Typische Missverständnisse rund um die Psychotherapie – Teil 4: „Wer zum Psychotherapeuten geht, ist bekloppt“

Über die Ursachen und Lösungsmöglichkeiten für die Stigmatisierung psychischer Störungen – und warum wir als Therapeuten oft die Falschen behandeln.

Vor Kurzem wurde ich damit konfrontiert, dass in der Bevölkerung, zumindest im Einzugsgebiet meiner Praxis, offenbar doch auch noch ab und zu die Annahme in den Köpfen der Leute anzutreffen ist, zum Psychotherapeuten gingen nur „Bekloppte“, was natürlich zur Stigmatisierung von Menschen führt, die mich oder meine Kolleg:innen aufsuchen. Und weil ich in Teil 3 viel Wert darauf gelegt habe, u. a. deutlich zu machen, dass die Diagnose einer psychischen Störung vorliegen muss, um in Deutschland Psychotherapie machen zu können, ist es mir ein Anliegen, auch zu erklären, warum die Menschen, die mich aufsuchen, durchaus nicht „bekloppt“ sind.

Hier bietet es sich an, mit einer Statistik zur Häufigkeit psychischer Störungen einzusteigen. Tatsächlich ist es so, dass nach einer repräsentativen, methodisch guten Untersuchung von 2004 (Jacobi et al.) in Deutschland 42 von 100 Menschen im Laufe ihres Lebens irgendeine psychische Störung entwickeln – man spricht hierbei von der so genannten „Lebenszeitprävalenz“. Mit am häufigsten vertreten sind dabei depressive Störungen, woran rund 17% der Deutschen zwischen dem 18. und 65. Lebensjahr irgendwann mindestens einmal erkranken. Zum Vergleich: Einen Herzinfarkt erleiden im Verlauf ihres Lebens durchschnittlich 4,7 % der Menschen (Gößwald et al., 2013), einen Schlaganfall 2,9 % (Busch et al., 2013). Wahrscheinlich gehen Sie beim Lesen jetzt auch im Kopf ihren Bekanntenkreis durch und kommen zu dem Ergebnis, dass das nicht sein kann, weil „die doch alle ganz normal sind“ bzw. man „keinem was anmerkt“. Und hiermit liegen Sie falsch, und zwar aus zwei Gründen, die miteinander verbundenen sind. Erstens, weil man psychische Störungen den meisten Menschen nicht anmerkt, und zweitens, weil im privaten Umfeld noch zu wenige Menschen hiervon (sowie davon, dass sie eine Behandlung beginnen) erzählen.

Diese beiden Gründe sind deshalb miteinander verbunden, weil der Grund für das Nicht-Anmerken und das Nicht-Erzählen in der Regel derselbe ist: Scham. Scham, die bedingt ist durch eben solche gesellschaftlichen Stigmata wie „Nur Bekloppte gehen zum Psychotherapeuten“ und die dazu führt, dass Menschen sich verstellen, eine „fröhliche Maske“ aufsetzen, all ihr Leid weglächeln und somit gar nicht erst den Verdacht aufkommen lassen, dass sie vielleicht unter Depressionen oder übermäßigen Ängsten leiden. Bei den meisten Betroffenen sind diese Gedanken verbunden mit der Fehlannahme, dass ihr Problem sehr selten ist und sie mit diesem somit allein sind, weil ja auch „alle anderen total normal“ wirken und scheinbar „mühelos“ mit dem Leben klarkommen (was, wie ich berufsbedingt weiß, definitiv nicht der Fall ist). In der Folge begeben sich diese Menschen dann nicht oder „nur heimlich“ in Behandlung, was wiederum verstärkt, dass Menschen mit psychischen Störungen nicht sichtbar werden – und der Teufelskreis (siehe Abbildung) sich schließt.

Dass man psychische Störungen den meisten Menschen in der ambulanten Psychotherapie nicht anmerkt, hat allerdings außerdem noch den Grund, dass in einer ambulanten psychotherapeutischen Praxis solche Störungsbilder klar überwiegen, die man den Betroffenen von Natur aus nicht anmerken kann (so, wie Sie ja auch nicht bei jemandem, den sie auf der Straße treffen, sagen können, ob er Nierensteine hat), weil die psychischen Funktionen, die es erfordert, sich „nach außen hin unter Kontrolle zu haben“, bei den meisten Betroffenen noch gut funktionieren. Übrigens – wir erinnern uns an Teil 3 – ist das Vorhandensein guter geistiger Fähigkeiten eine der Voraussetzungen für Psychotherapie. Störungsbilder, die bei mir wie auch in den meisten anderen psychotherapeutischen Praxen den größten Anteil ausmachen, sind leichte bis mittelgradige depressive Episoden, Angststörungen und somatoforme Störungen – allen ist gemeinsam, dass man sie von außen nicht einfach so sieht, sondern man die Betroffenen genau fragen muss.

Das, was meiner Wahrnehmung nach viele Menschen unter „bekloppt“ oder „verrückt“ (im Sinne von „nicht mehr Herr der eigenen Sinne“) verstehen, lässt sich am ehesten einem diffusen Verständnis von geistiger Behinderung, einer Demenz oder einer psychotischen Erkrankung (wie der Schizophrenie) zuordnen. Menschen mit solchen Problematiken wird man in der Regel nicht in einer psychotherapeutischen Praxis antreffen, weil Psychotherapie hierfür überwiegend nicht das geeignete Behandlungsverfahren ist. Die drei genannten Gruppen werden eher ambulant oder stationär von Psychiater:innen behandelt, da die Behandlungsansätze vorwiegend medikamentös sind, und leben häufig in betreuten Wohngruppen oder Einrichtungen, da sie mit einem eigenständigen Leben oft aufgrund ihrer Einschränkungen überfordert sind.

An dieser Stelle möchte ich jedoch noch einen weiteren Aspekt ergänzen und dabei den Titel des Buchs von Manfred Lütz aus dem Jahr 2009 aufgreifen, der bereits die Kernthese aufstellt, dass wir im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie eigentlich „die Falschen behandeln“ (d. h., salopp gesagt, die „Nicht-Bekloppten“). Ich gebe Herrn Lütz insofern Recht, als ich es tagtäglich erlebe, dass eben nicht die Person vor mir sitzt, die das eigentliche Problem hat, sondern die Person, die zum Opfer ersterer geworden ist. Dies gilt insbesondere für die Angehörigen von Menschen mit schweren (z. B. narzisstischen) Persönlichkeitsstörungen, die in der Regel nicht wahrnehmen, dass nicht das Umfeld, sondern sie selbst das Problem sind, und infolgedessen ihr Umfeld bewusst oder unbewusst tyrannisieren. Zu mir kommt in der Regel nicht der alkoholabhängige Ehemann, der betrunken zuschlägt, sondern die Ehefrau, die nicht mehr weiterweiß, und es kommt auch nicht der narzisstisch persönlichkeitsgestörte Chef, der seine Mitarbeiterinnen wie Vieh behandelt und sexuell belästigt, sondern es kommt die Mitarbeiterin zur Therapie. Natürlich haben die „Opfer“ in diesen Beispielen auch ihren Anteil (weil sie es zulassen, so behandelt zu werden), aber ich denke, es ist offensichtlich, wo jeweils das eigentliche Problem liegt. Genau wie Manfred Lütz sehe auch ich es so, dass unser Problem in der Gesellschaft nicht diejenigen sind, die sich psychotherapeutische oder psychiatrische Hilfe suchen. Im Gegenteil: Diese Menschen sind in der Regel sehr reflektiert, haben ein Problembewusstsein, sind (da sie entgegen einem Stigma handeln müssen) mutig und übernehmen dadurch Verantwortung für sich und andere. All diese Aspekte unterscheiden diese Menschen von jenen, die uns gesellschaftlich wirklich Sorgen bereiten sollten: Menschen mit teils gravierenden Persönlichkeitsstörungen, die in der Vorstellung leben, dass ihr Umfeld an allem schuld ist, und die deshalb zu tickenden Zeitbomben werden, weil sie sich eben keine Hilfe suchen. Die Menschen, die sich bei mir in Behandlung befinden, sind im Schnitt meinem Urteil nach auf jeden Fall um einiges „normaler“ und meinem Ermessen nach psychisch „intakter“ als so manche Person, die mir im letzten Jahr in einem Geschäft, im Zug, als Kollege, „Dienstleister“ oder am anderen Ende einer Telefonhotline begegnet ist.

Sollten Sie als Leserin oder Leser dieses Artikels also demnächst wieder einmal jemanden in meine Praxis gehen sehen, so sollten Sie sich bewusst machen, dass dieser Mensch nicht bekloppt ist, sondern Verantwortung übernimmt und mutiger als die meisten anderen ist. Übrigens hat es einen Grund, warum ich weder in Kropp noch in Groß Rheide darauf aus war, einen versteckten Praxiseingang in irgendeinem Hinterhof zu haben, wo die Menschen, die zu mir kommen, „nicht so gesehen werden“. Der Grund ist derselbe wie der, aus dem ich vor Kurzem einer Patientin widersprochen habe, die sich wünschte, dass ich ihr einen Brief ohne Absenderangaben schicke, und er ergibt sich aus der obenstehenden Abbildung. Wenn ich einen versteckten Hinterhofeingang hätte und den Absender auf Briefen weglassen würde, würde ich den beschriebenen Teufelskreis nur weiter befeuern, weil ich erstens dadurch vermitteln würde, dass man sich zu schämen hat, wenn man zum Psychotherapeuten geht, und zweitens dazu beitragen würde, dass Menschen mit psychotherapeutischem Anliegen weiter ungesehen bleiben und sich dadurch die Fehlannahme zementiert, psychische Störungen seien „selten“ (denken Sie an die 42 %!). Beides würde gewaltig dem entgegenstehen, was mein erklärtes Ziel ist, nämlich den Besuch bei mir genau so „normal“ zu machen wie den beim Zahnarzt, Gastroenterologen, der Fußpflege oder der Physiotherapie. Und deshalb liegt meine Praxis gut sichtbar an der Hauptstraße genau richtig.

© Dr. Christian Rupp 2022

Gendersternchen, divers, trans, non-binary, inter & Co: Was bedeutet eigentlich was?

Ein kurzer Überblick über die Hintergründe des Genderns, des dritten Geschlechts und wichtiger psychologischer Forschung.

Vor einiger Zeit wurde ich als Psychologe und Psychotherapeut von einer lieben Bekannten gefragt, was es eigentlich mit dem neuen dritten Geschlecht namens „divers“ auf sich hat, warum sich Transmenschen meist nicht als divers identifizieren und was genau eigentlich der Sinn des Genderns ist. Daher entschied ich, einen kurzen Beitrag zu verfassen, um ein wenig Klarheit in den diesbezüglich schwer zu überblickenden Begriffsdschungel zu bringen. Also – los geht’s.

Warum eigentlich gendern? Die psychologischen Hintergründe.

Hier muss man zwei Aspekte trennen: Erstens die Frage, warum es sinnvoll ist, z. B. bei der Nennung von Berufen („Arzt/Ärztin“, „Polizist/Polizistin“, „Psychotherapeut/Psychotherapeutin“, etc.), nicht nur die männliche Form (das so genannte generische Maskulinum) zu verwenden, sondern die weibliche und die männliche Form – und zweitens, was der Grund dafür ist, männliche und weibliche Form in ein einzelnes Wort mit Sternchen, Unterstrich oder Doppelpunkt zu integrieren („Ärzt*in“, „Polizist_in“, „Psychotherapeut:in“).

Zum ersten Punkt: Weibliche und männliche Formen nebeneinander zu nennen, hat tatsächlich gute Gründe, da psychologische Forschung klar zeigt, dass wir (und insbesondere Kinder) je nach Wortwahl („Arzt“, „Krankenschwester“, „Ingenieur“, „Erzieherin“, etc.) entsprechende Repräsentationen von Männern oder Frauen im Kopf haben und das generische Maskulinum somit eben nicht wirklich „alle einschließt“. Mit anderen Worten: Die Wortwahl hat Einfluss auf unsere Vorstellung von dem zugrundeliegenden Begriff. Die besagten (methodisch guten) Studien zeigen, dass bei der genderstereotypen Verwendung der Berufsbegriffe („Arzt“, „Erzieherin“…) Kinder mit einer höheren Wahrscheinlichkeit den zu ihrem Geschlecht passenden Beruf (Mädchen „Erzieherin“, Jungen „Arzt“) auswählen als den nicht zu ihrem Geschlecht passenden Beruf. Daher kann man sagen, dass es tatsächlich Sinn macht, beide Geschlechtsformen in der Kommunikation zu verwenden, damit man z. B. bei Stellenanzeigen alle Menschen anspricht. Wer sich hierfür noch weiter interessiert, dem kann ich diesen Beitrag von Leschs Kosmos sehr empfehlen: https://www.zdf.de/wissen/leschs-kosmos/gendern-wahn-oder-wissenschaft-100.html

Zum zweiten Punkt: Das mit dem Sternchen, Doppelpunkt oder Unterstrich (auch genannt „gender gap“) hat wiederum die Bewandtnis, dass man dadurch all diejenigen einschließen möchte, die sich weder dem einen noch dem anderen Geschlecht klar zuordnen können. Hier gibt es nun wiederum verschiedene Formen.

