fehlannahme aufsaß, dass, wenn jemand geordnet und sortiert vor mir sitzt und dem Gespräch folgen kann, er unmöglich ADHS haben kann. Das ist jedoch mitnichten so.

Der Unterschied zwischen diesen „high performance“-Betroffenen und denen mit jener traurigen Abstiegskarriere ist, dass erstere meist dank günstiger Umstände (z. B. ein förderliches Elternhaus, das ihnen wichtige Fertigkeiten vermittelt hat, und/oder durch eine hohe Intelligenz) Wege erlernt haben, die Symptome zu kompensieren – das Inhibitionsdefizit aufgrund des (vereinfacht gesagt) Dopaminmangels im Gehirn besteht aber trotzdem und macht die Kompensation ja erst erforderlich. So haben sich erwachsene Betroffene im Hinblick auf das Symptom der Rastlosigkeit oft so gut im Griff, dass es einem Beobachter nicht auffällt – weil sie gelernt haben, sich „zusammenzureißen“, sodass die innere Unruhe nach außen hin nicht sichtbar wird. Aber (und das ist äußerst wichtig!): Kompensiert bedeutet nicht „weg“ (!), sondern im Wesentlichen „unterdrückt“. Es ist in etwa vergleichbar damit, Erkältungssymptome durch Grippostad & Co. zu unterdrücken: Man funktioniert im Alltag, und das ist erstmal gut. Aber nicht selten bekommt man die Quittung in Form stärkerer Symptome am nächsten Tag. Bezogen auf die ADHS bedeutet das: Die Quittung kommt in Form von Erschöpfung und dauerhafter Müdigkeit, weil die Kompensation so unglaublich viel Energie „frisst“. Das ist der wesentliche Grund, warum viele erwachsene ADHS-Betroffene aus der high-performance-Richtung mit Dauererschöpfung und ständiger Müdigkeit zu kämpfen haben: Es sind Verschleißerscheinungen der Kompensationsmechanismen, die sie „normal“ wirken lassen. Und es ist der nachvollziehbare Grund, warum Betroffene so ein hohes Risiko haben, zusätzlich in eine Depression zu rutschen. Das Problem ist nur: Wird nur diese erkannt und behandelt, geht die Therapie am eigentlichen Grundproblem vorbei. Und wie bei anderen psychischen Störungen gilt auch hier: Wird nichts am Grundproblem verändert, kommt auch die vordergründige Problematik (in diesem Fall die Depression) immer wieder. Also wäre es, logisch geschlussfolgert, natürlich schön, wenn in diesen Fällen die Grunderkrankung adäquat behandelt würde – was im Falle der adulten ADHS in der Regel eine Medikation, typischerweise mit Stimulanzien wie Methylphenidat, einschließt.

Warum auch diese Betroffenen ernst genommen und behandelt werden sollten

Leider erlebe ich immer wieder, dass erwachsene ADHS-Betroffene, mit denen ich eine sehr gründliche Diagnostik durchgeführt habe und die daraufhin eine Psychiaterin aufsuchen, um zumindest eine Medikation (in der Regel mit Methylphenidat) auszuprobieren, die vielleicht „gut gemeinte“, aber erstens von Unkenntnis zeugende und zweitens hochgradig invalidierende und niederschmetternde Erfahrung machen, dass die Psychiaterin Ihnen Dinge sagt wie: „Naja, aber Sie sind doch wunderbar in Ihrem bisherigen Leben klargekommen, dann brauchen Sie so ein Medikament nicht“. Das mag ja, wenn man von der besten aller möglichen Absichten ausgeht, noch als Irrläufer einer ressourcenorientierten Intervention durchgehen („Schauen Sie auf das, was Sie alles schon geschafft haben, und feiern Sie Ihre Stärken!“) und hat natürlich auch verständliche Beweggründe (Psychiater:innen stehen durchaus unter Druck, nicht zu viele betäubungsmittelpflichtige Medikamente wie Methylphenidat zu verschreiben), ist jedoch meistens für die Betroffenen eher ein Schlag ins Gesicht, denn die Botschaft dieser Aussage ist auch: „Ich nehme Ihr Leiden nicht ernst“. Ich denke, dass den meisten psychiatrischen Kolleg:innen tatsächlich, vielleicht mangels Fachkenntnis und Erfahrung mit dieser Patientengruppe, vielleicht auch mangels sozialer Kompetenz und Fähigkeit der Patientin auf Augenhöhe zu begegnen, nicht bewusst ist, wie sehr sie ihr Gegenüber durch diese Aussage vor den Kopf stoßen. Sollte also ein psychiatrischer Kollege diesen Text lesen, würde ich mich freuen, wenn ich mit diesem Hinweis zu einer gewissen Sensibilisierung dafür beitragen könnte, dass:

1) vordergründige Selbstkontrollmechanismen kein Beleg für fehlenden Leidensdruck sind, sondern der Leidensdruck eine Folge der energiezehrenden Kompensationsmechanismen ist,

2) eine Medikation, in der Regel mit Stimulanzien, den Leidensdruck dieser Menschen drastisch senken kann, weil sie weniger Energie für die Kompensation ihrer Symptome aufwenden müssen – und

3) die Betroffenen (und nicht die Behandelnden!) Experten für ihre Symptome UND für Ihr Leben sind – während die Behandelnden lediglich Experten für die Behandlung sind.