Die Bedeutung von divers, inter & non-binary

„Divers“, was als offizielles drittes Geschlecht eingeführt wurde, bezieht sich meinem Verständnis nach sowohl auf auf das biologische Geschlecht (englisch „sex“) als auch auf das soziale Geschlecht (englisch „gender“), also die selbst gewählte und gefühlte gesellschaftliche Geschlechterrolle. Zum einen gibt es Menschen, die biologisch nicht eindeutig einem Geschlecht zuzuordnen sind, also männliche und weibliche Geschlechtsmerkmale haben. Hier spricht man medizinisch von Intersexualität. In der Vergangenheit wurden diese Menschen meist als Säugling in die von den Eltern gewünschte Option „hin operiert“, was sich dann nicht selten in der Pubertät als falsche Entscheidung entpuppte, weshalb dies heute nicht mehr praktiziert wird. 

Zum anderen bezeichnet „divers“ all jene Menschen, die zwar biologisch eindeutig einem Geschlecht zugeordnet werden können, sich aber vom subjektiven Gefühl her keiner der beiden Geschlechterrollen (gender) zuordnen können oder wollen. Diese Menschen bezeichnen sich oft auch als nicht-binär bzw. non-binary

Und was bedeutet nun „trans“?

Insgesamt handelt sich es sich beim dritten Geschlecht „divers“ also um ein deutlich anderes Konzept als Transsexualität. Hierbei ist es so, dass das biologische Geschlecht nicht mit dem Gender übereinstimmt und die Menschen daher oft, aber nicht immer, eine Angleichung des biologischen Geschlechts an das subjektiv empfundene Gender anstreben. Dies bedeutet für die Betroffenen in der Regel einen beschwerlichen Weg, im Zuge dessen die Betroffenen sich auch psychotherapeutisch oder psychiatrisch begutachten lassen müssen, um sicherzustellen, das der Wunsch nach Angleichung nicht einer psychischen Störung entwächst und eine Operation sich nicht als folgenschwerer Fehler erweist. Anders als diverse Menschen ordnen sich transsexuelle Menschen aber nicht zwischen den Geschlechtern ein (wie diverse bzw. non-binäre Menschen), sondern eindeutig demjenigen, das nicht ihrem biologischen Geschlecht entspricht. Korrekter als „transsexuell“ wäre übrigens der Begriff „transident“, weil die Geschlechtsidentität nichts mit der sexuellen Orientierung zu tun hat, sondern eben mit der Geschlechtsidentität (Gender).

Ich hoffe, hiermit, gang unabhängig davon, welche Meinung man zu dem Thema vertritt, zumindest zu einem besseren Verständnis dafür beigetragen zu haben, worum es geht und welche Sachverhalte sich hinter dem aktuell teils hitzig geführten Diskurs um Gendergerechtigkeit etc. verstecken.

Was meine eigenen Blogeinträge betrifft, habe ich mich übrigens überwiegend dazu entschieden, einfach abwechselnd die weibliche und männliche Form zu verwenden. Das ist für mich vom Lesefluss her eine angenehmere Variante als *, : oder _ , wenngleich ich in den meisten Praxisdokumenten und auf der Praxiswebsite das Gendersternchen verwende. Ich bin derweil froh, meine Bachelor-, Master- und Doktorarbeit alle auf Englisch verfasst zu haben, denn da ist die ganze Angelegenheit zum Glück viel einfacher zu lösen.

© Dr. Christian Rupp 2021

Über das Phänomen „Orbiting“: Das Ghosting 2.0?

Durch das Interview mit dem Journalisten Martin Busse vom Magazin „Mannschaft“ (nachzulesen hier) kam es vor ca. einem Monat dazu, dass eine freie Journalistin bei mir wegen eines Interviews zum Thema Orbiting anfragte. Hierbei handelt es sich, kurz gesagt, um das Phänomen, dass Person A Person B ghostet, aber dann doch, z. B. über soziale Medien, indirekt im Dunstkreis von Person B bleibt, indem sie beispielsweise Twitter-Beiträge oder Instagram-Posts liked. Da meine ausführlichen Interviewantworten in dem endgültigen Zeitungsartikel leider nur sehr stichprobenartig vorkommen, veröffentliche ich sie hier in einem eigenen Blogbeitrag, der sich an den 6 Fragen der Journalistin an mich orientiert.

Warum betreiben Menschen Orbiting?

Auch wenn mir keine spezifische psychologische Forschung zu diesem Thema bekannt ist, so würde ich vermuten, dass es zwei wesentliche Motive hinter dem Verhalten gibt, sich zwar aus dem direkten zwischenmenschlichen Kontakt zurückzuziehen, jedoch „auf Umwegen“ immer noch am Leben der anderen Person teilzuhaben. Das erste Motiv scheint mir das Streben nach Kontrolle zu sein, also danach, die Person, die man eigentlich „geghostet“ hat, weiterhin „im Auge zu behalten“ und, z. B. getrieben von Eifersucht, daraufhin im Blick zu behalten, ob sie sozial positive Rückmeldungen erhält, gemocht wird, etc. Das andere naheliegende Motiv besteht vermutlich in einer ausgeprägten Ambivalenz derjenigen Person, die orbiting-Verhalten zeigt. D. h., das Orbiting stellt eine scheinbare Lösung für die Bindungsambivalenz der Person dar, die daraus besteht, dass sie, aus den unterschiedlichsten Gründen, von der anderen Person gerne Abstand möchte, aber es dann doch irgendetwas derart Anziehendes an der Person gibt, das sie dazu verleitet, immer wieder auf indirektem Wege an ihrem Leben teilzuhaben – vielleicht aus dem Gedanken heraus, dass man sich die Person ja doch noch „für später warmhalten“ kann.

Ist es immer ein bestimmter Typ Mensch, der Orbiting betreibt?

Auch hier kann ich nicht aufgrund von Forschungsergebnissen antworten, sondern nur aufgrund meiner psychologischen Grundkenntnis und meiner Berufserfahrung als Psychotherapeut. Das vorausgesetzt, würde ich nicht vermuten, dass nur ein bestimmter Typ Mensch Orbiting betreibt. Naheliegend ist es sicherlich, dass Menschen mit einem ambivalenten Bindungsstil und solche mit ausgeprägterer Selbstunsicherheit zu diesem Verhalten neigen (wegen der Angst vor der direkten Konfrontation) – ebenso wie Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, bei denen derartiges Verhalten Teil der imponierenden Instabilität ist. Aber mit ziemlich großer Sicherheit hat meiner Einschätzung nach nur ein geringer Teil der Menschen, die Orbiting betreiben, eine psychische Störung.

Wie merke ich, dass jemand Orbiting mit mir betreibt?

Das haben Sie ja im Grunde schon selbst beschrieben. In der Regel fällt es im Bereich der sozialen Medien auf, da man dort nachverfolgen kann, wenn z. B. bei Instagram ein Foto geliked wurde oder die betreffende Person bei WhatsApp in meinen Status geschaut hat. Aber auch im realen Leben tritt dies auf, z. B. wenn eine Person, die eigentlich nicht mehr Teil meines Lebens ist, scheinbar „zufällig“ zur selben Zeit wie ich einkaufen geht oder unnötigerweise an meinem Haus vorbeifährt, um „mal unauffällig zu schauen, was los ist“. In extremen Fällen würde man hier von Stalking sprechen.

Wie komme ich aus einer Orbiting-Situation wieder raus?

Wenn es von der Ausprägung her in Richtung Stalking im realen Alltagsleben geht, würde ich aufgrund der dahingehend verbesserten Gesetzeslage immer dazu raten, sich an die Polizei zu wenden. Wenn das Orbiting lediglich im Bereich der sozialen Medien stattfindet, würde ich Betroffenen empfehlen, den betreffenden Menschen entweder mit dem Momentum der Überraschung zu konfrontieren (vielleicht einfach mal stumpf anschreiben und fragen, warum er/sie meine Bilder liked, aber mir seit Wochen nicht antwortet) oder aber einfach die Funktionen der sozialen Medien zu nutzen und die Person auf allen Kanälen zu blocken. Kommt es dann zu Stalking im realen Leben, sollte man sich wiederum an die Polizei wenden.

Wie kann ich verhindern, dass jemand Orbiting betreibt oder dass ich Orbiting mit einem Menschen betreibe?

Ich denke nicht, dass man Orbiting prophylaktisch verhindern kann. Das ginge höchstens dadurch, eine Person, die sich bei mir nicht mehr meldet, schon frühzeitig aktiv zu blockieren. Wichtiger scheint mir, wie in der vorherigen Frage beschrieben, die nötigen Grenzen zu setzen, sobald es passiert. Wenn es um einen selbst geht, so ist es sicherlich gut, die unter Frage 1 beschriebenen inneren Prozesse in sich selbst zu reflektieren und sich zu fragen, warum man von der Person nicht ablassen kann, sich aber auch nicht bei ihr meldet. Psychisch gesund ist es sicherlich eher, ambivalente Zustände nicht ewig aufrechtzuerhalten, sondern durch eine bewusste Entscheidung für oder gegen diese Person für Klarheit zu sorgen.

Wurde Orbiting durch Social Media erschaffen oder verstärkt? 

Erschaffen wurde es hierdurch sicherlich nicht, da es entsprechende Tendenzen (siehe Frage 3) schon früher gab und das Thema wahrscheinlich so alt wie die Menschheit ist. Allerdings haben soziale Medien orbiting natürlich viel einfacher und dadurch viel besser sichtbar gemacht. Neu ist im Gegensatz zu den alten orbiting-Methoden im realen Leben ist allerdings nach meiner Einschätzung, dass die Hemmschwelle niedriger ist – weil die Scham, die man vielleicht noch beim Ertappt Werden im realen Leben empfunden hätte, in den Weiten des Internets natürlich wegfällt.

Der Artikel in der WELT

Den am 5.11.21 online in der WELT veröffentlichten Artikel kann man hier nachlesen. Der Absatz, in dem ich in (kleinen) Auszügen wiedergegeben werde, ist dieser:

Leider ist dieser Fall ein solcher, bei dem ich es im Nachhinein ein Stück weit bereue, ein Interview gegeben zu haben. Zwar werde ich korrekt zitiert (auch wenn es ein wenig wo wirkt, als käme das mit den 99 % von mir, was es nicht tut), jedoch fühle ich mich nicht wirklich wohl damit, in einem Artikel aufzutauchen, der vom Stil her ein wenig an die Bravo erinnert und nicht meinen Geschmack in Sachen Seriosität trifft. Zumal es natürlich schade ist, dass aus meinen Interviewantworten nur so ein kleiner Bruchteil verwendet wurde, und dann nicht einmal das, was aus meiner Sicht interessant oder wissenswert gewesen wäre – wobei es journalistisch auch angemessen gewesen wäre, bei der Frage nach dem Typ Mensch, der Orbiting betreibt, nicht nur die Sichtweise des Kollegen Steffes-Holländer, der narzisstische Motive ins Feld führt, zu erwähnen, sondern daneben auch meine Sichtweise (s. o., zweite Frage). Daher missfällt mir auch die Überschrift ein gutes Stück weit. Und dann ist leider ausgerechnet in dem oben abgebildeten Abschnitt noch ein Tippfehler (bei „oder Person“ fehlt ein „die“). Alles in allem ein bisschen sad.

An dieser Stelle möchte ich umso mehr noch einmal erwähnen, dass ich mit Presseanfragen zu psychologischen Themen bisher stets gute Erfahrungen gemacht habe und dieser Fall eine Ausnahme darstellt. Und da so ein Vorfall mir vor Augen führt, wie gut ich selbst schreiben kann, habe ich das diese Woche gleich zweimal wieder getan – nämlich mit eben diesem Artikel und hier zum Thema Gendern, drittem Geschlecht & Co.

© Dr. Christian Rupp 2021

Typische Missverständnisse rund um die Psychotherapie – Teil 3: „Psychotherapie ist was für jeden“

Man könnte meinen, im ländlich geprägten Herzen Schleswig-Holsteins, wo ich praktiziere, wäre es noch erforderlich, Werbung für Psychotherapie zu machen, um die Menschen zu erreichen. Weit gefehlt – das Gegenteil ist der Fall. Pro Woche melden sich in meiner Praxis rund 25 Menschen und fragen nach einem Termin. An regelmäßigen wöchentlichen Therapieplätzen kann ich ca. 30 bieten, dazu im Schnitt zwei Erstgespräche pro Woche im Rahmen der Psychotherapeutischen Sprechstunde. Eine Kurzzeittherapie dauert ca. ein halbes Jahr. Man muss kein Mathematiker sein, um zu begreifen, dass die Gleichung nicht aufgeht. Die Konsequenzen daraus sind leider hart und beinhalten 1) lange Wartezeiten und 2) die Notwendigkeit, relativ früh schon eine Selektion durchzuführen. Grundlage dieser Selektion ist unter anderem der wichtige, aber selten kommunizierte Umstand, dass Psychotherapie eben nicht „etwas für jeden“ ist. Auf Basis des in Teil 2 beschriebenen Missverständnisses, beim Psychotherapeuten würde man „einfach mal reden“, hält sich in der Bevölkerung, aber auch in der Ärzteschaft teilweise hartnäckig der Irrtum, jede Patientin mit psychischen Problemen sei für eine Psychotherapie geeignet. Doch worin besteht der Irrtum? Er besteht darin, dass eine ganze Menge Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit eine Psychotherapie tatsächlich eine sinnvollen Behandlungsmaßnahme darstellt (oder, wie man sagt, damit die Indikation für eine Psychotherapie gegeben ist). Das Problem: Viele dieser Voraussetzungen werden nicht oder zu wenig beachtet. Und das ist ein Problem in einer Welt, in der Psychotherapie ein knappes Gut ist, denn allzu oft wird sie daher Menschen angeboten, bei denen sie gar nichts bringen kann, während die wirklich Bedürftigen auf der Strecke bleiben. Im Folgenden werde ich die wichtigsten Voraussetzungen kurz beschreiben.

Vorhandensein einer Diagnose

Vielen Menschen ist nicht klar, dass Psychotherapie die (Heil-)Behandlung von Störungen mit Krankheitswert bedeutet (siehe Teil 1). Das bedeutet, es muss eine im Diagnosesystem namens ICD-10 beschriebene psychische Störung, z. B. eine depressive Episode oder eine Angststörung, vorliegen. Insbesondere bei analytischen Psychotherapeuten (die auf Basis der Psychoanalyse arbeiten) finden sich teils aber noch Diagnosen, die überhaupt nicht in diesem verbindlichen Diagnosesystem stehen, z. B. solche Dinge wie „Ödipale Fixierung“ oder „Versorgungs-Autarkie-Konflikt“. Beides sind Begriffe, die aus der psychoanalytischen Theorie heraus die vorhandene Problematik einordnen und labeln – anders als das Diagnosesystem ICD-10 sind diese Beschreibungen aber eben nicht objektiv und für alle Therapieschulen gleichermaßen gültig.

Ähnliches gilt für den meiner Wahrnehmung nach inzwischen inflationär verwendeten Begriff des „Traumas“. Sicherlich kann man darüber diskutieren, ob ein Diagnosesystem wie das ICD-10 sich anmaßen darf, zu definieren, was ein Trauma ist und was nicht (was das ICD-10 tut), aber eines ist klar: Ein Trauma per se ist keine psychische Störung. Viele Menschen haben Traumata erlebt, aber nur ein kleiner Teil davon entwickelt im Verlauf des Lebens Traumafolgestörungen wie eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), eine Depression oder Angststörungen. Letztere stellen tatsächlich psychische Störungen dar – und somit eine Indikation für eine Psychotherapie, das Vorhandensein eines Traumas alleine aber nicht.

Hinzu kommt: Selbst wenn eine Diagnose vorliegt, ist bei Weitem nicht jede psychische Störung ein Anlass für Psychotherapie. Dies ist z. B. gemäß den geltenden Behandlungsleitlinien, die für psychische Störungen ebenso wie für körperliche Erkrankungen konkrete Behandlungsempfehlungen geben, bei akuter Schizophrenie oder einer Suchterkrankung der Fall – hier kommt ambulante Psychotherapie, wenn überhaupt, erst deutlich später im Verlauf ins Spiel.

Nicht oft, aber ab und zu erlebe ich es in Erstgesprächen, dass der Patient zwar Psychotherapie machen will, aber beim besten Willen für keine psychische Störung die diagnostischen Kriterien erfüllt sind. Manche freuen sich, wenn ich ihnen dies mitteile, andere sind beleidigt oder fallen zumindest aus allen Wolken. Wenn keine psychische Störung, aber ein greifbares Problem (z. B. Konflikte am Arbeitsplatz oder biographische Konflikte) vorliegt, kann man dies natürlich auch mit entsprechenden Methoden bearbeiten. Dies wäre dann jedoch per Definition keine Psychotherapie, sondern Coaching – und dafür zahlt (verständlicherweise) keine Krankenversicherung, wenn keine Krankheit vorliegt. Psychotherapie darf nach aktuell geltenden Gesetzen nämlich nicht prophylaktisch eingesetzt werden, um einer psychischen Störung vorzubeugen. Darüber, wie sinnvoll das ist, kann man allerdings definitiv diskutieren, wie ich finde.

Kognitive Fähigkeiten

Psychotherapie ist geistig anspruchsvolle Arbeit – für beide Seiten. Wenn, z. B. aufgrund einer hirnorganischen Erkrankung wie einer Demenz, kognitive Fähigkeiten wie das Denken, das Erinnern oder die Fähigkeit, die Inhalte der Sitzung in den Alltag zu übertragen und dort anzuwenden, zu stark beeinträchtigt sind, kann eine Psychotherapie nicht wirken und wird obendrein zu einem unbefriedigenden Erlebnis für den Patienten (und die Therapeutin). Eine gute Alternative stellt in solchen Fällen oft eine Sozio- oder Ergotherapie dar, die wiederum ein Psychotherapeut, aber auch eine Hausärztin oder ein anderer Facharzt verordnen kann.

Introspektionsfähigkeit

Hinter diesem wunderbaren Begriff verbirgt sich die Fähigkeit eines Menschen, in sein Innenleben hineinzuschauen, d. h. über seine Gefühle und Gedanken Auskunft zu geben. Manchmal begegne ich der impliziten Annahme, Psychotherapie sei dazu da, Introspektionsfähigkeit zu schaffen. Dem ist nicht so: Sie ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass sie gelingen kann. Stellen Sie sich einmal eine 50-minütige Sitzung vor, in der die Psychotherapeutin sich abmüht, die Patientin auf den unterschiedlichsten Wegen zu fragen, was sie in bestimmten Situationen denkt oder fühlt und warum sie bestimmte Dinge tut – und die Antwort der Patientin ist jedes Mal „Weiß nicht“ oder „Keine Ahnung“. Ich sage es Ihnen: Am Ende werden es für beide Seiten die frustrierendsten 50 Minuten des Tages gewesen sein.

Änderungsmotivation UND „cOMPLIANCE“

Eine Psychotherapie funktioniert und wird wirksam, wenn Psychotherapeutin und Patient gemeinsam am selben Ziel arbeiten, nämlich daran, dass es dem Patienten besser geht bzw. sich etwas an einem Problem verändert. Änderungsmotivation ist aber bei Weitem nicht automatisch gegeben, nur weil eine Diagnose besteht und der Patient unter den Beschwerden leidet. Wann immer, ob bewusst oder unbewusst, es Dinge im Patienten gibt, die einer Veränderung entgegenstehen, wird das Unterfangen schwierig. Zum einen liegt dies oft daran, dass Patienten nicht aus eigener Motivation einen Psychotherapeuten aufsuchen, sondern weil das Umfeld (Partnerin, Kind, Eltern, Hausarzt, Freundin) ihnen gesagt hat, sie sollten das tun. Natürlich gibt es auch die Personen, die bei der Psychotherapeutin gerne einfach mal jammern und sich darüber aufregen wollen, wie gemein und blöd der Rest der Menschheit ist. Tatsächlich war einmal der erste Satz eines Patienten im Erstgespräch bei mir: „Ich bin hier, weil ich die Schnauze voll habe, ständig was an mir zu ändern“ (Genau, es wurde keine Behandlung hieraus).

Zum anderen liegt es daran, dass psychische Probleme allzu oft „versteckte Vorteile“, oder wie wir auch sagen, „Funktionen“ haben. Nicht selten sind es genau diese Funktionen, die eine Störung am Leben halten – ein Aspekt, den am ehesten die Systemische Therapie in ihrer Denkweise aufgreift. Diese Funktionen können der Person bewusst, völlig unbewusst oder irgendwo dazwischen sein. So kann z. B. einer Agoraphobie, bei der eine betroffene Person aus Angst nicht mehr das Haus verlässt, mit der Zeit die Funktion zukommen, sich die Zuneigung der Menschen im eigenen Umfeld zu sichern und diese an sich zu binden. Ein Verlust der Agoraphobie würde also mit dem Risiko einhergehen, Zuneigung und Bindung einzubüßen, weshalb die ansonsten sehr wirksame Expositionstherapie hier mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nichts bringen wird. Andere Funktionen bestehen z. B. darin, dass die Person durch die Störung, z. B. eine Depression, andere große Probleme, z. B. einen ungelösten Paarkonflikt, vermeiden kann. Und bei Anorexie (Magersucht) besteht die oft übersehene Funktion sehr häufig darin, in einem von Fremdbestimmung geprägten Elternhaus Autonomie zu erlangen. Manche Funktionen kann man rechtzeitig entdecken und auflösen, aber generell stellen sie immer einen Faktor dar, der die Behandlung erschwert und die Prognose verschlechtert – besonders, wenn Patienten sie nicht erkennen (wollen).

Eine besondere Form der Funktion (ebenfalls irgendwo zwischen bewusst und unbewusst) liegt vor, wenn an das Fortbestehen der psychischen Störung ganz konkrete Vorteile geknüpft sind, wie dies beispielsweise bei einer länger bestehenden Arbeitsunfähigkeit, einer beantragten Erwerbsminderungsrente oder einem Grad der Behinderung der Fall ist. In allen Fällen bringt das Fortbestehen der Problematik Entlastung oder Vorteile, was mit dem Ziel einer Psychotherapie, den Zustand zu verbessern (und so natürlich auch Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen oder weniger „behindert“ zu sein) natürlich nicht vereinbar ist. So sehr dies offensichtlich auf der Hand liegt, so wenig berücksichtigen das viele Patientinnen. Der einen Gruppe von Patientinnen, die hierüber vielleicht einfach nicht genug nachgedacht hat, kann ich das noch verzeihen. Aber bei der anderen Gruppe, die zu mir ins Erstgespräch kommt und als Anliegen formuliert, dass ich ihnen bitte eine (nicht bestehende) psychische Diagnose attestieren soll, damit sie in Rente gehen können, weil sie „keine Lust mehr haben“, ist eine rote Linie überschritten. Diesen Menschen sei gesagt, dass Rente 1) aus einem Topf bezahlt wird, in den (fast) alle Bundesbürger einzahlen und aus dem man sich nicht einfach bedienen kann und 2) für die Menschen gedacht ist, die wirklich nicht mehr arbeiten können – nicht für die, die von ihrem Arbeitgeber die Nase voll haben und „entschieden“ haben, dass sie keine Lust mehr auf Arbeit haben.

Mann kann daher ein Rentenbegehren, wenn es auf der Basis psychischer Probleme fußt, durchaus als Kontraindikation für eine Psychotherapie ansehen. Tatsächlich haben wissenschaftliche Studien gezeigt, dass Rentenbegehren bei z. B. Depressionen eher wenig zur Gesundung, sondern (im Gegenteil) massiv zu einer Chronifizierung beitragen, und zwar über die angestrebte Berentung hinaus. Zum einen liegt dies an der beschriebenen Funktion, die sich leider oft über die Berentung hinaus verselbstständigt, zum anderen am Dauerstress, den im Kontext eines Rentenbegehrens der typische „Krieg“ mit der Deutschen Rentenversicherung (Ablehnungen, Widersprüche, Klage, Gerichtsverfahren, mehrere Gutachten…) mit sich bringt.

Unabhängig davon, ob und warum die Änderungsmotivation zu gering ist, um die Therapie zum Erfolg zu führen, ist in Verbindung mit der Änderungsmotivation auch immer die so genannte Compliance mit heranzuziehen, wenn es darum geht, zu beurteilen, ob eine Psychotherapie gerade sinnvoll ist oder nicht. Gemeint ist hiermit, salopp übersetzt, wie gut der Patient in der Therapie „mitmacht“, also ob er zu den vereinbarten Sitzungen pünktlich erscheint, die therapeutischen Hausaufgaben erledigt, Gesprächsthemen in die Sitzungen mitbringt und das in den Sitzungen Erarbeitete in der Zeit zwischen den Sitzungen umsetzt (was wir als Transfer bezeichnen). Meist ist eine schlechte Compliance auf fehlende Änderungsmotivation zurückzuführen, manchmal liegt es aber auch an anderen Faktoren, wie z. B. schlichtweg der organisatorischen Unmöglichkeit, die Therapie in den viel zu vollen Alltag zu integrieren. Manche Patient*innen denken, es sei meine Aufgabe, ihnen zu zeigen, wie man alles unter einen Hut kriegt – ist es aber nicht. Erstens ist es meine Aufgabe, denen, die etwas an sich ändern wollen, dabei zu helfen, dies zu schaffen, und zweitens kann ich nicht zaubern. Ist der Alltag zu voll für eine Therapie (womit ich nämlich explizit nicht nur die eine Sitzung in der Woche meine, denn das Wesentliche passiert zwischen den Sitzungen), muss entweder etwas anderes weichen, oder eine Therapie ist schlichtweg nicht möglich und nicht sinnvoll. Manchmal geht eine geringe Compliance aber auch auf einen der bereits genannten anderen Faktoren zurück – oder auf eine schlechte therapeutische Beziehung.