Das bedeutet ganz konkret: Anstatt dem Patienten zu sagen, dass er klarkommt, sollte man ihn vielleicht besser fragen, wie gut und wodurch er es schafft, klarzukommen – und ob er evtl. den Eindruck hat, dass „klarzukommen“ mit jedem Lebensjahr etwas anstrengender und erschöpfender wird.

Und bitte bedenken Sie Folgendes: Sie können sich als nicht betroffener Behandler nicht vorstellen, wie ein ADHS-Betroffener unbehandelt die Welt erlebt und sollten sich daher bitte mit Urteilen darüber, ob dies zumutbar ist oder nicht, bescheiden zurückhalten. Gleichzeitig empfehle ich, sich außerdem klarzumachen: ADHS-Betroffene hingegen wissen meistens ab dem Moment, in dem sie medikamentös behandelt werden, wie die Welt sich für Nichtbetroffene anfühlt. Und in den meisten Fällen wünschen Sie sich lediglich exakt das – und somit ein angenehmeres, einfacheres Leben, das zu weniger Verschleiß führt.

In Teil 3 der Artikelreihe widme ich mich den fünf weiteren Wender-Utah-Kriterien, von denen zum Stellen der Diagnose zusätzlich mindestens zwei Stück ausreichend stark erfüllt sein müssen, sowie der Erklärung für den Zusammenhang zwischen ADHS und Angst- sowie Zwangsstörungen.

ADHS im Erwachsenenalter – Teil 1: Wie eine korrekte Diagnostik abläuft

Gute Nachrichten: Ein knappes Jahr nach der Veröffentlichung meines Buchs „Blackbox Psychotherapie“ habe ich die Freude am Schreiben wiedergefunden! Ich habe direkt eine ganze Reihe von Themen in der Pipeline, aber los geht es nun zunächst mit einer Artikelreihe zum Thema „ADHS im Erwachsenenalter“, die weit über das hinaus geht, was ich in meiner nun schon einige Jahre alten Artikelserie beschrieben hatte. Das Thema liegt mir aus verschiedenen Gründen sehr am Herzen, die ich voraussichtlich im Laufe der kommenden Artikel näher beschreiben werde. Los geht’s!

Zwar gab es schon in den 1970er Jahren Hinweise darauf, dass die bis dato dem Kindesalter zugerechnete Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei einem erheblichen Teil der Betroffenen bis ins Erwachsenenalter fortbesteht, jedoch rückte die adulte (= erwachsene) ADHS erst in den 1990er Jahren (und dazu leider sehr langsam) in den Fokus der Forschung. Inzwischen ist gut belegt, dass die ADHS bei 30-50 % der betroffenen Kinder bis ins Erwachsenenalter anhält und ca. 2,5-5% der Erwachsenen hiervon betroffen sind. Tatsächlich dauerte es daher bis 2011, dass der für die Behandlung von Kindern zugelassene Wirkstoff Methylphenidat auch für Erwachsene zugelassen wurde, für die das Überschreiten des 18. Lebensjahrs leider vor dem Jahr 2011 bedeutete, dass sie hinsichtlich medikamentöser Behandlung in die Röhre guckten. Ich hatte durch den Forschungsschwerpunkt zu adulter ADHS an der Universität Münster das Glück, früh mit dem Thema in Berührung zu kommen, durfte in einem entsprechenden Forschungsprojekt meine Bachelorarbeit schreiben und habe mich seither auch in meiner praktischen Arbeit als Psychotherapeut viel mit dem Thema befasst. Meine praktische Erfahrung hat mir leider gezeigt, dass sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch unter ärztlichen (inkl. psychiatrischen) und psychotherapeutischen Kollegen teilweise erschreckend wenig Fachkenntnis zu dem Thema vorhanden ist, was wiederum zu sehr unangenehmen Erfahrungen führt, die Patienten machen, wenn sie sich dazu durchringen, entsprechende Fachleute aufzusuchen. Mein Anliegen ist es daher, einen gut verständlichen Überblick dazu zu liefern, woran man die adulte Form der ADHS erkennt, wie man sie von vordergründig ähnlichen Störungen unterscheidet – und wie man sie korrekt diagnostiziert.