Therapeutische Beziehung

Dieser Faktor, also die Frage, wie gut Patientin und Psychotherapeutin miteinander auskommen und ob „die Chemie stimmt“, betrifft natürlich nicht die generelle Frage, ob Psychotherapie sinnvoll wäre, sondern lediglich die Frage, ob diese zwei speziellen Menschen miteinander so arbeiten können, dass eine Besserung eintritt. Die Psychotherapieforschung hat immer wieder gezeigt, dass die Qualität der therapeutischen Beziehung ein sehr wichtiger Faktor für den Therapieerfolg ist. Dies ist einer der Gründe, warum ich sehr lange Erstgespräche von meist 100 Minuten Dauer durchführe: Am Ende habe ich einen ausreichend guten Eindruck, ob mein Gegenüber und ich zusammenpassen und ich mir vorstellen kann, das wir miteinander arbeiten können – oder ich zugunsten meines Gegenübers eher weiterverweise.

Welches Verfahren?

Selbst wenn alle oben genannten Voraussetzungen gegeben sind, kann es noch sein, dass ein Patient mit seinem Anliegen zwar für eine Psychotherapie im Allgemeinen geeignet ist, aber vielleicht nicht für eine verhaltenstherapeutische Behandlung (wie ich sie anbiete), sondern eher für eine systemische (weil einem z. B. ausgeprägte Funktionen ins Auge springen) oder eine tiefenpsychologische (weil der Eindruck entsteht, dass in der Biographie verwurzelte Konflikte die Problematik bedingen). Auch dies würde dazu führen, dass ich den betreffenden Patienten nicht für eine Behandlung bei mir auf die Warteliste nehme, sondern weiterverweise.

Was sich hieraus ergibt

Die Konsequenz aus all diesen Faktoren schmeckt nicht jeder und stößt sicherlich auch manch einen vor den Kopf, sie ist aber äußerst wichtig: Zum einen ist Psychotherapie denen vorbehalten, bei denen eine behandlungsbedürftige psychische Störung nach ICD-10 vorliegt, und zum anderen ist eine solche Diagnose (mit anderen Worten: dass es jemandem schlecht geht) bei Weitem nicht automatisch ein Anlass, eine ambulante Therapie zu beginnen – oder fortzuführen. Letzterer Punkt nimmt Bezug dazu, dass all die oben genannten Faktoren auch im Verlauf einer Psychotherapie laufend durch den Psychotherapeuten zu berücksichtigen sind. Dinge wie Compliance und Änderungsmotivation, aber auch kognitive Fähigkeiten, die Qualität der therapeutischen Beziehung oder die Art der Diagnose können sich im Verlauf einer Therapie ändern, was dazu führen kann, dass Behandlungen, z. B. bei der Frage nach einer Umwandlung von Kurz- in Langzeittherapie, nicht fortzuführen oder sogar im Verlauf zu beenden sind – entweder weil dank erfolgreicher Therapie keine behandlungsbedürftige Störung mehr vorliegt oder weil absehbar ist, dass (aufgrund von Veränderungen in den beschriebenen Faktoren) durch die Behandlung keine weitere Besserung mehr erzielt werden kann. Für alle gesetzlich Versicherten wird dieser Umstand sogar im SGB V geregelt, welches eindeutig beschreibt, dass jegliche von den Krankenkassen getragenen Heilbehandlung sowohl notwendig (d. h., es muss eine behandlungsbedürftige psychische Störung vorliegen) als auch zweckmäßig (d. h., es muss absehbar sein, dass die gewählte Heilbehandlung zur Besserung oder Heilung führt) sein muss.

Meiner auf Erfahrung basierenden Meinung nach würde es wahrscheinlich schon zu einer Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung beitragen, wenn diese Prinzipien von all meinen Kolleg*innen konsequent angewendet würden, sodass Psychotherapie seltener bei denen Anwendung findet, bei denen sie gar nicht wirken kann. Dabei ist es mir wichtig zu betonen, dass all diese Faktoren dynamisch sind und sich natürlich verändern können. So kann es sein, dass zu einem bestimmten Zeitpunkt im Leben einer Patientin (und mit dem richtigen Therapeuten) die Voraussetzungen für den Erfolg einer Psychotherapie erfüllt sind, in einer anderen Lebensphase oder bei einer anderen Therapeutin hingegen nicht.

Ich hoffe, ich konnte mit dieser dreiteiligen Reihe dazu beitragen, ein realistischeres und korrekteres Bild davon zu vermitteln, was Psychotherapie ist – und für wen sie geeignet ist. Interessierte können hier gerne mehr über meine persönliche Arbeitsweise als Psychotherapeut erfahren.

© Dr. Christian Rupp 2021

Typische Missverständnisse rund um die Psychotherapie – Teil 1: „Ich hab‘ ne Überweisung zum Psychologen“.

Auch wenn die Aufklärung über sich hartnäckig haltende Missverständnisse, Mythen und Fehlannahmen bezüglich Psychologie und Psychotherapie der ureigene Kern meines Blogs „Psycholography“ ist und ich viele der folgenden Themen schon in diversen anderen Artikeln gestreift habe, so habe ich mich nach drei Jahren als Psychotherapeut in eigener Praxis entschieden, eine ganze dreiteilige Reihe über typische Missverständnisse rund um meinen Beruf zu schreiben. Inspiriert hierzu haben mich natürlich mein Berufsalltag, aber auch der Austausch mit Kolleginnen und wiederum Menschen in meinem Umfeld, die erfrischender Weise gar nichts mit der ganzen „Psycho-Welt“ zu tun haben.

Dieser erste Teil widmet sich all den Missverständnissen rund um die verschiedenen Berufsbezeichnungen, die (das muss man zugeben) in meinem Fachgebiet stets für viel Verwirrung sorgen. Als Aufhänger für diesen Teil habe ich im Titel bereits den mir beinahe täglich begegnenden Satz von Patientinnen gewählt, die sich mit der Aussage in meiner Praxis melden, sie hätten, in der Regel von der Hausärztin oder dem Hausarzt, eine „Überweisung zum Psychologen“ bekommen. Da mir tatsächlich schon von Ärzten ausgefüllte Überweisungen überreicht wurden, auf denen im Feld für die Fachrichtung „Psychologe“ oder sogar „Psychologie“ stand, ist es mir wichtig zu beschreiben, warum das falsch ist. Zum einen benötigen Patienten, um einen Psychotherapeuten aufzusuchen, gar keine Überweisung (das war einmal so, wurde aber vor rund 10 Jahren abgeschafft). Doch der wichtige Punkt ist ein anderer: „Psychologe“ ist kein Heilberuf, d. h. Psychologen verfügen über keine Approbation, sondern vor allem über eine naturwissenschaftliche Qualifikation (in der Regel einen Master of Science oder ein Diplom, so wie auch Physikerinnen oder Biologen) nach abgeschlossenem Universitätsstudium. Die Forschungs- und Anwendungsgebiete der Psychologie sind sehr viel breiter gefächert, als den meisten Menschen bewusst ist, und reichen von der Arbeits- und Organisations- bzw. Wirtschaftspsychologie bis hin zu den Neurowissenschaften und der Intelligenzforschung (einen breiteren Überblick finden Sie hier). Allen Psychologinnen und Psychologen gemeinsam ist jedoch (und das weiß kaum jemand) eine ausgeprägte naturwissenschaftliche Kompetenz, die, weil die wissenschaftlichen Methoden und Prinzipien in den verschiedenen Disziplinen (z. B. Biologie, Chemie, Physik) sehr ähnlich sind, sie in die Lage versetzt, auch fachfremde Forschungsrichtungen wie (aus aktuellem Anlass) die virologische Forschung zum Coronavirus und den Impfungen nachzuvollziehen und besser zu verstehen als die meisten anderen Menschen – von denen leider manche meinen, lautstark die Wissenschaft verunglimpfen zu können, ohne auch nur eine Ahnung davon zu haben, wie Wissenschaft funktioniert. Wenn Sie sich dafür interessieren, wie Wissenschaft funktioniert, finden Sie hier, hier und hier interessante Artikel dazu.

EXKURS: „Bitte um 5 probatorische Sitzungen“

Noch ein kurzer Nachtrag zu falschen Textbausteinen in Überweisungen zum Psychotherapeuten: Oft lese ich unter „Auftrag“ Dinge wie „Bitte um 5 probatorische Sitzungen“. Dies ist gut gemeint, aber seit Frühjahr 2017 nicht mehr korrekt. Durch die damalige Reform der Psychotherapie-Richtlinie ist die „Eintrittskarte“ in jede Psychotherapie ein erster Termin in der so genannten Psychotherapeutischen Sprechstunde, bei der der Behandlungsbedarf und die Indikation für Psychotherapie durch die Psychotherapeutin überprüft werden. Erst wenn dies geschehen ist und der Patient generell für eine Psychotherapie bei der jeweiligen Psychotherapeutin infrage kommt, finden (meist nach einigen Monaten Wartezeit) vor Beantragung der eigentlichen Psychotherapie so genannte probatorische Sitzungen statt, die der genaueren Diagnostik und Aufklärung sowie der Erarbeitung von Problemstellung und Therapiezielen dienen. Anders als vor 2017 beträgt die maximal mögliche Zahl von probatorischen Sitzungen nicht mehr fünf , sondern vier, jedoch müssen es mindestens zwei sein. In der Praxis macht man in der Regel genau diese zwei, weil aufgrund der vorgeschalteten „Psychotherapeutischen Sprechstunden“-Termine mehr nicht nötig ist, um die o. g. Punkte zu erarbeiten. Was also sinnvoller Weise auf einer Überweisung zum Psychotherapeuten stehen könnte, wäre: „Mit Bitte um Abklärung in der Psychotherapeutischen Sprechstunde“ oder „Mit Bitte um einen Termin in der Psychotherapeutischen Sprechstunde“.

Was korrekterweise auf der eingangs erwähnten Überweisung stehen müsste, wäre „Psychotherapeut“ oder „Psychologischer Psychotherapeut“, denn das sind (anders als z. B. „Heilpraktiker für Psychotherapie“) rechtlich geschützte Begriffe, die echte Heilberufe bezeichnen. Psychotherapeut wird man in der Regel, nachdem man ein Psychologiestudium mit dem Master of Science (oder früher dem Diplom) abgeschlossen und anschließend eine drei bis fünf Jahre dauernde und sehr umfangreiche Ausbildung zum (Psychologischen) Psychotherapeuten absolviert und mit einem Staatsexamen abgeschlossen hat – wobei man zwischen verschiedenen Verfahren wählen und sich z. B. wie ich für die Verhaltenstherapie entscheiden kann. Am Ende dieser Ausbildung, die mit der Facharztausbildung in der Medizin vergleichbar ist, erhält man als Psychotherapeut dann auch eine Approbation, also eine Befugnis zur Ausübung der Heilkunde, wie sie ansonsten nur Ärzten, Apothekern und Zahnärzten vorbehalten ist. Diese Approbation unterscheidet Psychotherapeuten nicht nur von Psychologen, sondern auch von Heilpraktikern (mehr hierzu hier) und sog. Heilhilfsberufen wie Ergotherapeutinnen und Soziotherapeuten.

Was den Begriffsdschungel nicht einfacher macht: Psychotherapeuten, deren Approbation auf Menschen unter 21 J. begrenzt ist und die somit auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen spezialisiert sind, heißen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Der Ausbildungsweg ist dem der Psychologischen Psychotherapeuten ähnlich, jedoch können diese Ausbildung auch Menschen beginnen, die zuvor z. B. Sozialpädagogik studiert haben. Der Vollständigkeit halber sei zudem noch erwähnt, dass es auch sog. Ärztliche Psychotherapeuten gibt. Hierbei handelt es sich um Ärzte mit psychotherapeutischer Zusatzausbildung, die in der Regel sehr viel weniger umfangreich ist als die von Psychologischen Psychotherapeuten.

Und was sind nun Psychiater? Das ist vergleichsweise einfach. Psychiater sind Ärzte, die nach Abschluss des Medizinstudiums eine Facharztausbildung in Psychiatrie absolviert haben (oft in Kombination mit Neurologie). Manchmal verfügen Sie auch über eine psychotherapeutische Zusatzausbildung, hauptsächlich behandeln sie psychische Störungen jedoch mittels Medikamenten, v. a. den sog. Psychopharmaka. Ahnung von Psychopharmaka (darunter fallen z. B. Antidepressiva) haben allerdings auch Psychologische Psychotherapeuten, da dies Teil des Staatsexamens ist. Anders als Psychiater dürfen sie sie jedoch nicht selbst verschreiben, sondern nur empfehlen (was ich häufig tue). Verordnet werden muss jedes Medikament durch eine Ärztin oder einen Arzt, was auch Sinn ergibt, da eine Medikamentenverordnung mit einschließt, dass man die medizinischen Vorerkrankungen der Patientin und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten berücksichtigt und beurteilt.