Wie man ADHS im Erwachsenenalter nicht diagnostizieren sollte

Auch wenn es (leider) so ist, dass in Sachen Diagnostik manche Psychiater:innen ihr jeweils eigenes „Süppchen kochen“ und sich auf den Abgleich zwischen dem vor ihnen sitzenden Patienten und einem subjektiven Stereotyp eines „ADHSlers“ verlassen, so sieht eine leitliniengerechte ADHS-Diagnostik doch deutlich anders aus. Wie immer in der Diagnostik psychischer Erkrankungen gilt auch hier: Eine Behandlerin muss den Patienten sehr viele Dinge fragen, um die Diagnosekriterien zu überprüfen. So genannte „Blickdiagnosen“ binnen 5 Minuten, wie sie vor allem in der älteren psychiatrischen Kollegenschaft leider noch zu oft anzutreffen sind, sind mit allergrößter Vorsicht zu genießen und sollten Sie sehr skeptisch machen, falls Sie als Betroffene:r diese Erfahrung machen sollten. Im Grunde gilt: Je weniger Fragen Ihr Gegenüber Ihnen stellt, bevor es Ihnen sagt, dass die Diagnose gestellt bzw. ausgeschlossen werden kann (und, je überzeugter und selbstgefälliger im Sinne von „Ich erkenne das mit wenigen Fragen“ es sich gebart), desto skeptischer sollten Sie sein. Ebenso kann man eine ADHS alleinig auf Basis von Fragebögen, die die Patientin selbst ausfüllt, weder stellen oder ausschließen. Selbstberichtsfragebögen können ein Teil und eine Eingangstür in die Diagnostik sein, aber absolut niemals (!) darf alleinig hierauf eine Diagnose gestellt oder ausgeschlossen werden. Da merkt man leider dann doch immer mal wieder, dass auf ärztlich-psychiatrischer Seite mitunter ein unzureichendes Wissen über die Konstruktion, Interpretation und (begrenzte) Aussagekraft psychometrischer Fragebögen besteht.

Wie man ADHS im Erwachsenenalter richtig diagnostiziert

Eine gute Diagnostik in Sachen ADHS kombiniert grundsätzlich eine Fülle von diagnostischen Informationen. Was es auf jeden Fall braucht, ist eine von einer in der ADHS-Diagnostik erfahrenen Psychotherapeutin oder Psychiaterin vorgenommene Einschätzung der Diagnosekriterien auf Basis von 1) den Antworten der Patientin selbst (idealweise im Rahmen eines standardisierten diagnostischen Interviews wie dem Wender-Reimherr-Interview, das Teil der Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene, kurz HASE, ist), 2) ihrem klinischen Eindruck von sichtbaren Verhaltensweisen (z. B. Abschweifen im Gespräch, unablässiges Wippen mit dem Fuß…) oder bereits aus anderen Erzählungen bekannten Problemen sowie 3) (idealerweise) einer Fremdeinschätzung der Symptome durch eine andere, der Patientin nahestehende Person, weil es nicht selten vorkommt, dass andere Personen bestimmte Symptome sehr viel deutlicher wahrnehmen als die Betroffenen selbst. Was es bei der adulten ADHS zusätzlich immer (!) braucht, sind ausreichende Informationen darüber, ob die ADHS schon in der Kindheit bestand. Denn es ist, zumindest in meiner Praxis, eher der Regelfall, dass die Störung nicht bereits in der Kindheit offiziell diagnostiziert wurde, sodass man mitunter kreative Wege gehen muss. Auch hier ergibt sich das diagnostische Urteil aus mehreren Informationsquellen: Dem genauen retrospektiven Bericht des Patienten selbst, der Fremdeinschätzung durch Elternteile oder Geschwister und, wenn vorhanden, schriftlicher Quellen wie Schulzeugnissen, sofern diese Verhaltensbeschreibungen enthalten. Und nur, wenn man die ADHS sowohl hinsichtlich der Kindheit als auch des Erwachsenenalters bestätigen kann, ist die Diagnose ADHS (ICD-10 F90.0) zu stellen.

Gehören Konzentrationstests zur Diagnostik?

Was es wiederum nicht braucht (wichtig zu wissen), sind psychometrische Tests, die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistung erfassen. Das hat zwei gute Gründe: Erstens hätten diese bei einer Person, die die ADHS-Diagnose „gerne haben möchte“, einen diagnostischen Wert, der gen Null geht, weil man solche Tests natürlich „nach unten hin“ verfälschen kann, indem man sich schlechter anstellt, als man ist (was umgekehrt nämlich nicht geht). Zweitens schneiden ADHS-Betroffene bei solchen Leistungstests nachweislich kaum schlechter ab als Nichtbetroffene, was daran liegt, dass, nach aktueller wissenschaftlicher Auffassung, die ADHS im Kern nicht ein Defizit an Aufmerksamkeit per se, sondern eine Störung der exekutiven Funktionen des Gehirns darstellt, konkret ein Defizit im Bereich Inhibition (was „Hemmung“ auf neuronaler Ebene bedeutet). Konkret bedeutet das: ADHS-Betroffene können sich eigentlich genau so gut wie Nichtbetroffene konzentrieren, aber weil sie von außen kommende Reize (wie ein Geräusch) – oder von innen kommende Impulse und Gedanken – nicht so gut wie Nichtbetroffene unterdrücken, d. h. „rausfiltern“ können, werden sie davon so wahnsinnig schnell abgelenkt und zudem gestresst. Sprich: In einer reizarmen Umgebung können sie sich weitgehend genau so gut konzentrieren wie Menschen ohne ADHS, aber wenn es um sie herum – oder „in ihnen drin“ – laut wird, ist der Ofen aus.