Was mir in meinem Berufsalltag auch häufig begegnet, ist die Annahme, ich sei ein Arzt, weil ich einen Doktortitel habe. Hierzu muss man mehrere Dinge kurz erklären (die ausführliche Erklärung finden Sie hier). Viele Ärzte haben einen medizinischen Doktortitel (Dr. med.), was jedoch nichts über ihre medizinische Kompetenz aussagt. Ein Doktortitel ist immer eine wissenschaftliche Zusatzqualifikation. Wenn man als Psychotherapeut promovieren (also einen Doktortitel erlangen) möchte, tut man dies in der Regel in der Psychologie, in der generell höhere wissenschaftliche Standards als in der Medizin gelten, wodurch eine Promotion drei bis fünf Jahre dauert, d. h. rund dreimal so lang wie in der Medizin. Weil es sich bei einer Promotion in der Psychologie somit im Vergleich zur Medizin um ein ziemliches Mammutprojekt handelt, haben vergleichsweise wenige Psychotherapeuten einen Doktortitel (man denke allein an die Dauer der Zusatzausbildung, s. o.). Wenn sie einen haben, dann lautet er heutzutage meist, wie bei mir auch, „Dr. rer. nat.“ (Doktor der Naturwissenschaften). Früher wurde, da an vielen Universitäten die Psychologie lange der philosophischen Fakultät zugerechnet wurde, derweil oft der „Dr. phil.“ vergeben. Aber auch hier gilt: Mit der psychotherapeutischen Kompetenz hat diese wissenschaftliche Zusatzqualifikation in der Regel wenig zu tun. Sie ist eher ein Grund mehr, ihre Psychotherapeutin einmal danach zu fragen, wie die Wirksamkeit eines Impfstoffs erforscht wird oder was ein Placeboeffekt mit Homöopathie zu tun hat.

Übrigens wird das Ganze noch einmal dadurch verwirrender, dass Psychologische Psychotherapeuten zwar keine Ärzte sind, aber durchaus in das so genannte Arztregister der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung eingetragen sind, über eine so genannte lebenslange Arztnummer verfügen (wenn sie über eine Kassenzulassung verfügen) und im System der Krankenversicherungen sogar als Fachärzte gelten, weil die Ausbildung zum Psychotherapeuten einer Facharztausbildung entspricht (s. o.). Spätestens angesichts dessen kann ich es daher niemandem mehr verübeln, wenn er aufhört durchzusteigen. Einen Vorteil hat diese Regelung aber: Da Termine beim Psychotherapeuten als Facharzttermin gelten (und auch die entsprechende Wartezeit aufweisen), können Arbeitnehmerinnen diese Termine oft während der Arbeitszeit wahrnehmen, da sie hierfür freigestellt werden können.

Im nächsten Teil werde ich der ebenso verbreiteten Fehlannahme widmen, Psychotherapie zu machen bedeute, „einfach mal zu reden“, und werde beschreiben, was in einer Psychotherapie tatsächlich passiert (oder passieren sollte).

© Dr. Christian Rupp 2021

Die Fallstricke unseres Gedächtnisses – Teil 2: Von falschen Erinnerungen, fatalen Augenzeugenberichten und dem Nutzen für die Psychotherapie

Nachdem ich mich in Teil 1 mit der Ursache für das Fehlen von Erinnerungen an die frühe Kindheit beschäftigt habe, komme ich nun zu den „falschen“ Erinnerungen bzw. zu der Antwort auf die Frage, warum manche Menschen durchaus sehr echt wirkende Erinnerungen an beispielsweise ihren eigenen Kinderwagen haben. Nun, dies ist dem Umstand geschuldet, dass unser gesamtes autobiographisches Gedächtnis extrem flexibel – und damit ebenso fehleranfällig ist. Die Erforschung der Unzuverlässigkeit unserer Erinnerungen hat wahrscheinlich in den letzten drei bis vier Jahrzehnten eine ganze Menge unschuldige Angeklagte davor bewahrt, zu Unrecht eingesperrt oder gar hingerichtet zu werden. Zuvor, so ist es inzwischen bekannt, kam es nicht selten vor, dass Angeklagte aufgrund falscher Aussagen verurteilt wurden. Ich spreche hier nicht von absichtlich falschen Aussagen, sondern von solchen, die den Fehlern unseres Gedächtnisses innewohnen.

Ein Beispiel: Stellen Sie sich bitte vor, was im Kopf einer Zeugin, die eine Straftat beobachtet hat, passiert, die von der Richterin als allererstes gefragt wird: „Mit welcher Hand hat der Täter das Opfer erwürgt?“. Das Problem an dieser Frage ist, dass sie gleich zwei Suggestionen, d. h. vermeintliche Feststellungen enthält, die der Zeugin hier quasi unbewusst „untergejubelt“ werden, nämlich 1) dass der Täter ein Mann war, und 2) dass dieser das Opfer mit der Hand gewürgt hat.

Um nun zu verstehen, was im Kopf der Zeugin von statten geht, muss man wissen, dass Erinnerungen grundsätzlich alles andere als ein korrektes Abbild der Realität sind. Vielmehr sind sie eine Konstruktion aus verschiedenen Elementen, und Suggestionen wie die der Richterin können einer Erinnerung wesentliche Elemente hinzufügen, denn (auch das muss man wissen): Jedes Mal, wenn eine Erinnerung ins Bewusstsein geholt, d. h. erinnert wird, kann sie verändert und in diesem veränderten Zustand abgespeichert werden.

 Im vorliegenden Fall passiert folgendes: Die Zeugin hat womöglich gesehen (= echte Erinnerung), dass eine vermummte Gestalt das Opfer angegriffen hat, mehr aber nicht. Durch ihre Aussage im Gerichtssaal ist die Erinnerungsspur nun aktiv und für Veränderungen anfällig, und die wahrscheinlich unbeabsichtigten Suggestionen der Richterin werden der Erinnerung hinzugefügt, die nun abgespeichert wird als „Ein männlicher Täter würgte das Opfer mit der Hand“ (= falsche Erinnerung). Man kann diesem Phänomen entgegenwirken, indem man sich diese Prozesse bewusst macht (und die Richterin wäre gut beraten, statt suggestiver offene Fragen wie „Was haben Sie gesehen“ zu stellen!), aber um ehrlich zu sein: Das ist schwer und erfordert viel mentale Kontrolle. Zum Glück haben die Forschungsergebnisse zu falschen Augenzeugenaussagen inzwischen vielerorts Eingang in die juristische Praxis gefunden. Ein weiterer Bereich, in dem in der Vergangenheit leider aufgrund der Unkenntnis der leichten Manipulierbarkeit von Erinnerungen viel Unfug getrieben wurde, ist leider die Psychotherapie, insbesondere die Psychoanalyse. Opfer dessen waren in dem Fall Patient*innen, denen der Therapeut in suggestiver Weise klargemacht hat, dass die Ursache ihren Leids ein nicht erinnerbares Trauma in der Kindheit sei, was diese fortan begangen zu glauben und was natürlich verheerende Folgen hatte. Mit anderen Worten: Diesen Menschen ging es nach der Therapie schlechter als vor dieser.

Aber was haben falsche Zeugenaussagen nun mit Erinnerungen an die Zeit vor unserem dritten Lebensjahr auf sich? Nun, hier stammen die Modifikationen unserer Erinnerungen nicht von einer Richterin, sondern von unseren Bezugspersonen, z. B. Eltern und älteren Geschwistern, die uns im weiteren Leben einiges über unsere frühe Kindheit erzählt haben, oder von Fotos und Videos, die wir von uns als Kleinkind gesehen haben. Machen Sie sich bewusst, dass, wie oben beschrieben, Erinnerungen immer eine Konstruktion sind, in der die echte Erinnerung nur ein Bestandteil ist. Aufgrund dieser Forschungserkenntnisse geht man heute allgemein davon aus, dass die besagten Erinnerungen an die Zeit vor dem vollendeten dritten Lebensjahr das Ergebnis möglicherweise rudimentärer bildhafter Erinnerungen (wie Sie vor dem vollendeten dritten Lebensjahr vorliegen, siehe Teil 1) sind, die dann in späteren Jahren um das angereichert wurden, was wir von anderen über uns gehört und gesehen haben. Es klingt verblüffend und schwer nachvollziehbar, denn man sollte ja meinen, dass diese Elemente miteinander nicht kompatibel sind, weil die Perspektive (Eigen- vs. Fremdperspektive) ja nicht dieselbe ist. Aber, so schwer es hinzunehmen ist: Genau so ist es. Tatsächlich kann eine falsche Erinnerung sogar ohne echte „Basis“ nur aus Informationen durch Dritte entstehen – und das Verblüffende, das uns die Forschung zeigt, ist, dass diese Erinnerungen sich vom Gefühl her genau so richtig und authentisch anfühlen wie die, denen weniger „beigemischt wurde“. Ein relativ alltagsnahes Phänomen kennt in diesem Kontext wahrscheinlich fast jeder, nämlich, wenn wir erinnern, etwas mit z. B. unserem Partner besprochen zu haben, obwohl wir nur intensiv darüber nachgedacht haben, es zu besprechen. Nun, Sie können mir glauben, zumindest mein Ehemann kann davon ein Lied singen.

So befremdlich und bisweilen unheimlich die Fehlbarkeit unseres Gedächtnisses scheinen mag, so sehr liegt darin doch auch Potenzial, und zwar vor allem für meine Tätigkeit als Psychotherapeut. Die Veränderbarkeit von Erinnerungsstrukturen, vor allem der damit verknüpften Gefühle und Bewertungen, ist nämlich die Voraussetzung für jede Art der Traumatherapie, die ansonsten schier unmöglich wäre (anzuwenden natürlich nur auf reale Traumata und nicht auf solche, die man der Patientin vorher eingeredet hat). Auch das bei der Behandlung von wiederkehrenden Alpträumen zur Anwendung kommende „Imagery Rescripting“ basiert hierauf. Somit bin ich, auch in Anbetracht der zu beachtenden Fallstricke bei Augenzeugenvernehmungen (und gewisser Ehekonflikte), absolut der Meinung, diese besondere Eigenschaft unseres Gedächtnisses vor allem als Chance zu betrachten.

© Dr. Christian Rupp 2021

Die Psychologie hinter Schmerz – Teil 2: Vom Schmerzgedächtnis und chronischen Schmerzen

Wichtig ist: Dass das bewusste Erleben von Schmerz letztlich im Gehirn und nirgendwo sonst stattfindet, gilt für akuten ebenso wie für chronischen Schmerz. Akuter Schmerz ist das, was unsere Beispielperson Sieglinde aus Teil 1 erlebt: Der Körper reagiert mit Schmerz auf eine Gewebeschädigung. Und es ist eine absolut richtige Entscheidung von Sieglindes Organismus, den Schmerzreiz bis ins Gehirn durchdringen zu lassen (hierfür wäre gar kein erhöhter Stresspegel nötig gewesen), denn nur so wird Sieglinde darauf aufmerksam, dass es eine solche Schädigung gab, und wird sich in der Folge um die Versorgung der Wunde kümmern. Wäre die Reißzwecke wegen einer nicht erfolgten Weiterleitung des Schmerzsignals im Fuß stecken geblieben, hätte womöglich eine Entzündung gedroht. Lange Rede, kurzer Sinn: Akuter Schmerz hat eine wichtige Warnfunktion für den Körper und ist insofern unentbehrlich. Chronischem Schmerz hingegen, d. h. solchem, der ohne Vorliegen einer Gewebeschädigung (bzw. nach deren Abheilen) über mindestens sechs Monate weiter anhält, ist diese Warnfunktion abhandengekommen. Heißt das, chronische Schmerzen sind einfach nur eingebildet? Nein, sie sind genau so real wie akute Schmerzen (wir erinnern uns: Jedes Schmerzerleben entsteht im Gehirn – nicht da, wo’s wehtut) – aber um chronische Schmerzen zu verstehen, muss man sich zunächst klarmachen, was es mit dem so genannten Schmerzgedächtnis auf sich hat.

Um diesen Begriff zu verstehen, muss man sich zwei Dinge bewusst machen. Erstens muss man sich klarmachen, dass jegliche Art von Erinnerung, z. B. die an den letzten Urlaub, letztlich aus einer Vielzahl von Verknüpfungen zwischen Nervenzellen in unserem Gehirn besteht. Man spricht daher von einem neuronalen Netzwerk. D. h., auch wenn es unbequem ist: Unsere Erinnerungen sind letztlich nicht in einer Nervenzelle, sondern in den Verbindungen zwischen sehr (!) vielen Nervenzellen gespeichert. Zweitens muss man wissen, dass neuronale Netzwerke, also z. B. Erinnerungen, dadurch „zusammengeschweißt“ werden, dass die zu ihnen gehörenden Nervenzellen häufig gleichzeitig aktiv sind. Man spricht in diesem Kontext von „Bahnung“, was man sich anschaulich wie das schrittweise Austreten eines Trampelpfads vorstellen kann. Der Trampelpfad steht für die Verbindungen zwischen den Nervenzellen des neuronalen Netzwerks, und je ausgetretener diese Verbindungen sind, desto schneller ist das gesamte Netzwerk aktiviert, wenn einer seiner Knoten, also z. B. ein Element der Erinnerung „letzter Urlaub“, durch äußere Einflüsse (Ansehen eines Mitbringsels aus dem Urlaub) aktiviert wird.

Übertragen auf das Thema Schmerz bedeutet dies nun Folgendes: Wenn nun, z. B. ausgehend von einer echten Gewebeschädigung, die über einige Wochen oder gar Monate konstante Schmerzen verursacht hat, die Nervenbahnen des Schmerzsystems wie ein ausgetretener Trampelpfad gut trainiert sind, entspricht dieses ausgetretene neuronale Netzwerk einer Gedächtnisspur mit einer Vielzahl von Auslösern, welche die „Erinnerung“ – und somit den Schmerz selbst – aktivieren können. Da es sich hierbei, wie beim Abspeichern anderer Erinnerungen, um einen Lernprozess handelt, sagt man auch: „Der Schmerz wurde gelernt“ – und zwar unabsichtlich und unbewusst. Als Beispiel kann man sich vorstellen, dass jemand mit einer Verletzung im Bein, nennen wir ihn Bernhard, über einige Monate starke, durch die Gewebeschädigung verursachte akute Schmerzen hatte, wodurch die an der Weiterleitung und Verarbeitung der Schmerzen beteiligten neuronalen Netzwerke zu ausgetretenen Trampelpfaden geworden sind. Diese werden nun ein Jahr später, obwohl gar keine Gewebeschädigung mehr vorliegt, immer noch aktiviert, sobald Bernhard eine bestimmte Bewegung mit seinem Bein durchführt. Die Bewegung ist Teil des Schmerzgedächtnisses, aktiviert die „ausgetretenen“ Nervenbahnen, die Teil des Schmerzgedächtnisses sind – und wenn im Rückenmark und Thalamus keine Hemmung stattfindet, erreicht die zuständigen Hirnregionen das Signal „Schmerz“. In der Konsequenz erlebt Bernhard bewusst Schmerzen in seinem Bein. Und nur noch einmal zur Erinnerung: Dieser nun chronische Schmerz ist kein bisschen weniger real als der akute Schmerz kurz nach der Verletzung – er hat lediglich eine andere Ursache.  

Eine weitere Folge des Schmerzgedächtnisses ist, dass das neuronale Netzwerk aufgrund der Bahnung überempfindlich wird, was dasselbe zur Konsequenz hat wie das zu weit geöffnete Tor im Rückenmark (siehe Teil 1): Immer geringere Reize wie z. B. nur leichte Berührungen lösen bereits Schmerzen aus – ein Phänomen, das man bei vielen Patient*innen mit chronischen Schmerzen und speziell bei Patient*innen mit Fibromyalgiesyndrom beobachten kann.

Übrigens: Das Schmerzgedächtnis und die Tatsache, dass Schmerz letztlich im Gehirn entsteht, erklären auch das Phänomen des Phantomschmerzes, den Menschen in amputierten Gliedmaßen empfinden. Im Gehirn bleibt die amputierte Gliedmaße nämlich erst einmal repräsentiert und somit Teil eines jederzeit aktivierbaren Schmerzgedächtnisnetzwerks.

Im dritten Teil der Trilogie zum Thema „Schmerz“ werde ich auf die Rolle der verschiedenen an der Schmerzverarbeitung beteiligten Gehirnbereiche zurückkommen und eine Reihe von psychologischen Faktoren beschreiben, mit denen sich Schmerzen effektiv beeinflussen lassen.

© Dr. Christian Rupp 2021

Die Psychologie hinter Schmerz – Teil 1: Warum Schmerz nicht da entsteht, wo es wehtut

Wenn man verstehen möchte, was Schmerz mit Psyche zu tun hat (ich nehme vorweg: Eine ganze Menge!), muss man sich zunächst darüber klar werden, dass Schmerz eine Empfindung ist, die nicht da entsteht, wo es wehtut, sondern im Gehirn. Wie unsere so genannte „Schmerzbahn“ funktioniert, kann man am ehesten an einem Beispiel verdeutlichen. Stellen wir uns vor, Sieglinde läuft barfuß durch die Küche und tritt auf eine mit der Spitze nach oben zeigenden Reißzwecke. Die Hornhaut hat Sieglinde sich natürlich im Streben nach schöner glatter Haut an den Füßen entfernt, sodass die Reißzwecke sich bis zum Anschlag durch die Haut und tief in das darunter liegende Gewebe bohrt.

Schauen wir uns nun an, was in puncto Schmerz binnen Millisekunden passiert, bevor Sieglindes Mund ein „Aua“, gefolgt von diversen Flüchen, verlässt: Zunächst wird die Gewebeverletzung durch Schmerzrezeptoren in der Haut registriert. Schmerzrezeptoren kann man sich vorstellen wie elektronische Sensoren, die das Ende eines sehr langen Kabels markieren. Sensor und Kabel bilden zusammen die Nervenzelle, wobei das Kabel (der korrekte Begriff wäre „Axon“) nun dazu dient, den Schmerzreiz in die erste Schaltzentrale weiterzuleiten. Die liegt im Rückenmark, also dem dicken weißen Nervenstrang, der unserer Wirbelsäule aufliegt und als Teil des zentralen Nervensystems das Gehirn mit dem Rest des Körpers, auch genannt „Peripherie“, verbindet. Im Rückenmark passiert nun das erste Interessante: Und zwar kann bereits hier dafür gesorgt werden, dass der Schmerzreiz nicht weitergeleitet wird, somit nie im Gehirn eintrifft – und gar kein Schmerz bewusst erlebt wird. Möglich gemacht wird dies durch hemmende Nervensignale, die ihrerseits „von oben“, also vom Gehirn selbst kommen und die mal stärker und mal schwächer sind. Körpereigene schmerzhemmende Stoffe, so genannte endogene Opioide, spielen hierbei eine Rolle. Da man sich durch diese Hemmfunktion das Rückenmark wie ein mal mehr und mal weniger offenes Tor vorstellen kann, spricht man hier auch von der „Gate Control“-Funktion des Rückenmarks. Und da dieses Tor vom Gehirn gesteuert wird, wird sein Grad des Geöffnet Seins maßgeblich durch eine Reihe psychologischer Variablen beeinflusst: Dominieren im Gehirn aktuell eher Anspannung, Stress oder Angst, wird es sich weiter öffnen und mehr Schmerzsignale zum Gehirn durchlassen als in dem Fall, wenn Entspannung und ausgeglichene Stimmung vorliegen. Bei Menschen mit Fibromyalgiesyndrom, welches vorrangig durch überall im Körper verteilt auftretende Schmerzen ohne erkennbare organische Ursache gekennzeichnet ist, hat die Forschung zudem die Erkenntnis erbracht, dass die Hemmung (die bei gesunden Menschen übrigens 98 % aller Schmerzreize „aussortiert“, also gar nicht bewusst werden lässt) bei den hiervon Betroffenen zu gering ausgeprägt ist und somit auch kleinste Schmerzreize, z. B. durch leichte Berührungen, ins Gehirn weitergeleitet – und somit bewusst als Schmerz erlebt werden. Man spricht in diesem Fall von „Hyperalgesie“.

In Sieglindes Fall (die Reißzwecke war für sie heute eher nur die Spitze des Eisbergs nach einem bescheidenen Vormittag) ist das Tor dank ihres hohen Stresspegels großzügig geöffnet, sodass der Schmerzreiz das Tor im Rückenmark ohne Probleme passiert, d. h. auf die nächste Nervenzelle umgeschaltet wird. Das Kabel dieser Nervenzelle leitet das Schmerzsignal nun ins Gehirn, wo es im Zwischenhirn an einer weiteren Schaltzentrale vorbeikommt, die sich Thalamus nennt. Hier wird ein zweites und letztes Mal darüber entschieden, ob das Signal durch hemmende Einflüsse blockiert wird (in dem Fall würde Sieglinde trotz Reißzwecke im Fuß keinen Schmerz spüren) oder nicht. Wenn nicht, wird es schließlich in diejenigen Gehirnbereiche weitergeleitet, die erst dafür sorgen, dass Sieglinde bewusst Schmerz im Fuß wahrnimmt, „Aua“ ruft und anfängt zu fluchen. Ich schreibe bewusst von „Gehirnbereichen“, weil es nicht das eine Schmerzzentrum im Gehirn gibt. Vielmehr sind zahlreiche Strukturen an der Verarbeitung von Schmerz beteiligt – und genau darin liegt (neben den schon beschriebenen Einflüssen von Stress auf die Hemmung im Rückenmark) die Antwort auf die Frage, was alles psychologisch am Schmerz ist. Ich komme auf diese Antwort zurück, nachdem wir einen sehr wichtigen Abstecher gemacht haben, und zwar dazu, wie eigentlich chronische Schmerzen entstehen. Hiervon sowie vom Konzept des Schmerzgedächtnisses wird der zweite Teil der Trilogie zum Thema „Schmerz“ handeln.

© Dr. Christian Rupp 2021

Die Welt der Ängste – Teil 2: Warum es so viel Sinn macht, sich seinen Ängsten zu stellen.

In Teil 1 dieses Artikels habe ich beschrieben, wie eine Angststörung sich aufrechterhält und warum Vermeidung das Problem langfristig nicht löst, sondern schlimmer macht. Es könnte also eine ganz gute Idee sein, den Mechanismus umzukehren und sich seinen Ängsten zu stellen, anstatt vor ihnen zu flüchten. Tatsächlich ist dies das grundlegende Prinzip der so genannten Expositionstherapie, für die auch häufig das Synonym Konfrontationstherapie verwendet wird, weil sie auf der Konfrontation mit der angstbesetzten Situation beruht – also darauf, sich dieser Situation auszusetzen (auf Lateinisch „exponere“). Dass Expositionstherapie in Sachen Wirksamkeit ein wahrer Hit ist, ist durch eine Fülle von Studien ebenso belegt wie durch die kollektive jahrelange Erfahrung derjenigen Psychotherapeut*innen, die mit ihr arbeiten. In der psychologischen Forschung streitet man sich allerdings nun seit Jahrzehnten darüber, warum Expositionstherapie wirkt – 2014 habe ich mit meiner Masterarbeit und der daraus hervorgegangenen wissenschaftlichen Publikation zur Überprüfung der so genannten Emotionalen Verarbeitungstheorie auch an diesem Diskurs teilgenommen. Das Problem dieser Debatte ist aus meiner Sicht, dass irrsinnigerweise andauernd versucht wird, den einen Wirkmechanismus zu finden, der über alle Menschen hinweg die Wirkung von Expositionstherapie erklärt. Das Problem dabei (und leider das Grundproblem der Psychotherapieforschung) lautet: Menschen sind nicht gleich, sondern hochgradig unterschiedlich – hinsichtlich des genauen Problems, z. B. der zentralen Befürchtung, die hinter ihrer Angst steckt, und hinsichtlich ihrer Vorerfahrungen und Voreinstellungen. All das bestimmt, ob und wie eine Therapieform wie Exposition wirkt – und dabei haben wir die Eigenschaften des Therapeuten noch völlig außen vorgelassen.

Leider aber kann die Wissenschaft mit ihren Methoden dieser Komplexität nicht gerecht werden. Dafür kann sie nichts, denn die Eigenschaft, dass Wissenschaft Aussagen über Menschen hinweg macht und dafür notwendigerweise für alle Menschen einen Mittelwert berechnet und nicht in erster Linie die Abweichungen von diesem Mittelwert betrachtet, wohnt ihr quasi inne. Es ist Teil der wissenschaftlichen Objektivität, dass sie sich eben nicht jeden Menschen einzeln anschaut. Genau das ist aber der Kern einer guten Psychotherapie. Und darin liegt meiner Meinung nach das Dilemma: Grundsätzlich sollte Psychotherapie natürlich auf ihre Wirksamkeit hin untersucht werden. Die Ergebnisse solcher Studien sind dann aber wegen der Besonderheiten von Psychotherapie kaum aussagekräftig. Kaum irgendwo sonst klaffen Forschung und Praxis deswegen so auseinander wie im Bereich der Psychotherapie.