Anders als bei der ADHS-Diagnostik von Kindern verzichtet man bei Erwachsenen übrigens auf die zusätzlichen Tests hinsichtlich allgemeiner Intelligenz und Teilleistungsstörungen wie Lese-Rechtschreib-Schwäche und Dyskalkulie. Bei Kindern ist dies wichtiger Bestandteil der Diagnostik, weil man sinnvollerweise ausschließen möchte, dass vorhandene Schwierigkeiten auf eines dieser spezifischen Probleme zurückzuführen sind.

In den nächsten Teilen dieser Themenreihe möchte ich Ihnen die Diagnosekriterien für die adulte Form der ADHS etwas näher bringen und dabei jeweils auf interessante damit verknüpfte Aspekte eingehen – z. B. darauf, was die Unterschiede zwischen der ADHS und der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung sind, woher die Zusammenhänge zwischen ADHS, Angststörungen und Depressionen kommen und was es mit der besonderen Untergruppe derjenigen ADHS-Betroffenen auf sich hat, die von außen betrachtet wunderbar klarkommen und tolle Leistungen erbringen (daher der Begriff „high performance ADHD“, jedoch „hinter den Kulissen“ leiden.

Da die momentan gültigen Diagnosesysteme (ICD-10 und DSM-5) keine für das Erwachsenenalter spezifischen Diagnosekriterien anführen, beziehe ich mich in den folgenden Artikeln auf die sieben spezifischen Diagnosekriterien für die erwachsene ADHS, nach ihren Autoren „Wender-Utah-Kriterien“ genannt, die für die Diagnostik der adulten ADHS den Goldstandard repräsentieren. Hier geht es weiter zu Teil 2.

Autoren-Interview zu meinem Buch „Blackbox Psychotherapie“…& mehr

Ich freue mich, mitzuteilen, dass diese Woche im Blog des Kohlhammer-Verlags ein Autoreninterview mit mir zu meinem am 01.08.24 veröffentlichten Buch „Blackbox Psychotherapie“ erschienen ist. Es beleuchtet noch einmal anhand einiger Fragen die weit verbreiteten Fehlannahmen und die eklatanten Missstände im Bereich der Psychotherapie, die ich in meinem Buch behandle. Interessierte finden das Interview hier.

Außerdem findet sich zu meinem Buch nun auch ein Post auf dem Instagram-Kanal des Verlags (zu finden hier). In einem weiterem Post sieht man derweil, dass mein Buch auf der kürzlich stattgefundenen Frankfurter Buchmesse auslag (zu sehen hier). Na, wer findet es? Kleiner Tipp: Es ist das dritte Foto.

Natürlich freue ich mich auch, dass mein Buch bei Amazon bereits vier hervorragende und hochinformative Rezensionen erhalten hat. Darunter war wohl auch ein langjähriger Abonnent dieses Blogs – daher meinen herzlichsten Dank an den Mann, der mit mir nicht nur das Interesse am Thema, sondern auch die Initialen C. R. teilt.

Sehr gerne möchte ich noch weitere Abonnentinnen und Abonnenten meines Blogs, die diesen Post hier lesen und das Buch erworben haben, ermuntern und ermutigen, eine Rezension bei Amazon zu verfassen und darin mitzuteilen, was sie an dem Buch interessant, überraschend, aufschlussreich oder auch unterhaltsam fanden. Dies ist auch möglich, wenn Sie das Buch woanders erworben haben! Jede Rezension hilft, das Buch bekannter zu machen und weitere Lesende darauf aufmerksam zu machen. Und das ist mir aufgrund meines Wunschs, möglichst viele Menschen mit den in meinem Buch enthaltenen und unglaublich wichtigen Informationen zu erreichen, ein großer Wunsch. Um finanzielle Interessen, das sei hier ganz klar gesagt, geht es mir hierbei nicht (mein Beruf als Psychotherapeut ist finanziell um Längen ergiebiger als meine Tätigkeit als Buchautor). Und teilen Sie mir gerne auch mit, wenn es etwas gibt, das Sie noch nicht verstanden haben oder das noch weiterer Erläuterung bedarf.

Ganz herzliche Grüße

Ihr Dr. Christian Rupp

Endlich: „Blackbox Psychotherapie“ ab sofort überall im Buchhandel erhältlich

Heute, am 01.08.2024 kann ich endlich verkünden, dass mein Buch „Blackbox Psychotherapie – Von Irrtümern, Missständen und Lösungsansätzen“ offiziell erschienen ist. Es kann noch ein paar Tage dauern, bis es in allen Buchhandlungen und Onlineshops (wieder) verfügbar ist, jedoch sollten all diejenigen, die es schon vor Monaten vorbestellt haben, es kommende Woche in den Händen halten. Damit kommt ein zwei Jahre dauernder Prozess (im Sommer 2022 kam der Kohlhammer Verlag auf mich zu, wonach sich die Idee zu dem Buch immer weiter konkretisierte) nun endlich an sein Ziel.

Allen Interessierten kann ich wärmstens empfehlen, auf der Website des Verlags selbst ins Vorwort und in die ersten beiden Kapitel des Buchs (Leseprobe) hineinzuschauen. Hier können Sie das Buch außerdem direkt beim Verlag bestellen. Und sowohl beim Kohlhammer Verlag als auch weiter unten in diesem Blog-Post können Sie sich das gesamte Inhaltsverzeichnis ansehen und sich einen Überblich über die Themen machen, auf die ich eingehe. Wer allerdings wissen will, warum ich in dem Buch Bezug zu Schlager, der Verfilmung von “Titanic“ und Romanen wie „Das Parfum“ nehme, der muss es sich kaufen :-).

Das Schreiben dieses Buchs war seit meiner Promotion vor fast genau fünf Jahren die wohl größte Herausforderung und fiel in eine Zeit, in der nicht nur privat sehr viel bei mir „los war“, sondern ich auch meiner eigentlichen Arbeit in meiner Praxis unverändert in Vollzeit nachging. Das Ergebnis war eine ziemlich lange Zeit, in der jede freie Minute für das Buch reserviert war und es so etwas wie freie Wochenenden de facto nicht gab. Was mich über diese lange Zeit antrieb, war kein finanzieller Aspekt (jeder kann sich ausrechnen, dass ich mit meiner Arbeit als Psychotherapeut sehr viel mehr Geld verdiene als mit Buchverkäufen), sondern das Bestreben, einer breiten und diversen Leserschaft von der (künftigen) Patientin oder dem interessierten Laien über die Hausärztin bis zum angehenden Psychotherapeuten einen Einblick in meinen Beruf zu geben, mit einer Fülle von (für mich durchaus lästigen) Missverständnissen aufzuräumen, wahrscheinlich an etlichen Stellen für Überraschung und Verwunderung zu sorgen – und eine präzise und ehrliche Analyse zu dem zu liefern, was in der Psychotherapie in Deutschland gegenwärtig schiefläuft.

Ich bin daher unglaublich froh und auch stolz, dass das Buch, als Zusammenfassung all der Dinge, die ich gerne in kompakter Form einmal gesagt haben wollte, nun endlich „da“ ist und es sich neben dem informativen auch den unterhaltsam-schmunzelnden Charakter erhalten konnte, der mir so wichtig war. Denn ich bin der festen Auffassung, dass Informationen am besten verdaut werden, wenn sie mit Humor zusammen konsumiert werden.

Ich hoffe, dass viele Leserinnen und Leser, ganz gleich welchen Hintergrund sie haben, mit Interesse und Freude dieses Buch lesen werden – und dann zumindest ein Teil der Bevölkerung besser Bescheid weiß über die „Blackbox Psychotherapie“, über die genau so viele Mythen wie Halb- und Unwahrheiten kursieren.

Ich bedanke mich bei allen, die als treue Abonnenten dieses Blogs immer dabei geblieben sind und den Werdungsprozess dieses Buches, das letztlich aus 11 Jahren „psycholography“ hervorging, mitverfolgt haben!

Herzlichst

Ihr Dr. Christian Rupp

Bucherscheinung „Blackbox Psychotherapie“ am 1. August – mit neuem Cover

Nun ist es bald soweit – die Erscheinung meines Buchs „Blackbox Psychotherapie“, über das ich hier und hier schon berichtet hatte, steht unmittelbar bevor und wird am 01.08.24 Realität werden. Ab dann wird das Buch im Buchhandel verfügbar sein, vorbestellbar ist es natürlich schon jetzt.

Eine kleine Überraschung ist, dass auch das Cover noch einmal verändert wurde – es sieht jetzt noch mehr wie ein Sach- und weniger wie ein Fachbuch aus. Ich freue mich drauf!

Buchveröffentlichung „Blackbox Psychotherapie“ auf Sommer verschoben

Leider teilte der Verlag mir heute mit, dass mein Buch „Blackbox Psychotherapie“, das ich in den ersten acht Monaten des Jahrs 2023 geschrieben habe, aufgrund von personellen Engpässen im Lektorat nun doch erst im Sommer, voraussichtlich Ende Juli 2024, erscheinen wird. Anlass für das Verfassen dieses Buchs war, dass mir in rund neun Jahren psychotherapeutischer Tätigkeit aufgefallen war, dass es kaum einen Beruf gibt, bei dem die Realität sich so krass von dem unterscheidet, was der Durchschnittsmensch sich darunter vorstellt, wie beim Beruf des Psychotherapeuten.