Um zum Thema zurückzukehren: Wenn ich meine Erfahrung, mein Fachwissen und meinen eigenen Verstand kombiniere, gelange ich zu der gut begründeten Ansicht, dass Expositionstherapie immer über mehrere Wege wirkt – bei dem einen mag der eine Faktor überwiegen, bei dem anderen ein anderer. Es ist also vom Einzelfall abhängig. Bevor wir uns diese Wirkfaktoren nun anschauen, möchte ich, dass Sie sich eine grundlegende Sache klarmachen: Wenn Menschen, die Situationen und somit das Empfinden von Angst immer nur vermeiden, plötzlich um 180 Grad ihr Verhalten ändern und sich mit der angstbesetzten Situation konfrontieren, ist das für deren Gehirn wie „Durchgerüttelt Werden“. Das, was in der Psychotherapie allgemein gilt – nämlich dass Veränderung im Denken und Fühlen oft durch eine Veränderung eingefahrener Verhaltensmuster angestoßen wird, was wiederum mit Umstrukturierungsprozessen auf Nervenzellebene einhergeht (stellen Sie es sich als eine Art „Neu-verdrahtet-Werden“ vor) – gilt für das Sich-Konfrontieren mit Ängsten in ganz besonderem Maße. Durch die Verhaltensänderung kommt frische Information in Gehirn, und es bilden sich zwangsläufig neue Verbindungen auf Nervenzellebene, wo es vorher nur ausgetretene Pfade in die Trostlosigkeit gab. Auch wenn es viele Verhaltenstherapeuten gibt, die der Auffassung sind, dass man Exposition „genau richtig“ machen und ganz viel beachten müsse, läuft es meiner Erfahrung nach im Endeffekt immer nur auf eines hinaus, und zwar auf das Unterlassen der Vermeidung. Diese Verhaltensänderung wirbelt in unserem Gehirn so viel (konstruktiv) durcheinander, dass ein Umstrukturierungsprozess unausweichlich ist. Diese Umstrukturierungsprozesse nennen wir auch „Lernen“, weil unser Gehirn dabei lernt, neue Dinge miteinander zu verknüpfen, z. B. eine Situation mit „keine Angst haben“. Was das Gehirn jeweils lernt, werde ich bei der nun folgenden Beschreibung der Wirkmechanismen jeweils beschreiben.

Habituation

Habituation ist ein hochtrabender Fachbegriff für ein ziemlich schnödes Phänomen und lässt sich am ehesten mit „Gewöhnung“ übersetzen. Es ist ein fast allen Organismen gemeinsamer Grundprozess, der im Grunde besagt, dass ein Organismus, quasi aus einem reinen Effizienzprinzip her, neue Reize von außen nur kurze Zeit interessant findet – und dann ziemlich schnell langweilig, weil man sich dran gewöhnt hat. Physiologisch drückt sich dieser Prozess dadurch aus, dass der Organismus beim ersten Auftreten des neuen Reizes stark reagiert, z. B. durch einen schnelleren Herzschlag, und diese Reaktion dann, wenn der Reiz konstant bleibt, kontinuierlich abnimmt. Man sagt dann: „Der Organismus habituiert“. Das ist, auch wenn sie kein Herz haben, sogar bei Einzellern beobachtbar.

Auf Angst bezogen bedeutet dies: Wenn es sich um akute Angst, also die, die entsteht, wenn wir uns wirklich mit der angstbesetzten Situation direkt konfrontieren, handelt, dann kommt diese durch eine evolutionär sehr alte Reaktion unseres vegetativen Nervensystems zustande: Dieses sorgt dafür, dass Herzschlag und Blutdruck in die Höhe gehen, wir schwitzen, uns ggf. übel wird, wir uns verspannen, usw. Jetzt muss man nur noch wissen: Dieses evolutionäre Programm war nie dafür ausgelegt, die Angst lange aufrecht zu erhalten, sondern nur, um entweder zu flüchten oder zu kämpfen („fight or flight“). Weil das so ist – und weil diese Angstreaktion so anstrengend für den Körper ist, dass er sie gar nicht lange aufrechterhalten kann, wird die Angst, wie in Abbildung 2 die grüne Linie zeigt, von selber nachlassen, ohne dass man irgendetwas gegen sie tun muss. Und dann hat das Gehirn jede Menge Neues gelernt, also neue Assoziationen auf Nervenzellebene geknüpft – allem voran 1) „Ich kann in der Situation sein, ohne Angst zu haben“ (Entkopplung von Situation und Angstreaktion) und 2) „Die Angst lässt nach, und zwar ganz von selbst“. Diese neu gelernten Assoziationen machen dann fortan den alt eingesessenen Verknüpfungen („Situation = Angst“ und „Angst vergeht nicht, also musst du flüchten“) Konkurrenz. Oder anders gesagt: Die neuen Verknüpfungen hemmen die alten, denn wirklich ausradieren kann man die alten nicht. Man spricht in diesem Kontext daher auch vom „Inhibitionslernen“ („inhibieren“ bedeutet „hemmen“). Wichtig: Damit die neuen Verknüpfungen die alten wirklich dauerhaft hemmen können, muss das Gehirn wiederholt und in möglichst vielen verschiedenen Kontexten die neue Erfahrung machen – der Schlüssel für die dauerhafte Wirksamkeit liegt also wie so oft in der Wiederholung des neuen Verhaltens.  Es gibt jedoch zwei wichtiger „Aber“ bei der Habituation.

Erstes „Aber“

Habituation läuft in der Regel nur dann so ab, wenn die Situation wirklich konstant bleibt (man z. B. in einem engen Raum eingeschlossen ist und sich nichts an der Situation verändert) – andernfalls kann die Angst, weil ja ein „neuer Reiz“ da ist, auch wieder hochschnellen. Schnell veränderliche Situationen, wie z. B. der Spaziergang aus Abbildung 1, führen derweil oft nicht so einfach zur Habituation, zumindest nicht innerhalb einer Übung. Wenn man die Übung jedoch oft wiederholt, ist es gut möglich, dass man eine so genannte „Habituation über die Übungen hinweg“ merkt – wie unten in Abbildung 2 dargestellt: Von Mal zu Mal werden die Angstkurve und die maximale Angst weniger.

Zweites „Aber“

Es wird keine Habituation eintreten, wenn man sich durch Ablenkung der konstanten Konfrontation mit der angstauslösenden Situation entzieht. Dazu zählt auch schon bereits das Sich-gut-Zureden, mit dem man sich so schön über die Zeit rettet. Oder die „Ich denke an was Schönes“-Strategie. Nein, bitte lassen Sie das. Sie tun sich keinen Gefallen, denn Sie verhindern, dass sie eine wirklich heilsame neue Erfahrung machen – sonst lernt ihr Gehirn wieder nur „Ich muss mich ablenken, sonst halte ich die Angst nicht aus“. Dabei sollen Sie doch erfahren, dass die Angst von selbst nachlässt, wenn Sie sie nur zulassen. Zudem zeigt die Abbildung, dass man sich im Fall von Ablenkung nur mit einem Wellenverlauf über die Zeit rettet.

Wie verläuft Angst unter welchen Bedingungen?

Widerlegte Befürchtungen: „Überraschung!“

Ein weiterer ganz wichtiger Weg, auf dem Exposition wirkt, ist die Überraschung – anders gesagt: Die Widerlegung von Erwartungen bzw. Befürchtungen ist eine ganz zentrale neue Lernerfahrung. Die wohl größte Überraschung hängt mit der Habituation zusammen – denn hierdurch werden gleich mehrere Befürchtungen widerlegt: 1) dass die Angst einen z. B. via Herzinfarkt umbringt, 2) dass die Angst einen ohnmächtig macht oder man die Kontrolle verliert und 3) dass sie für immer anhält und ohne unser Zutun immer schlimmer wird. Auch kann überprüft (und in der Regel widerlegt werden), dass weitere befürchtete Katastrophen eintreten. So kann jemand, der sich traut, einen Vortrag vor anderen zu halten, die Erfahrung machen, dass (Surprise!) er das viel besser hinbekommt als erwartet und keiner ihn auslacht, und jemand, der eine Spinne auf die Hand nimmt, kann miterleben, dass diese ihn nicht beißt.

Bewältigungserfahrung: „I can do it“

Hier spielt das Überraschungsmoment auch eine Rolle, und zwar selbst dann, wenn Befürchtungen (teilweise) eintreten. Sagen wir mal, jemand bekommt in der angstbesetzten Situation wirklich starke akute Angst und muss sich deswegen übergeben (Befürchtung eingetroffen). Dann kann er trotzdem stolz auf sich sein, es durchgehalten und bewältigt zu haben. Manchmal ist das sogar die noch bessere Lernerfahrung bei der Exposition, denn sie vermittelt einem dahingehend Selbstvertrauen, dass man merkt, dass man selbst mit dem befürchteten Horrorszenario zurechtkommt – was man nie erfahren hätte, hätte man nur vermieden.

Veränderte Grundhaltung: „Dann komm doch!“

Meiner Erfahrung nach wirkt Exposition tatsächlich dann besonders gut, wenn ab und an mal eine Befürchtung eintritt. Das hat nichts mit Sadismus meinerseits zu tun, sondern damit, dass solche Erfahrungen einem helfen, erstens mehr Selbstvertrauen (siehe letzter Abschnitt) aufzubauen und zweitens eine ganz wichtige Grundhaltung für das Leben vermitteln: Nämlich, dass es nie und nirgends hundertprozentige Sicherheit gibt, dass nichts Schlimmes passiert. Es ist beispielsweise sehr viel weniger wahrscheinlich, bei einem Spaziergang an einem Herzinfarkt zu sterben, als beim Überqueren der Straße überfahren zu werden. Dennoch tun Menschen mit Angststörungen letzteres in der Regel, ohne Angst zu haben. Wichtig ist dabei: Wie auch für den Herzinfarkt beim Spazierengehen gilt für alle schlimmen Dinge: Das Risiko ist in der Regel sehr viel kleiner, als Sie denken – aber es ist eben auch immer größer als 0 %. Was also Menschen ohne Angststörung im Kern anders machen, ist, dass sie bewusst oder unbewusst in Kauf nehmen, dass es immer ein Restrisiko gibt – und es darum geht, ob man sein Leben wirklich darauf vergeuden will, dieses ohnehin kleine Restrisiko noch ein kleines bisschen näher an 0 heranzubringen, oder ob man mit seinem Leben andere Dinge anstellen will. Erstere Vorgehensweise wird einen sehr wahrscheinlich zum Gefangenen der eigenen Angst machen – und eher nicht glücklich. Oder wie eine Patientin von mir es einmal großartig ausgedrückt hat: Man kann sich aus Angst vor dem Tod auch prophylaktisch erschießen.

Wenn man also nun weiß, dass Angst, wenn man sie zulässt, auch wieder von selbst nachlässt und dass man gleichzeitig nicht allen Gefahren zu 100% aus dem Weg gehen kann, ist es nicht mehr weit bis zu einer neuen Haltung gegenüber Angst, und zwar einer akzeptierend-einkalkulierenden. Stellen Sie sich die Angst als Gegner vor: Wenn Sie vor ihr flüchten, wird sie ebenso stärker, wie wenn Sie sinnlos gegen sie kämpfen (mit Ablenkung und Sicherheitsverhalten), obwohl sie ohnehin nicht gewinnen können. Daher mein Rat: Entwaffnen Sie die Angst, indem Sie ihr ins Auge schauen und sie mit den Worten „Dann komm doch!“ herausfordern. Anstatt „Hoffentlich bekomme ich keine Angst“ gehen Sie in die angstbesetzten Situationen bitte mit dem Leitspruch „Natürlich wird die Angst mit im Gepäck sein – möge sie kommen!“. Denn dann wird die Angst Sie nicht aus dem Hinterhalt überrollen. Sie dürfen dabei auch gerne „Du kannst mich mal“ zu Ihrer Angst sagen – und dabei daran denken, warum Sie sich nicht mehr das Leben von der Angst bestimmen lassen wollen. Denken Sie an Ihre Ziele und an das, was Ihnen wichtig ist. Erinnern wir uns an Gertrud aus Teil 1: Sie entschließt sich vielleicht unter Inkaufnahme Ihres Angstgegners und aller Risiken deshalb dafür, doch spazieren zu gehen, weil ihr im Grunde Freiheit als Wert sehr wichtig ist und sie darüber hinaus jenen ganz bestimmten Wald über alles liebt.

Fazit

Sie werden wie die meisten meiner Patienten mit Angststörungen merken, dass alleine diese veränderte Grundhaltung einen riesigen Unterschied macht: Allem voran macht sie nämlich frei und öffnet den Blick für das, was Ihnen im Leben wirklich etwas bedeutet. Insofern kann man festhalten: Ein Leben ganz ohne Angst ist weder möglich noch überlebensförderlich. Ein Leben ohne unangemessene Angst hingegen ist möglich – aber nicht dadurch, dass man vor dieser flieht oder sie bekämpft, sondern indem man sie durch Akzeptanz, mutige Inkaufnahme und die Berücksichtigung der eigenen Ziele entwaffnet.

Depression – Teil 3: Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Dieser Artikel ist der dritte und letzte Teil der Trologie zum Thema Depression. Den ersten Teil (Wie man eine Depression erkennt) finden Sie hier, den zweiten (Welche Ursachen einer Depression zugrunde liegen) können Sie hier nachlesen.