In meinem Buch behandle ich daher in sechs unterhaltsamen Kapiteln informativ und humorvoll all die Themen, die mir seit etlichen Jahren am Herzen liegen und förmlich unter den Nageln brannten. Ich widme mich der Aufklärung über eine Vielzahl von Irrtümern und Missverständnissen rund um den Bereich der Psychotherapie von „Wer zum Psychotherapeuten geht, ist bekloppt“ bis zu gängigen Klischees wie dem mit der allseits beliebten „Couch“ und erkläre sowohl, was seriöse Psychotherapie von unseriösen Angeboten unterscheidet und welche Arten von Psychotherapie es gibt, als auch, wie und warum Psychotherapie eigentlich wirkt.

Als nächstes lernen Sie als Leserin einiges sowohl darüber, welche Rechte in der Psychotherapie der Patient hat und welchen zahlreichen Pflichten wiederum die Psychotherapeutin unterliegt (Es sind mehr, als Sie wahrscheinlich dachten!), als auch, warum Psychotherapie bei Weitem nicht für jeden Menschen gedacht ist, der psychisch erkrankt. Im längsten Kapitel beschreibe ich derweil so differenziert wie möglich die komplexen Gründe für die desolate Versorgungslage, die zum unschönen Phänomen der viel zu langen Wartezeiten führt, und lasse Sie an einigen kaum bekannten Missständen sowie seltsamen Blüten teilhaben, die das Gesundheitssystem in Bezug auf die Psychotherapie in den letzten Jahren hervorgebracht hat. Das Buch schließt mit einer ganz persönlichen und sehr ehrlichen Innensicht von mir auf meinen Beruf – was die vielen Menschen nicht ansatzweise bewussten Belastungen und täglichen Probleme ebenso einschließt wie das, was meinen Beruf trotz allem so erfüllend macht.

Interessierte finden das Buch zum Vorbestellen (auch wenn es noch rund fünf Monate bis dahin sind) unter anderem in diesen Onlineshops:

Wie man sinnvoll mit Schuldgefühlen umgeht – Teil 2: Wiedergutmachung oder entgegengesetztes Handeln?

In Teil 1 ging es darum, herauszufinden, wie viel tatsächliche Verantwortung einem vorhandenen Schuldgefühl gegenübersteht. In diesem Teil soll es nun darum gehen, wie Sie – je nachdem, wie viel Verantwortung Sie rational betrachtet haben – sinnvoll handeln können. Was Sie am besten tun, hängt nun massiv davon ab, was die vorausgehende Analyse ergeben hat. Schauen wir uns das also konkret an:

Fall 1: Hohe tatsächliche Verantwortung.

Der Einfachheit halber definieren wir diesen Fall als „mind. 50 % eigene Verantwortung gemäß Verantwortungskuchen“ (siehe Teil 1). Das dürfte z. B. der Fall sein, wenn Sie betrunken Auto gefahren sind und dabei einen anderen Menschen verletzt haben. Tatsächlich kommt man hier je nach Sachlage nah an die 100 % heran – etwas weniger vielleicht, wenn andere Akteure eine relevante Rolle spielten (andere Person, die Sie gegen Ihren Willen drängte zu fahren, Geschädigter, der bei Rot über die Ampel ging, etc.). In solchen Fällen ist die Handlungsempfehlung ganz klar: Erkennen Sie Ihre Schuld an, stehen Sie zu ihr und übernehmen Sie die Verantwortung. Sorgen Sie, soweit Sie selbst können und die geschädigte Person es zulässt, für Wiedergutmachung durch Entschuldigung, offizielle Schadensersatzleistungen oder symbolische Gesten jedweder Art. Zusätzlich ist es sinnvoll, zukunftsorientiert zu handeln und dafür zu sorgen, dass man selbst – und vielleicht auch andere – denselben Fehler nicht noch einmal begehen. Ich kannte z. B. einmal jemanden, dem es in dieser Situation geholfen hat, ehrenamtlich Vorträge in Fahrschulen zu halten und die Fahrschüler vor Alkohol am Steuer zu warnen. Ganz gleich, wie hoch der Verantwortungsanteil ist: Es ist wichtig, diesem ins Auge zu blicken und ihn vor sich selbst zu akzeptieren (womit ich nicht „gutheißen“ meine, sondern das wertungsfreie Annehmen dieser Schuld als Teil der eigenen Person).

Unabhängig davon, ob der eigene Verantwortungsanteil über oder unter 50 % liegt, kann es natürlich auch Fälle geben, in denen diese Akzeptanzhaltung um noch einen Punkt ergänzt wird, nämlich das Bewusstmachen möglicher guter Gründe für das eigene Handeln, das man trotz der erworbenen Schuld nach wie vor vertreten kann. Das ist immer dann der Fall, wenn man aus einer verantwortungsvollen Position heraus eine Entscheidung trifft (z. B. als Arbeitgeber drei Arbeiter zu entlassen), die einigen Menschen schadet (Arbeitslosigkeit), aber eine Mehrheit von Menschen (den Rest der Belegschaft und den Betrieb als Ganzes) schützt.

Fall 2: Niedrige tatsächliche Verantwortung.

Ganz anders sieht es derweil aus, wenn die tatsächliche Verantwortung, wie in unserem Beispiel mit der Krankmeldung aus Teil 1, eher gering ausfällt – oder man gemäß dem tatsächlichen eigenen Anteil alles an Wiedergutmachung & Co. geleistet hat, was ging – und das Schuldgefühl trotzdem anhält. In diesen Fällen ist es wichtig, sich klarzumachen, dass bei solchen irrationalen, also weit über die tatsächliche Verantwortung hinausgehenden Schuldgefühlen ein Teufelskreis (siehe Abbildungen) greift, der darauf basiert, dass unser Gehirn leider grundsätzlich unser Handeln (im Falle von Schuldgefühl: sich entschuldigen, rechtfertigen, klein machen und bestrafen) als Bestätigung seiner Gefühle versteht („Ich bestrafe mich, also bin ich schuld“) und dadurch das Schuldgefühl nicht verschwindet, sondern immer stärker wird. Daher greift hier ein altbewährtes Prinzip, das Sie vielleicht auch aus meinen Artikeln zum Thema Angst kennen: Das entgegengesetzte Handeln. Im Falle von Schuldgefühl bedeutet das: Tun Sie das Gegenteil von dem, was eine Person tut, die schuldig ist. Tun Sie sich mit voller Absicht etwas Gutes, seien Sie wohlwollend zu sich – und nehmen Sie ganz bewusst eine aufrechte, würdevolle Körperhaltung ein. Machen Sie sich groß statt klein! Das mag unangenehm egoistisch klingen – und ist genau deswegen richtig, um den Teufelskreis zu durchbrechen. Und ja, es wird sich erst einmal komisch anfühlen, befreit aber dafür bei wiederholter Umsetzung langfristig von den quälenden Schuldgefühlen.

Der Teufelskreis der Schuld – und wie man ihn durchbrechen kann.

Sonderfall: Schuldgefühl statt Hilflosigkeit

Es gibt bei Schuldgefühlen noch einen Sonderfall, der aus der Reihe tanzt: Nämlich den, dass Schuldgefühle eine Kompensation von realer Hilflosigkeit sind. Das ist z. B. der Fall, wenn Menschen einen geliebten Angehörigen durch einen Autounfall verlieren und diesen Verlust, über den Sie real keinerlei Kontrolle hatten, verarbeiten, indem Sie sich Vorwürfe der Art „Hätte ich ihn doch davon abgehalten, ins Auto zu steigen“ machen. Hier ist es essenziell wichtig zu verstehen, dass diese im Grunde selbst produzierten Schuldgefühle einen Zweck haben: Die selbst zugewiesene Schuld gaukelt einem vor, man habe Kontrolle gehabt, sprich man war nicht hilflos. Oft wählen Menschen (unbewusst) daher den Weg des Schuldgefühls, weil es leichter zu ertragen ist als die Hilflosigkeit. Letztere anzuerkennen und emotional zuzulassen, ist in diesem Fall die Herausforderung und somit auch der Weg zum Loslassen des quälenden Schuldgefühls.

Wie man sinnvoll mit Schuldgefühlen umgeht – Teil 1: Die Analyse der eigenen Verantwortung.

Schuldgefühle zählen zu den Problemen, die in der Psychotherapie mit am häufigsten Thema sind und enorm zu psychischem Leid beitragen. Schuldgefühle können sehr unterschiedliche Hintergründe haben: So unterscheidet sich das Schuldgefühl, nachdem man im betrunkenen Zustand mit dem Auto einen Menschen angefahren hat, in wichtigen Aspekten von dem Schuldgefühl, das sich einschleicht, nachdem man sich entschieden hat, einem Bedürfnis nachzugehen (sich bei der Arbeit krankmelden, anstatt sich hinzuschleppen, oder den Nachmittag auf dem Sofa verbringen, anstatt die Oma anzurufen), was automatisch bedeutet, dass das Bedürfnis einer oder mehrerer anderer Personen (einen entspannten Arbeitstag haben, von der Enkelin angerufen werden) nicht oder nur teilweise erfüllt wird.

Um zu beantworten, wie man im Falle eines Schuldgefühls handeln sollte, muss man einen Schritt vorweg schalten, und zwar eine gründliche Analyse der rationalen Grundlage des Schuldgefühls. Mit anderen Worten: Sie müssen erst systematisch klären, inwieweit Sie Schuld haben – und woran überhaupt. Und dann gilt es den eigenen Anteil rational zu beziffern. Und weil Schuld als notwendige Voraussetzung hat, dass man für den jeweiligen Umstand Verantwortung trägt, werde ich im Folgenden vorwiegend den Begriff „Verantwortung“ verwenden. Also – legen wir los.