Psychotherapie (und was man selbst schon mal probieren kann)

Die Depression als Störung ist sehr gut mittels Psychotherapie behandelbar. Da eine gute Psychotherapie aus meiner Sicht immer ein auf den Patienten individuell zugeschnittenes Vorgehen bedeutet und es deshalb wenig Sinn ergibt, die verschiedenen Psychotherapieverfahren hier im Detail zu beschreiben (was ich auch bereits woanders getan habe – nachzulesen hier), gehe ich hier bewusst nicht auf die vermeintlichen Unterschiede zwischen verschiedenen Formen der Psychotherapie ein. Viel sinnvoller ist es aus meiner Sicht, sich das oben beschriebene Vulnerabilitäts-Stress-Modell ins Gedächtnis zu rufen und sich grundsätzlich bewusst zu machen, dass allgemein bei fast allen psychischen Störungen und speziell bei der Depression eine gute Psychotherapie zwei Säulen haben sollte: Erstens die Unterstützung bei der Bewältigung von Stress bzw. Belastungen, also die so genannte Ressourcenaktivierung, und zweitens die Verringerung der vorhandenen Vulnerabilität, in dem man mit verschiedenen Methoden z. B. ein Schuldschema verändert bzw. „auflöst“, das Selbstwertgefühl stärkt, neue Verhaltensweisen wie z. B. das Setzen von Grenzen erlernt und übt oder Traumata aus der Vergangenheit bearbeitet. Man erkennt: Ersteres bezieht sich vor allem auf die Gegenwart (das Feld der klassischen Verhaltenstherapie), letzteres hingegen auf die Vergangenheit (das Feld der klassischen psychodynamischen Therapierichtungen). Wenn Sie mich fragen, genügt ein bisschen gesunder Menschenverstand, um zu erkennen, dass am besten beides, also Vergangenheit und Gegenwart, in eine Psychotherapie mit einbezogen werden sollten. Denn Prägungen oder unverarbeitete Traumata aus der Vergangenheit können die Bewältigung von Belastungen im Hier und Jetzt erschweren oder blockieren – und umgekehrt kann eine Arbeit an biographischen Prägungen von zu starker aktueller Belastung durch äußere Stressfaktoren unmöglich gemacht werden, sodass es erst einmal Ressourcen braucht.

Tatsächlich gibt es allerdings dank der Psychotherapieforschung ein paar Ansätze, die man guten Gewissens insofern als allgemein hilfreiche „Rezepte“ gegen Depression empfehlen kann, als sie der überwiegenden Zahl der Betroffenen (jedoch nicht unbedingt allen) helfen. Diese „Rezepte“ sind:

Aktivität, soziale Kontakte & stimmungsentgegengesetztes Handeln.

Depressive Menschen verhalten sich oft passiv, gehen nicht mehr aus dem Haus und meiden soziale Kontakte. Das Problem daran ist, dass dieses Verhalten nur schlimmer macht, weil es immer weniger Ereignisse gibt, die die Stimmung aufhellen könnten. Das Rezept lautet daher: Entgegen der niedergeschlagenen Stimmung handeln. Weil der Antrieb meist schlecht ist, ist es wichtig, mit kleinen, manchmal mit ganz kleinen Dingen anzufangen, die nicht lästig, sondern nur angenehm sind und einem gut tun (das ist wichtig, denn sonst wird es mit dem Aufraffen nicht klappen). Man spricht in diesem Kontext deshalb auch von Selbst- oder Eigenfürsorge. Wenn man das geschafft hat und die Stimmung vielleicht sogar ein kleines bisschen weniger schlecht geworden ist, kann man die nächstgrößere Aktivität in Angriff nehmen, als nächstes vielleicht jemanden anrufen, mit dem man lange nicht gesprochen hat, und als überübernächstes vielleicht eine kleine lästige Erledigung im Haushalt machen, die man stolz ist geschafft zu haben. Wenn einige dieser Aktivitäten nach draußen führen, ist das übrigens aus zwei Gründen zusätzlich gut: Erstens, weil man dann vielleicht sogar eine sportliche Aktivität daraus machen kann (nachgewiesenermaßen sehr gut gegen Depression) und zweitens, weil das Tageslicht unsere innere Uhr synchronisiert, die Vitamin D-Produktion vorantreibt und über diverse Prozesse in unserem Gehirn die Stimmung weiter aufhellen kann. Dies gilt übrigens auch an trüben Tagen: auch wenn der Himmel bedeckt ist, ist es draußen noch immer deutlich heller als in der künstlich beleuchteten Wohnung.

Reden.

Fast jeder kennt es: Wenn man erst einmal darüber reden konnte, was einen beschäftigt und wie es einem geht, bringt das schon ein Stück Entlastung. Und diese Person muss und sollte in erster Instanz auch kein Psychotherapeut sein, sondern besser eine Freundin, jemand aus der Familie, oder bei manchen vielleicht auch das Haustier.

Achtsamkeit.

Ja, es gibt einen großen Hype um das Thema Achtsamkeit, aber dieser ist auch nicht ganz unbegründet. Im Kern geht es darum, zu lernen, erstens die Welt um einen herum bewusster wahrzunehmen und zweitens zu lernen, unsere innere Welt aus Gefühlen und Gedanken lediglich aus einer Beobachterposition wahrzunehmen. Das Schöne an Achtsamkeit ist, dass man hierfür nicht unbedingt eine Psychotherapie machen muss, sondern z. B. von Volkshochschulen entsprechende Kurse angeboten werden. Ebenso gibt es natürlich heutzutage eine große Zahl an entsprechenden Apps zum Download. Halten Sie Ausschau nach den Begriffen „MBSR“ (Mindfulness-Based Stress Reduction) und „MBCT“ (Mindfulness-Based Cognitive Therapy“). Ein wichtiger Autor in diesem Bereich ist Jon Kabat-Zinn.

Entspannungstechniken.

Die Forschung hat gezeigt, dass Entspannungsverfahren gegen Depression helfen, was nicht verwunderlich ist, wenn man sich die Rolle von Stress und dem Stresshormon Cortisol bei der Entstehung von Depression vor Augen führt. Da sie kaum schaden können, spricht im Grunde nichts dagegen, sie auszuprobieren. Viele Achtsamkeitsübungen sind unweigerlich gleichzeitig Entspannungsübungen. Die beiden am besten auf ihre Wirksamkeit hin untersuchten Entspannungsverfahren sind darüber hinaus das Autogene Training und die Progressive Muskelentspannung (bzw. Muskelrelaxation) nach Jacobsen, kurz PME oder PMR. Letztere basiert auf dem Wechsel zwischen muskulärer Anspannung und Entspannung, die sich auf die mentale Entspannung ausweitet. PMR bzw. PME findet man ebenfalls im Kursangebot von Volkshochschulen & Co. und darüber hinaus in zahlreichen Varianten und kostenlos als Audio-Anleitung im Internet, sowohl bei Youtube als auch auf den Seiten mancher Krankenkasse wie der TK. Sehr wichtig bei Methoden wie der PMR ist allerdings (und das wird viel zu wenig betont): Sie sind nicht zu verstehen als etwas, das man wie eine Kopfschmerztablette anwendet, wenn es einem akut schlecht geht. Nein, die gesamte Forschung zu PMR zeigt, dass diese Methode ihre Wirksamkeit in Form einer Reduktion der Grundanspannung erst dann entfaltet, wenn man sie über mehrere Wochen jeden Tag durchführt. Somit sind Entspannungsmethoden eher als Dauermaßnahme zu verstehen und sollten am besten täglich geübt werden.

Das Grübeln in den Griff kriegen.

Das typische, sich im Kreis drehende Denken, bei dem am Ende nichts herauskommt (siehe Teil 1), kann Depressivität wunderbar aufrechterhalten, weil es zur dauerhaften Ausschüttung von Cortisol beiträgt und einen zudem davon abhält, mitzubekommen, was Positives um einen herum passiert. Aktiv zu werden, wie oben beschrieben, ist daher schon super gegen Grübeln. Was darüber hinaus noch hilft, ist das Grübeln auf eine halbe Stunde pro Tag zu begrenzen, jeden Grübelgedanken außerhalb dieser Zeit auf diese halbe Stunde zu „vertagen“ und in dieser halben Stunde am Tag das Grübeln aufzuschreiben. Und zwar wortwörtlich, genau so sich-im-Kreis-drehend, wie es ihnen in den Sinn kommt. Sie können hierfür ein so genanntes Grübeltagebuch anlegen, das nur in dieser halben Stunde pro Tag zum Einsatz kommt und danach irgendwo gut nicht-sichtbar verstaut wird. Ab dem zweiten Tag lesen Sie sich bitte zuerst durch, was sie am Vortag an Grübeleien aufgeschrieben haben (sie werden merken, es wiederholt sich und klingt am Folgetag schon nicht mehr ganz so belastend) und grübeln dann schriftlich weiter. Mein Tipp: Stellen Sie sich einen Wecker, der Sie nach Ablauf der halben Stunde aus der Grübelei rausholt. Und: Genau wie bei der PMR wirkt diese Technik erst, wenn man sie ein paar Wochen am Stück durchführt. Dann ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass das Grübeln und die emotionale Belastung weniger werden. Diese Technik wirkt mehrfach: Erstens fördert das Schreiben die emotionale Verarbeitung, zweitens schafft es Abstand von den sonst nur im Kopf stattfindenden Grübelprozessen. Und drittens schafft es Freiraum für nicht problembehaftete, sondern angenehme Aktivitäten, passt also hervorragend zu der oben beschriebenen ersten Strategie.

Medikamentöse Behandlung

Alternativ oder ergänzend zu einer Psychotherapie können bei einer mindestens mittelgradigen depressiven Episode auch Antidepressiva gegeben werden. Diese sind kurzfristig ähnlich wirksam wie KVT, führen aber nachweislich zu mehr Rückfällen, haben diverse Nebenwirkungen und wirken besonders bei denjenigen Patienten, bei denen die Ursache hauptsächlich biologisch, d.h. organisch bedingt ist. Zudem liegen Hinweise vor, dass Antidepressiva eigentlich nur bei schweren Depressionen eine Wirkung aufweisen, die tatsächlich über den Placeboeffekt hinausgeht. Über die Wirkung von Antidepressiva und die damit verbundenen Kontroversen habe ich einen separaten Artikel verfasst, den Sie hier finden können. Zu der Frage, ob Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen das Suizidrisiko erhöhen, finden Sie außerdem hier einen ausführlichen Artikel.

Probiotika

Wie in Teil 2 bereits beschrieben, kann die Einnahme von bestimmten Probiotika, d. h. lebenden Bakterienstämmen aus dem Bereich der Bifido- und Milchsäurebakterien, die Stimmung und das Stressempfinden beeinflussen und auch Depressivität lindern. Die Forschung ist jedoch leider noch nicht soweit, dass man genaue Empfehlungen geben könnte, welche Bakterien man einnehmen sollte. Interessierte seien auch hier wieder an das hervorragende Buch „Darm mit Charme“ von Giulia Enders verwiesen.

Weitere Optionen bei chronischen Depressionen: Schlafentzug, Lichttherapie, Elektrokrampftherapie

Schwere Depressionen (die vor allem durch akute Suizidneigung und weitgehende Funktionsunfähigkeit der Patienten gekennzeichnet sind) müssen in der Regel zunächst mit Antidepressiva behandelt werden, bevor eine Psychotherapie überhaupt möglich ist. Bei chronisch und schwer depressiven Patienten, die auf Medikamente und Psychotherapie nicht ansprechen, werden auch noch weitere „Register gezogen“, die zunehmend invasiv sind. Neben harmloseren therapeutischen Maßnahmen wie Lichttherapie (vor allem kurzwelliges blaues Licht mit mindestens 10.000 Lux Helligkeit wirkt stimmungsaufhellend und wachmachend) und Schlafentzug (beides hellt die Stimmung auf und widerspricht somit der Überzeugung vieler Patienten, es könne ihnen nie wieder besser gehen) gibt es auch noch die Elektrokrampf-Therapie (EKT), bei der das Gehirn des Patienten unter Narkose mit gezielten elektrischen Impulsen behandelt und dadurch ein künstlicher epileptischer Krampfanfall ausgelöst wird. Das klingt grausam, ist aber bei vielen Patienten, bei denen nichts anderes hilft, oft eine sehr effektive Maßnahme. Die Wirkweise der EKT ist immer noch nicht geklärt, aber eine Hypothese ist die, dass durch das elektrische „Durchrütteln“ des Gehirns eine Art Reset-Taste gedrückt und die Produktion von Nerven-Nährstoffen stimuliert wird, die wiederum Mangelzustände ausgleichen und das Zellwachstum anregen. Die Nebenwirkungen sind allerdings nicht zu unterschätzen; so kann es z.B., wenn auch in sehr seltenen Fällen, zu einer globalen oder partiellen Amnesie kommen, die sich in der Regel aber binnen einiger Tage zurückbildet.

Fazit

Um den Bogen zu den zu Beginn von Teil 1 beschriebenen Vorurteilen zu schlagen, kann man also folgendes Fazit ziehen: Depression ist, wenn man die Diagnose korrekt stellt (!), eine ernst zu nehmende und vergleichsweise häufige Erkrankung, die sich niemand aussucht, für die man sich nicht schämen muss und die gut therapierbar ist. Es lohnt ich also alle Male, eine Behandlung aufzusuchen!

© Dr. Christian Rupp 2020