Wie gerade gesagt, müssen wir erst einmal klären, für welchen Umstand Sie (vermeintlich) Verantwortung zu übernehmen haben. In unserem Beispiel mit der Krankmeldung wäre dieser Umstand, dass wegen der eigenen Krankmeldung die anderen Kollegen in Ihrer Abteilung (oder Ähnlichem) heute Ihre Arbeit mitmachen müssen, also mehr Stress haben als sonst. Die nächste Frage lautet: Wie viel Verantwortung haben Sie also an dem zusätzlichen Stress Ihrer Kollegen? Um diese Frage zu beantworten, müssen Sie zunächst einige weitere Fragen stellen. Zunächst einmal fragen Sie sich bitte, ob Sie über eine andere Person, die sich exakt so verhält wie Sie (und aus denselben Gründen) auch so ein hartes Urteil fällen und ihr die Schuld am Stress der Kollegen geben würden. Na, ertappt sich der eine oder andere beim Messen mit zweierlei Maß? Es wäre nicht ungewöhnlich. Außerdem könnten Sie eine vertraute, neutrale dritte Person (Freund, Partnerin…) um eine ehrliche (!) Antwort dazu bitten, wie sehr diese Sie in der Verantwortung sieht. Und drittens können Sie, wenn möglich (es geht nicht immer) die „geschädigten“ Personen selbst fragen, ob sie Ihnen einen Vorwurf machen (auch das ist natürlich nur sinnvoll, wenn diese Personen ehrlich antworten). Aber das ist noch nicht alles.

Die meisten Menschen, ganz gleich ob psychisch erkrankt oder nicht, überschätzen die eigene Verantwortung in solchen Situationen massiv und übersehen, wie viele andere Akteure am jeweiligen Umstand Verantwortung tragen. Um diese Anteile anderer Akteure sichtbar zu machen und zu quantifizieren, gibt es die wunderbare Übung des „Verantwortungskuchens“, bei dem Sie aufgefordert sind, zunächst alle Akteure mit Einfluss auf den jeweiligen Umstand aufzulisten – und ihnen dann im Sinne eines Kreisdiagramms „Kuchenstücke“ von Verantwortung zuzuordnen. Wichtig: Ihren eigenen Anteil schätzen Sie als letztes ein, und natürlich gibt es insgesamt nur 100 % Verantwortung zu verteilen.

„Verantwortungskuchen“ für den hypothetischen Fall, dass durch die eigene Krankschreibung Mehrarbeit für Kollegen entsteht.

Im Schaubild sehen Sie einen hypothetischen Verantwortungskuchen zu unserem Beispiel mit der Krankmeldung, bei dem es darum geht, die Verantwortung für den Stress der Kollegen zu verteilen. Ziemlich schnell wird klar: Ihre Verantwortung ist größer als 0 %, aber weitaus geringer als 100 %, weil man erstens anderen Akteuren Verantwortung zuspricht, die allein aufgrund ihrer Rolle (Arbeitgeber) schon mehr Einfluss und somit Verantwortung tragen (z. B. dadurch, dass Sie für eine ausreichende Personalplanung und Arbeitsverteilung sowie den Schutz der Gesundheit der Mitarbeiter zuständig sind) – und man zweitens auch den vermeintlich Geschädigten eine Verantwortung für ihr eigenes Handeln zuspricht (bzgl. Überforderung hat auch jeder Betroffene selbst eine Verantwortung für sich selbst, sich durch Abgrenzung vor dieser zu schützen). Was mir sehr wichtig ist: Es geht bei der rationalen Analyse von Schuldgefühl somit im Gegensatz zu manch anderer häufig gesehenen therapeutischen Technik nicht darum, dem Gegenüber Schuldgefühle „auszureden“, sondern es geht darum, der Realität ins Auge zu blicken.

Und damit haben wir den wichtigen Schritt 1 auch schon geschafft: Wir kennen nun unseren tatsächlichen, d. h. rational angemessenen Verantwortungsanteil, und sehr wahrscheinlich ist dieser kleiner als unser (irrationales) Schuldgefühl. In Teil 2 wird es daher darum gehen, wie man, aufbauend auf dem Ergebnis der Analyse, ins Handeln kommt. Und so viel sei schon jetzt gesagt: Je nach Ergebnis der Analyse werden sich die Handlungsempfehlungen gravierend unterscheiden.

Buchveröffentlichung im Frühjahr: „Blackbox Psychotherapie“

Ich freue mich, bekannt geben zu können, dass mein Buch „Blackbox Psychotherapie“, das ich in den ersten acht Monaten des Jahrs 2023 geschrieben habe, im kommenden Frühjahr veröffentlicht wird. Anlass für das Verfassen dieses Buchs war, dass mir in rund neun Jahren psychotherapeutischer Tätigkeit aufgefallen war, dass es kaum einen Beruf gibt, bei dem die Realität sich so krass von dem unterscheidet, was der Durchschnittsmensch sich darunter vorstellt, wie beim Beruf des Psychotherapeuten.

Interessierte finden das Buch zum Vorbestellen unter anderem in diesen Onlineshops: