Typische Missverständnisse rund um die Psychotherapie – Teil 3: „Psychotherapie ist was für jeden“

Man könnte meinen, im ländlich geprägten Herzen Schleswig-Holsteins, wo ich praktiziere, wäre es noch erforderlich, Werbung für Psychotherapie zu machen, um die Menschen zu erreichen. Weit gefehlt – das Gegenteil ist der Fall. Pro Woche melden sich in meiner Praxis rund 25 Menschen und fragen nach einem Termin. An regelmäßigen wöchentlichen Therapieplätzen kann ich ca. 30 bieten, dazu im Schnitt zwei Erstgespräche pro Woche im Rahmen der Psychotherapeutischen Sprechstunde. Eine Kurzzeittherapie dauert ca. ein halbes Jahr. Man muss kein Mathematiker sein, um zu begreifen, dass die Gleichung nicht aufgeht. Die Konsequenzen daraus sind leider hart und beinhalten 1) lange Wartezeiten und 2) die Notwendigkeit, relativ früh schon eine Selektion durchzuführen. Grundlage dieser Selektion ist unter anderem der wichtige, aber selten kommunizierte Umstand, dass Psychotherapie eben nicht „etwas für jeden“ ist. Auf Basis des in Teil 2 beschriebenen Missverständnisses, beim Psychotherapeuten würde man „einfach mal reden“, hält sich in der Bevölkerung, aber auch in der Ärzteschaft teilweise hartnäckig der Irrtum, jede Patientin mit psychischen Problemen sei für eine Psychotherapie geeignet. Doch worin besteht der Irrtum? Er besteht darin, dass eine ganze Menge Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit eine Psychotherapie tatsächlich eine sinnvollen Behandlungsmaßnahme darstellt (oder, wie man sagt, damit die Indikation für eine Psychotherapie gegeben ist). Das Problem: Viele dieser Voraussetzungen werden nicht oder zu wenig beachtet. Und das ist ein Problem in einer Welt, in der Psychotherapie ein knappes Gut ist, denn allzu oft wird sie daher Menschen angeboten, bei denen sie gar nichts bringen kann, während die wirklich Bedürftigen auf der Strecke bleiben. Im Folgenden werde ich die wichtigsten Voraussetzungen kurz beschreiben.

Vorhandensein einer Diagnose

Vielen Menschen ist nicht klar, dass Psychotherapie die (Heil-)Behandlung von Störungen mit Krankheitswert bedeutet (siehe Teil 1). Das bedeutet, es muss eine im Diagnosesystem namens ICD-10 beschriebene psychische Störung, z. B. eine depressive Episode oder eine Angststörung, vorliegen. Insbesondere bei analytischen Psychotherapeuten (die auf Basis der Psychoanalyse arbeiten) finden sich teils aber noch Diagnosen, die überhaupt nicht in diesem verbindlichen Diagnosesystem stehen, z. B. solche Dinge wie „Ödipale Fixierung“ oder „Versorgungs-Autarkie-Konflikt“. Beides sind Begriffe, die aus der psychoanalytischen Theorie heraus die vorhandene Problematik einordnen und labeln – anders als das Diagnosesystem ICD-10 sind diese Beschreibungen aber eben nicht objektiv und für alle Therapieschulen gleichermaßen gültig.

Ähnliches gilt für den meiner Wahrnehmung nach inzwischen inflationär verwendeten Begriff des „Traumas“. Sicherlich kann man darüber diskutieren, ob ein Diagnosesystem wie das ICD-10 sich anmaßen darf, zu definieren, was ein Trauma ist und was nicht (was das ICD-10 tut), aber eines ist klar: Ein Trauma per se ist keine psychische Störung. Viele Menschen haben Traumata erlebt, aber nur ein kleiner Teil davon entwickelt im Verlauf des Lebens Traumafolgestörungen wie eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), eine Depression oder Angststörungen. Letztere stellen tatsächlich psychische Störungen dar – und somit eine Indikation für eine Psychotherapie, das Vorhandensein eines Traumas alleine aber nicht.

Hinzu kommt: Selbst wenn eine Diagnose vorliegt, ist bei Weitem nicht jede psychische Störung ein Anlass für Psychotherapie. Dies ist z. B. gemäß den geltenden Behandlungsleitlinien, die für psychische Störungen ebenso wie für körperliche Erkrankungen konkrete Behandlungsempfehlungen geben, bei akuter Schizophrenie oder einer Suchterkrankung der Fall – hier kommt Psychotherapie, wenn überhaupt, erst deutlich später im Verlauf ins Spiel.

Nicht oft, aber ab und zu erlebe ich es in Erstgesprächen, dass der Patient zwar Psychotherapie machen will, aber beim besten Willen für keine psychische Störung die diagnostischen Kriterien erfüllt sind. Manche freuen sich, wenn ich ihnen dies mitteile, andere sind beleidigt oder fallen zumindest aus allen Wolken. Wenn keine psychische Störung, aber ein greifbares Problem (z. B. Konflikte am Arbeitsplatz oder biographische Konflikte) vorliegt, kann man dies natürlich auch mit entsprechenden Methoden bearbeiten. Dies wäre dann jedoch per Definition keine Psychotherapie, sondern Coaching – und dafür zahlt (verständlicherweise) keine Krankenversicherung, wenn keine Krankheit vorliegt. Psychotherapie darf nach aktuell geltenden Gesetzen nämlich nicht prophylaktisch eingesetzt werden, um einer psychischen Störung vorzubeugen. Darüber, wie sinnvoll das ist, kann man allerdings definitiv diskutieren, wie ich finde.

Kognitive Fähigkeiten

Psychotherapie ist geistig anspruchsvolle Arbeit – für beide Seiten. Wenn, z. B. aufgrund einer hirnorganischen Erkrankung wie einer Demenz, kognitive Fähigkeiten wie das Denken, das Erinnern oder die Fähigkeit, die Inhalte der Sitzung in den Alltag zu übertragen und dort anzuwenden, zu stark beeinträchtigt sind, kann eine Psychotherapie nicht wirken und wird obendrein zu einem unbefriedigenden Erlebnis für den Patienten (und die Therapeutin). Eine gute Alternative stellt in solchen Fällen oft eine Sozio- oder Ergotherapie dar, die wiederum ein Psychotherapeut, aber auch eine Hausärztin oder ein anderer Facharzt verordnen kann.

Introspektionsfähigkeit

Hinter diesem wunderbaren Begriff verbirgt sich die Fähigkeit eines Menschen, in sein Innenleben hineinzuschauen, d. h. über seine Gefühle und Gedanken Auskunft zu geben. Manchmal begegne ich der impliziten Annahme, Psychotherapie sei dazu da, Introspektionsfähigkeit zu schaffen. Dem ist nicht so: Sie ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass sie gelingen kann. Stellen Sie sich einmal eine 50-minütige Sitzung vor, in der die Psychotherapeutin sich abmüht, die Patientin auf den unterschiedlichsten Wegen zu fragen, was sie in bestimmten Situationen denkt oder fühlt und warum sie bestimmte Dinge tut – und die Antwort der Patientin ist jedes Mal „Weiß nicht“ oder „Keine Ahnung“. Ich sage es Ihnen: Am Ende werden es für beide Seiten die frustrierendsten 50 Minuten des Tages gewesen sein.

Änderungsmotivation UND “cOMPLIANCE”

Eine Psychotherapie funktioniert und wird wirksam, wenn Psychotherapeutin und Patient gemeinsam am selben Ziel arbeiten, nämlich daran, dass es dem Patienten besser geht bzw. sich etwas an einem Problem verändert. Änderungsmotivation ist aber bei Weitem nicht automatisch gegeben, nur weil eine Diagnose besteht und der Patient unter den Beschwerden leidet. Wann immer, ob bewusst oder unbewusst, es Dinge im Patienten gibt, die einer Veränderung entgegenstehen, wird das Unterfangen schwierig. Zum einen liegt dies oft daran, dass Patienten nicht aus eigener Motivation einen Psychotherapeuten aufsuchen, sondern weil das Umfeld (Partnerin, Kind, Eltern, Hausarzt, Freundin) ihnen gesagt hat, sie sollten das tun. Natürlich gibt es auch die Personen, die bei der Psychotherapeutin gerne einfach mal jammern und sich darüber aufregen wollen, wie gemein und blöd der Rest der Menschheit ist. Tatsächlich war einmal der erste Satz eines Patienten im Erstgespräch bei mir: „Ich bin hier, weil ich die Schnauze voll habe, ständig was an mir zu ändern“ (Genau, es wurde keine Behandlung hieraus).

Zum anderen liegt es daran, dass psychische Probleme allzu oft „versteckte Vorteile“, oder wie wir auch sagen, „Funktionen“ haben. Nicht selten sind es genau diese Funktionen, die eine Störung am Leben halten – ein Aspekt, den am ehesten die Systemische Therapie in ihrer Denkweise aufgreift. Diese Funktionen können der Person bewusst, völlig unbewusst oder irgendwo dazwischen sein. So kann z. B. einer Agoraphobie, bei der eine betroffene Person aus Angst nicht mehr das Haus verlässt, mit der Zeit die Funktion zukommen, sich die Zuneigung der Menschen im eigenen Umfeld zu sichern und diese an sich zu binden. Ein Verlust der Agoraphobie würde also mit dem Risiko einhergehen, Zuneigung und Bindung einzubüßen, weshalb die ansonsten sehr wirksame Expositionstherapie hier mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nichts bringen wird. Andere Funktionen bestehen z. B. darin, dass die Person durch die Störung, z. B. eine Depression, andere große Probleme, z. B. einen ungelösten Paarkonflikt, vermeiden kann. Und bei Anorexie (Magersucht) besteht die oft übersehene Funktion sehr häufig darin, in einem von Fremdbestimmung geprägten Elternhaus Autonomie zu erlangen. Manche Funktionen kann man rechtzeitig entdecken und auflösen, aber generell stellen sie immer einen Faktor dar, der die Behandlung erschwert und die Prognose verschlechtert – besonders, wenn Patienten sie nicht erkennen (wollen).

Eine besondere Form der Funktion (ebenfalls irgendwo zwischen bewusst und unbewusst) liegt vor, wenn an das Fortbestehen der psychischen Störung ganz konkrete Vorteile geknüpft sind, wie dies beispielsweise bei einer länger bestehenden Arbeitsunfähigkeit, einer beantragten Erwerbsminderungsrente oder einem Grad der Behinderung der Fall ist. In allen Fällen bringt das Fortbestehen der Problematik Entlastung oder Vorteile, was mit dem Ziel einer Psychotherapie, den Zustand zu verbessern (und so natürlich auch Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen oder weniger „behindert“ zu sein) natürlich nicht vereinbar ist. So sehr dies offensichtlich auf der Hand liegt, so wenig berücksichtigen das viele Patientinnen. Der einen Gruppe von Patientinnen, die hierüber vielleicht einfach nicht genug nachgedacht hat, kann ich das noch verzeihen. Aber bei der anderen Gruppe, die zu mir ins Erstgespräch kommt und als Anliegen formuliert, dass ich ihnen bitte eine (nicht bestehende) psychische Diagnose attestieren soll, damit sie in Rente gehen können, weil sie „keine Lust mehr haben“, ist eine rote Linie überschritten. Diesen Menschen sei gesagt, dass Rente 1) aus einem Topf bezahlt wird, in den (fast) alle Bundesbürger einzahlen und aus dem man sich nicht einfach bedienen kann und 2) für die Menschen gedacht ist, die wirklich nicht mehr arbeiten können – nicht für die, die von ihrem Arbeitgeber die Nase voll haben und „entschieden“ haben, dass sie keine Lust mehr auf Arbeit haben.

Mann kann daher ein Rentenbegehren, wenn es auf der Basis psychischer Probleme fußt, durchaus als Kontraindikation für eine Psychotherapie ansehen. Tatsächlich haben wissenschaftliche Studien gezeigt, dass Rentenbegehren bei z. B. Depressionen eher wenig zur Gesundung, sondern (im Gegenteil) massiv zu einer Chronifizierung beitragen, und zwar über die angestrebte Berentung hinaus. Zum einen liegt dies an der beschriebenen Funktion, die sich leider oft über die Berentung hinaus verselbstständigt, zum anderen am Dauerstress, den im Kontext eines Rentenbegehrens der typische „Krieg“ mit der Deutschen Rentenversicherung (Ablehnungen, Widersprüche, Klage, Gerichtsverfahren, mehrere Gutachten…) mit sich bringt.

Unabhängig davon, ob und warum die Änderungsmotivation zu gering ist, um die Therapie zum Erfolg zu führen, ist in Verbindung mit der Änderungsmotivation auch immer die so genannte Compliance mit heranzuziehen, wenn es darum geht, zu beurteilen, ob eine Psychotherapie gerade sinnvoll ist oder nicht. Gemeint ist hiermit, salopp übersetzt, wie gut der Patient in der Therapie “mitmacht”, also ob er zu den vereinbarten Sitzungen pünktlich erscheint, die therapeutischen Hausaufgaben erledigt, Gesprächsthemen in die Sitzungen mitbringt und das in den Sitzungen Erarbeitete in der Zeit zwischen den Sitzungen umsetzt (was wir als Transfer bezeichnen). Meist ist eine schlechte Compliance auf fehlende Änderungsmotivation zurückzuführen, manchmal liegt es aber auch an anderen Faktoren, wie z. B. schlichtweg der organisatorischen Unmöglichkeit, die Therapie in den viel zu vollen Alltag zu integrieren. Manche Patient*innen denken, es sei meine Aufgabe, ihnen zu zeigen, wie man alles unter einen Hut kriegt – ist es aber nicht. Erstens ist es meine Aufgabe, denen, die etwas an sich ändern wollen, dabei zu helfen, dies zu schaffen, und zweitens kann ich nicht zaubern. Ist der Alltag zu voll für eine Therapie (womit ich nämlich explizit nicht nur die eine Sitzung in der Woche meine, denn das Wesentliche passiert zwischen den Sitzungen), muss entweder etwas anderes weichen, oder eine Therapie ist schlichtweg nicht möglich und nicht sinnvoll. Manchmal geht eine geringe Compliance aber auch auf einen der bereits genannten anderen Faktoren zurück – oder auf eine schlechte therapeutische Beziehung.

Therapeutische Beziehung

Dieser Faktor, also die Frage, wie gut Patientin und Psychotherapeutin miteinander auskommen und ob „die Chemie stimmt“, betrifft natürlich nicht die generelle Frage, ob Psychotherapie sinnvoll wäre, sondern lediglich die Frage, ob diese zwei speziellen Menschen miteinander so arbeiten können, dass eine Besserung eintritt. Die Psychotherapieforschung hat immer wieder gezeigt, dass die Qualität der therapeutischen Beziehung ein sehr wichtiger Faktor für den Therapieerfolg ist. Dies ist einer der Gründe, warum ich sehr lange Erstgespräche von meist 100 Minuten Dauer durchführe: Am Ende habe ich einen ausreichend guten Eindruck, ob mein Gegenüber und ich zusammenpassen und ich mir vorstellen kann, das wir miteinander arbeiten können – oder ich zugunsten meines Gegenübers eher weiterverweise.

Welches Verfahren?

Selbst wenn alle oben genannten Voraussetzungen gegeben sind, kann es noch sein, dass ein Patient mit seinem Anliegen zwar für eine Psychotherapie im Allgemeinen geeignet ist, aber vielleicht nicht für eine verhaltenstherapeutische Behandlung (wie ich sie anbiete), sondern eher für eine systemische (weil einem z. B. ausgeprägte Funktionen ins Auge springen) oder eine tiefenpsychologische (weil der Eindruck entsteht, dass in der Biographie verwurzelte Konflikte die Problematik bedingen). Auch dies würde dazu führen, dass ich den betreffenden Patienten nicht für eine Behandlung bei mir auf die Warteliste nehme, sondern weiterverweise.

Was sich hieraus ergibt

Die Konsequenz aus all diesen Faktoren schmeckt nicht jeder und stößt sicherlich auch manch einen vor den Kopf, sie ist aber äußerst wichtig: Zum einen ist Psychotherapie denen vorbehalten, bei denen eine behandlungsbedürftige psychische Störung nach ICD-10 vorliegt, und zum anderen ist eine solche Diagnose (mit anderen Worten: dass es jemandem schlecht geht) bei Weitem nicht automatisch ein Anlass, eine ambulante Therapie zu beginnen – oder fortzuführen. Letzterer Punkt nimmt Bezug dazu, dass all die oben genannten Faktoren auch im Verlauf einer Psychotherapie laufend durch den Psychotherapeuten zu berücksichtigen sind. Dinge wie Compliance und Änderungsmotivation, aber auch kognitive Fähigkeiten, die Qualität der therapeutischen Beziehung oder die Art der Diagnose können sich im Verlauf einer Therapie ändern, was dazu führen kann, dass Behandlungen, z. B. bei der Frage nach einer Umwandlung von Kurz- in Langzeittherapie, nicht fortzuführen oder sogar im Verlauf zu beenden sind – entweder weil dank erfolgreicher Therapie keine behandlungsbedürftige Störung mehr vorliegt oder weil absehbar ist, dass (aufgrund von Veränderungen in den beschriebenen Faktoren) durch die Behandlung keine weitere Besserung mehr erzielt werden kann. Für alle gesetzlich Versicherten wird dieser Umstand sogar im SGB V geregelt, welches eindeutig beschreibt, dass jegliche von den Krankenkassen getragenen Heilbehandlung sowohl notwendig (d. h., es muss eine behandlungsbedürftige psychische Störung vorliegen) als auch zweckmäßig (d. h., es muss absehbar sein, dass die gewählte Heilbehandlung zur Besserung oder Heilung führt) sein muss.

Meiner auf Erfahrung basierenden Meinung nach würde es wahrscheinlich schon zu einer Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung beitragen, wenn diese Prinzipien von all meinen Kolleg*innen konsequent angewendet würden, sodass Psychotherapie seltener bei denen Anwendung findet, bei denen sie gar nicht wirken kann. Dabei ist es mir wichtig zu betonen, dass all diese Faktoren dynamisch sind und sich natürlich verändern können. So kann es sein, dass zu einem bestimmten Zeitpunkt im Leben einer Patientin (und mit dem richtigen Therapeuten) die Voraussetzungen für den Erfolg einer Psychotherapie erfüllt sind, in einer anderen Lebensphase oder bei einer anderen Therapeutin hingegen nicht.

Ich hoffe, ich konnte mit dieser dreiteiligen Reihe dazu beitragen, ein realistischeres und korrekteres Bild davon zu vermitteln, was Psychotherapie ist – und für wen sie geeignet ist. Interessierte können hier gerne mehr über meine persönliche Arbeitsweise als Psychotherapeut erfahren.

© Dr. Christian Rupp 2021

Die Fallstricke unseres Gedächtnisses – Teil 2: Von falschen Erinnerungen, fatalen Augenzeugenberichten und dem Nutzen für die Psychotherapie

Nachdem ich mich in Teil 1 mit der Ursache für das Fehlen von Erinnerungen an die frühe Kindheit beschäftigt habe, komme ich nun zu den „falschen“ Erinnerungen bzw. zu der Antwort auf die Frage, warum manche Menschen durchaus sehr echt wirkende Erinnerungen an beispielsweise ihren eigenen Kinderwagen haben. Nun, dies ist dem Umstand geschuldet, dass unser gesamtes autobiographisches Gedächtnis extrem flexibel – und damit ebenso fehleranfällig ist. Die Erforschung der Unzuverlässigkeit unserer Erinnerungen hat wahrscheinlich in den letzten drei bis vier Jahrzehnten eine ganze Menge unschuldige Angeklagte davor bewahrt, zu Unrecht eingesperrt oder gar hingerichtet zu werden. Zuvor, so ist es inzwischen bekannt, kam es nicht selten vor, dass Angeklagte aufgrund falscher Aussagen verurteilt wurden. Ich spreche hier nicht von absichtlich falschen Aussagen, sondern von solchen, die den Fehlern unseres Gedächtnisses innewohnen.

Ein Beispiel: Stellen Sie sich bitte vor, was im Kopf einer Zeugin, die eine Straftat beobachtet hat, passiert, die von der Richterin als allererstes gefragt wird: „Mit welcher Hand hat der Täter das Opfer erwürgt?“. Das Problem an dieser Frage ist, dass sie gleich zwei Suggestionen, d. h. vermeintliche Feststellungen enthält, die der Zeugin hier quasi unbewusst „untergejubelt“ werden, nämlich 1) dass der Täter ein Mann war, und 2) dass dieser das Opfer mit der Hand gewürgt hat.

Um nun zu verstehen, was im Kopf der Zeugin von statten geht, muss man wissen, dass Erinnerungen grundsätzlich alles andere als ein korrektes Abbild der Realität sind. Vielmehr sind sie eine Konstruktion aus verschiedenen Elementen, und Suggestionen wie die der Richterin können einer Erinnerung wesentliche Elemente hinzufügen, denn (auch das muss man wissen): Jedes Mal, wenn eine Erinnerung ins Bewusstsein geholt, d. h. erinnert wird, kann sie verändert und in diesem veränderten Zustand abgespeichert werden.

 Im vorliegenden Fall passiert folgendes: Die Zeugin hat womöglich gesehen (= echte Erinnerung), dass eine vermummte Gestalt das Opfer angegriffen hat, mehr aber nicht. Durch ihre Aussage im Gerichtssaal ist die Erinnerungsspur nun aktiv und für Veränderungen anfällig, und die wahrscheinlich unbeabsichtigten Suggestionen der Richterin werden der Erinnerung hinzugefügt, die nun abgespeichert wird als „Ein männlicher Täter würgte das Opfer mit der Hand“ (= falsche Erinnerung). Man kann diesem Phänomen entgegenwirken, indem man sich diese Prozesse bewusst macht (und die Richterin wäre gut beraten, statt suggestiver offene Fragen wie „Was haben Sie gesehen“ zu stellen!), aber um ehrlich zu sein: Das ist schwer und erfordert viel mentale Kontrolle. Zum Glück haben die Forschungsergebnisse zu falschen Augenzeugenaussagen inzwischen vielerorts Eingang in die juristische Praxis gefunden. Ein weiterer Bereich, in dem in der Vergangenheit leider aufgrund der Unkenntnis der leichten Manipulierbarkeit von Erinnerungen viel Unfug getrieben wurde, ist leider die Psychotherapie, insbesondere die Psychoanalyse. Opfer dessen waren in dem Fall Patient*innen, denen der Therapeut in suggestiver Weise klargemacht hat, dass die Ursache ihren Leids ein nicht erinnerbares Trauma in der Kindheit sei, was diese fortan begangen zu glauben und was natürlich verheerende Folgen hatte. Mit anderen Worten: Diesen Menschen ging es nach der Therapie schlechter als vor dieser.

Aber was haben falsche Zeugenaussagen nun mit Erinnerungen an die Zeit vor unserem dritten Lebensjahr auf sich? Nun, hier stammen die Modifikationen unserer Erinnerungen nicht von einer Richterin, sondern von unseren Bezugspersonen, z. B. Eltern und älteren Geschwistern, die uns im weiteren Leben einiges über unsere frühe Kindheit erzählt haben, oder von Fotos und Videos, die wir von uns als Kleinkind gesehen haben. Machen Sie sich bewusst, dass, wie oben beschrieben, Erinnerungen immer eine Konstruktion sind, in der die echte Erinnerung nur ein Bestandteil ist. Aufgrund dieser Forschungserkenntnisse geht man heute allgemein davon aus, dass die besagten Erinnerungen an die Zeit vor dem vollendeten dritten Lebensjahr das Ergebnis möglicherweise rudimentärer bildhafter Erinnerungen (wie Sie vor dem vollendeten dritten Lebensjahr vorliegen, siehe Teil 1) sind, die dann in späteren Jahren um das angereichert wurden, was wir von anderen über uns gehört und gesehen haben. Es klingt verblüffend und schwer nachvollziehbar, denn man sollte ja meinen, dass diese Elemente miteinander nicht kompatibel sind, weil die Perspektive (Eigen- vs. Fremdperspektive) ja nicht dieselbe ist. Aber, so schwer es hinzunehmen ist: Genau so ist es. Tatsächlich kann eine falsche Erinnerung sogar ohne echte „Basis“ nur aus Informationen durch Dritte entstehen – und das Verblüffende, das uns die Forschung zeigt, ist, dass diese Erinnerungen sich vom Gefühl her genau so richtig und authentisch anfühlen wie die, denen weniger „beigemischt wurde“. Ein relativ alltagsnahes Phänomen kennt in diesem Kontext wahrscheinlich fast jeder, nämlich, wenn wir erinnern, etwas mit z. B. unserem Partner besprochen zu haben, obwohl wir nur intensiv darüber nachgedacht haben, es zu besprechen. Nun, Sie können mir glauben, zumindest mein Ehemann kann davon ein Lied singen.

So befremdlich und bisweilen unheimlich die Fehlbarkeit unseres Gedächtnisses scheinen mag, so sehr liegt darin doch auch Potenzial, und zwar vor allem für meine Tätigkeit als Psychotherapeut. Die Veränderbarkeit von Erinnerungsstrukturen, vor allem der damit verknüpften Gefühle und Bewertungen, ist nämlich die Voraussetzung für jede Art der Traumatherapie, die ansonsten schier unmöglich wäre (anzuwenden natürlich nur auf reale Traumata und nicht auf solche, die man der Patientin vorher eingeredet hat). Auch das bei der Behandlung von wiederkehrenden Alpträumen zur Anwendung kommende „Imagery Rescripting“ basiert hierauf. Somit bin ich, auch in Anbetracht der zu beachtenden Fallstricke bei Augenzeugenvernehmungen (und gewisser Ehekonflikte), absolut der Meinung, diese besondere Eigenschaft unseres Gedächtnisses vor allem als Chance zu betrachten.

© Dr. Christian Rupp 2021

Wirken alle Formen von Psychotherapie eigentlich gleich gut? Das Dodo-Bird-Verdict.

Zu dem folgenden Artikel wurde ich inspiriert durch einen am 3. Juni diesen Jahres in der taz veröffentlichten Zeitungsartikel zum Thema Psychotherapie. Eigentlich handelte er von den zahlreichen Hindernissen, die Patienten, die eine Psychotherapie in Anspruch nehmen möchten, in Deutschland überwinden müssen (aufgrund der chronischen Unterversorgung). Mitten im letzten Abschnitt fand sich aber dann eine These, die so, wie sie dort dargestellt wurde, definitiv nicht zutrifft. Diese lautete:

“Das am besten belegte Ergebnis der Psychotherapieforschung, auch als ‘Dodo Bird effect’ bekannt, ist nämlich, dass alle Therapien gleich gut wirken. Eine Überbetonung der Methode ist sogar eher kontraproduktiv.”

Zunächst einmal: Der Name “Dodo-Bird-Effect”, in der Forschung meist als “Dodo-Bird-Verdict” bezeichnet, ist, so seltsam er klingen mag, tatsächlich noch das Korrekteste in diesen ganzen zwei Sätzen. Der Begriff, der ursprünglich als Satire gemeint war, hat tatsächlich seinen Ursprung bei “Alice im Wunderland”, wo in einer Geschichte ein Dodo den Vorschlag macht, ein Rennen zu veranstalten, bei dem am Ende alle gewinnen, weil es kein Ziel gibt und auch die Zeit nicht gemessen wird. In der Psychotherapieforschung bezeichnet die Metapher derweil tatsächlich die These, dass alle Formen von Psychotherapie (eine Beschreibung der wichtigsten finden Sie hier) eigentlich gleich wirksam sind und es deshalb nicht auf spezifische Therapieinhalte (so genannte Interventionen) wie z.B. Konfrontationsübungen, kognitive Umstrukturierung (Veränderung von Denkmechanismen) oder ein Training sozialer Kompetenzen ankommt, sondern Psychotherapie ausschließlich über so genannte “unspezifische” Faktoren wirkt. Zu letzteren zählen vor allem die Qualität der therapeutischen Beziehung und das Ausmaß, in dem der Therapeut dem Patienten gegenüber empathisch ist, eine akzeptierende Haltung einnimmt und ihn  allgemein unterstützt.

Belege dafür

Dass eine nicht unwesentliche Zahl von Therapieforschern und praktisch tätigen Therapeuten die Sichtweise des Dodo-Bird-Verdict teilt, kommt nicht von ungefähr. Vermeintliche Belege hierfür stammen aus den Untersuchungen von Luborsky und Kollegen aus den Jahren 1975 und 2002. In beiden Artikeln trägt die Forschergruppe eine große Zahl von Studien zusammen, die systematisch jeweils zwei Therapieformen miteinander verglichen haben, z.B. kognitive Verhaltenstherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. In solchen Studien wird dann der Unterschied der Wirksamkeit meist in der Einheit “Cohen’s d” (einem statistischen Effektstärkenmaß) angegeben. Zur Orientierung: Hierbei spiegeln d-Werte von 0,2 einen kleinen, solche von 0,5 einen mittleren und von 0,8 einen großen Unterschied wider. Schon 1975 konnte die Forschergruppe um Luborsky durch das Zusammentragen solcher Studien zeigen, dass bei den meisten dieser Studien nur sehr kleine und zudem statistisch nicht signifikante Unterschiede zwischen verschiedenen Therapieformen resultieren. 2002 berechnete dieselbe Forschergruppe dann im Rahmen einer Metaanalyse den mittleren Unterschied über sämtliche solche direkten Vergleichsstudien hinweg und kam auf einen Wert von 0,2. Die Schlussfolgerung war: Die Unterschiede zwischen verschiedenen Therapieformen sind so gering, dass sie zu vernachlässigen sind.

Kritik an den Luborsky-Studien

Allerdings kann man an sehr vielen Punkten Kritik an der Vorgehensweise dieser Forschergruppe üben. Die wesentlichsten Punkte seien hier kurz genannt:

  • Die Autoren differenzierten die Ergebnisse nicht nach der jeweiligen Störung, die behandelt wurde, sondern mittelten über alle Störungen hinweg.
  • Unterschiede innerhalb einer Therapieform (z.B. der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie) wurden ignoriert.
  • Es wurden viele Studien eingeschlossen, die die Therapieformen nicht an klinisch kranken Probanden verglichen, sondern an gesunden Probanden mit leichten psychischen Auffälligkeiten (so genannte Analogstichproben) – dies mindert die Aussagekraft.
  • Die Autoren schlossen viele Studien mit kleinen Stichprobenumfängen ein, was es aus statistischen Gründen stark erschwert, etwaige Unterschiede zwischen den Therapieformen überhaupt signifikant nachweisen zu können.
  • Durch die Einschränkung auf Studien, die zwei Therapieformen direkt miteinander verglichen haben, bleiben viele wichtige Befunde aus randomisierten kontrollierten Studien unberücksichtigt.

Belege dagegen

Spezifische Interventionen wirken über unspezifische Wirkfaktoren hinaus

Die Psychotherapieforschung hat zwei wesentliche Befunde vorzuweisen (die aber nicht mit der im taz-Artikel aufgestellten Behauptung übereinstimmen): Erstens, dass die oben beschriebenen unspezifischen Wirkfaktoren (vor allem die Qualität des therapeutischen Arbeitsbündnisses bzw. der therapeutischen Beziehung sowie Empathie & Akzeptanz auf Seiten des Therapeuten) tatsächlich stark mit dem Erfolg der Therapie zusammenhängen. Der Effekt dieser Faktoren auf den Therapieerfolg liegt, statistisch ausgedrückt, immerhin bei einem d-Wert von 0,5 (mittlerer Effekt), wie sich aus einer Vielzahl von Studien ergeben hat. Vor allem sind dies randomisierte kontrollierte Studien mit einer Placebo-Kontrollgruppe, wo die Behandlung in der Placebo-Gruppe eben ausschließlich darin besteht, dass der Therapeut diese unspezifischen Wirkfaktoren umsetzt. Diese Placebo-Behandlung zeigt gegenüber Kontrollgruppen ohne jegliche Behandlung bereits gute Therapieeffekte, aber: Sie sind gleichzeitig meist der Experimentalgruppe, die die Behandlung mit der spezifischen Intervention erhält, unterlegen. Um das ganze mit Leben zu füllen, soll ein kleines Beispiel herhalten: So könnte man z.B. bei Angststörungen drei Therapiebedingungen vergleichen: Eine Gruppe erhält gar keine Behandlung, die zweite eine Placebo-Behandlung (empathischer, aktiv zuhörender Therapeut, Vermittlung von Informationen über Angst, allgemeine Unterstützung) und die dritte eine Konfrontationstherapie (spezifische Intervention zusätzlich zu den auch hier vorhandenen unspezifischen Faktoren). Der Vergleich mit der Gruppe ohne Behandlung ergibt den Effekt wieder in der Einheit “Cohen’s d”: Es ergibt sich z.B. ein Effekt von 0,5 für die Placebogruppe, aber einer von 1,2 für die Konfrontationsgruppe (was durchaus realistische Zahlen sind). Fazit hier wäre (und dies entspricht der Realität): Unspezifische Faktoren verbessern die Angst, aber spezifische Interventionen verbessern sie mehr.

Wenn man nicht nur direkte Vergleiche betrachtet…

Und wenn man eben solche Studienergebnisse mit betrachtet und sich nicht auf direkte Vergleichsstudien einengt, dann ergeben sich durchaus betachtliche Unterschiede zwischen Therapieformen. So konnte z.B. in einer Metaanalyse von Hoffman und Smits (2008) gezeigt werden, dass bei der posttraumatischen Belastungsstörung eine traumafokussierte Psychotherapie (ebenso wie Eye Movement Desensitisation and Reprocessing, kurz EMDR) einer nicht-traumafokussierten Psychotherapie, die auf die Konfrontation mit dem Trauma verzichtet, deutlich überlegen ist. Anders als in den Luborsky-Studien beruhte dieses Ergebnis derweil nicht auf dem gemittelten Unterschied zahlreicher direkter Vergleichsstudien, sondern auf einer großen Zahl von pro Therapieform zusammengetragenen einzelnen randomisierten kontrollierten Studien.

Auf die Störung kommt es an

Dieser Aspekt ist der wohl wichtigste und für die Praxis relevanteste. Ob Therapieformen gleich gut wirken oder nicht, hängt ganz maßgeblich davon ab, welche Störung wir betrachten. Dies konnte sehr eindrucksvoll von Tolin (2010) gezeigt werden, der interessanterweise die gleiche Methode wie die Gruppe um Luborsky verwendete, sich also nur auf direkte Vergleiche beschränkte, und zwar auf direkte Vergleiche jeweils zwischen kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) und anderen Therapieformen. Gemittelt kommt Tolin auch auf einen gemittelten Unterschied von 0,2. Aber: Der Unterschied ist für verschiedene Störungen unterschiedlich hoch (auch wieder gemessen in d-Einheiten). Während die Art der Therapie z.B. bei Essstörungen und Substanzabhängigkeiten tatsächlich kaum eine Rolle spielt (d=0,15 bzw. 0), liegt der gemittelte Unterschied bei der Depression im mittleren Bereich von 0,2, während er bei Persönlichkeits- und Angststörungen deutlich höher ausfällt, nämlich bei 0,34 bzw. 0,43 liegt. Letzteres Ergebnis stützt den Befund aus Therapiestudien, dass bei Angststörungen generell Therapien mit Konfrontationselementen solchen ohne bezüglich der Wirksamkeit überlegen sind. Die Ergebnisse sind also insgesamt so zu verstehen, dass andere Therapieformen der KVT entweder ebenbürtig (d=0) oder unterlegen (d>0) sind.

Die Unterschiede zeigen sich in der langfristigen Wirkung

Ein weiteres Ergebnis der Metaanalyse von Tolin betrifft die Unterschiede in der langfristigen Wirkung. Der gemittelte Unterschied von 0,2 bezieht sich lediglich auf den Vergleich der Symptomverbesserung direkt im Anschluss an die Therapie (“post-treatment“). Legt man hingegen die Messungen der Symptomschwere 6 bzw. 12 Monate nach Ende der Therapie zugrunde (so genannte follow-up-Messungen), so ergeben sich über alle Störungen hinweg gemittelte Unterschiede von 0,47 bzw. 0,34. Hieraus kann man den wichtigen Schluss ziehen, dass sich die Unterschiede in der Wirkung verschiedener Psychotherapieformen vor allem auf die nachhaltige Wirkung beziehen, wo gemäß der Metaanalyse von Tolin die KVT nachweislich besser abschneidet als andere Verfahren.

Spezifische Psychotherapie wirkt nicht bei jedem Problem gleich

Anhänger des Dodo-Bird-Verdicts führen, wie oben beschrieben, das Argument an, dass Psychotherapie alleinig über unspezifische Wirkfaktoren wirkt. Dass das nicht stimmt, belegen zwar bereits sämtliche randomisierten kontrollierten Studien mit einer Placebo-Kontrollgruppe (siehe oben), es spricht aber noch ein anderer konsistenter Befund dagegen: Nämlich der, dass eine Psychotherapie im intendierten Störungsbereich stärkere Effekte erzielt als in anderen. Konkret bedeutet dies, dass sich z.B. ein depressionsspezifisches Therapieelement stärker auf Depressivität als beispielsweise auf Angst auswirkt, was nicht so sein sollte, wenn laut Dodo-Bird-Anhängern jede Therapie gleich gut bei allem wirkt.

Fazit

Pauschal zu sagen, dass alle Therapieformen gleich wirken, ist gemäß der Befundlage nicht möglich. Es gibt unspezifische Wirkfaktoren, die nahezu bei jeder Therapieform gleich sind und die auch bereits einen nicht zu vernachlässigenden Effekt bewirken. Aber: Spezische Interventionen sind diesen bei vielen Störungen und vor allem bezüglich der Nachhaltigkeit der Wirkung überlegen, was erklärt, dass eben nicht alle Psychotherapieformen als gleich gut einzustufen sind. Und übrigens: Für den zweiten Teil der Aussage aus dem taz-Artikel (“Eine Überbetonung der Methode ist sogar eher kontraproduktiv.“) liegen noch viel weniger Belege vor. Mit anderen Worten: Auch bei der taz ist man vor nachlässiger Rechercheleistung nicht sicher.

© Christian Rupp 2013

Warum Psychologen im Studium nicht lernen, ihr Gegenüber zu analysieren

Es ist das Cliché schlechthin, das in der breiten Gesellschaft über Psychologen und Psychologiestudierende kursiert, und damit verbunden ist eines der größten Irrtümer überhaupt, mit dem dieses Fach zu kämpfen hat. In diesem und im nächsten Artikel soll es darum gehen, kurz und bündig darzustellen, was man im Studium der Psychologie wirklich lernt, was beispielhafte Inhalte psychologischer Forschung sind, was fertige Psychologen tatsächlich können und worüber sie Bescheid wissen – und womit sie auf der anderen Seite nichts zu tun haben.

Psychologie, eine empirische Naturwissenschaft

Psychologie hat in der Gesellschaft oft einerseits den Ruf eines Heilberufes wie die Medizin, manchmal auch den eines “Laber-Fachs” ohne Substanz, weil Psychologen ja angeblich immer nur reden. Gleichzeitig haben Psychologen für viele Laien etwas Unheimliches an sich, geht doch das Gerücht um, sie würden ihr Gegenüber wie eine durchsichtige Figur analysieren und in jedem Wort etwas finden, was man doch eigentlich verbergen wollte. Nicht zuletzt hat Psychologie, ebenso wie Medizin, den Ruf eines Elite-Studienfachs, da man, um es zu studieren, aufgrund der wenigen Studienplätze und der hohen Nachfrage meist einen Abiturdurchschnitt von mindestens 1,5 aufweisen muss. Doch was erwartet einen nun wirklich im Studium?

Psychologie an sich ist weder ein Heilberuf wie die Medizin, noch eine Geisteswissenschaft wie Philosophie oder Pädagogik, noch beinhaltet es die Vermittlung von übernatürlichen Fähigkeiten. Psychologie ist eine Naturwissenschaft, die, grob gesagt, menschliches Verhalten und Erleben dahingehend untersucht, dass sie versucht, es vorherzusagen und zu erklären. Sie ist derweil eine empirische, keine theoretische Wissenschaft, d.h., sie sucht nach Erkenntnissen nicht durch die logische Herleitung von Theorien, sondern durch die systematische Untersuchung des menschlichen Verhaltens und Erlebens. Dies tut sie durch das Aufstellen und das darauf folgende Testen von Hypothesen. Basierend auf empirischen Befunden (also den Ergebnissen aus wissenschaftlichen Studien) werden dann wiederum Theorien formuliert, die diese Ergebnisse erklären können – und die dann durch darauf folgende Studien entweder bestätigt oder widerlegt werden. Die Psychologie folgt dabei weitgehend der Wissenschaftstheorie Carl Poppers, die besagt, dass man in der Wissenschaft nie etwas schlussendlich beweisen kann, sondern nur weitere Bestätigung für eine Theorie oder Hypothese sammeln kann. Das einzige, was endgültig möglich ist, ist, eine Theorie oder Hypothese zu widerlegen (d.h., zu falsifizieren). Mehr zum Thema Wissenschaftstheorie finden sie hier.

Da die Psychologie ein unglaublich weites Feld darstellt, kann dies sehr, sehr viele verschiedene Formen annehmen. Besonders gern wird mit Experimenten gearbeitet, bei denen typischerweise zwei Gruppen von Probanden (d.h. Versuchtsteilnehmern) miteinander verglichen werden, die sich nur dadurch unterscheiden, dass bei der einen eine experimentelle Manipulation stattgefunden hat und bei der anderen nicht. Unterscheiden sich die beiden Gruppen danach hinsichtlich eines bestimmten Merkmals (das abhängige Variable genannt wird), kann man sicher sein, dass dieser Unterschied nur auf die experimentelle Manipulation zurückzuführen ist. Zudem werden sehr oft Zusammenhänge zwischen Merkmalen (d.h. Variablen) untersucht, z.B. zwischen Intelligenz und späterem Berufserfolg. Dies erfolgt in der Regel durch die Berechnung von Korrelationen. Wenn die eine Variable zeitlich deutlich vor der anderen gemessen wird, kann man zudem Aussagen darüber treffen, wie gut die eine Variable (z.B. Verlustereignisse in der Kindheit) die andere (z.B. Entwicklung einer Depression im Erwachsenenalter) vorhersagen (oder prädizieren) kann. Um einen Eindruck von typischen Sorten von psychologischen Studien zu vermitteln und die ganzen kursiv gedruckten Begriffe ein wenig mit Leben zu füllen, seien im Folgenden vier Beispiele aus verschiedenen Bereichen der Psychologie genannt.

1. Arbeits- & Organisationspsychologie: Wie kann man Berufserfolg vorhersagen?

Dies ist ein Beispiel für eine Korrelationsstudie, bei der anhand der Intelligenz der Berufserfolg mehrere Jahre später vorhergesagt werden soll. Eine solche Erkenntnis ist von großem Wert für Psychologen, die in der freien Wirtschaft in der Personalauswahl tätig sind und die natürlich ein Interesse daran haben, solche Bewerber für einen Job auszuwählen, von denen erwartet werden kann, dass sie dem Unternehmen in Zukunft Geld in die Kasse spülen. Man geht hierbei so vor, dass man zu einem ersten Zeitpunkt die allgemeine Intelligenz einer Gruppe von Personen misst, die sich z.B. in dieser Gruppe zwischen 90 und 125 bewegt. Hierzu muss natürlich ein psychologischer Test gewählt werden, der präzise misst und gültige Aussagen über die Personen erlaubt. Zu einem späteren Zeitpunkt (z.B. 3 Jahre später) wird dann der Berufserfolg derselben Personen gemessen. Das kann man auf verschiedene Weise tun: Man kann das Einkommen oder die Berufszufriedenheit von den Probanden selbst erheben, oder man kann die jeweiligen Vorgesetzten bitten, die Leistung der Probanden zu bewerten. Die Übersetzung des recht allgemeinen Begriffs “berufliche Leistung” in konkret messbare Variablen nennt man derweil die operationale Definition.

Wenn man dann beides gemessen hat, kann man den Zusammenhang der beiden Variablen (Intelligenz & Berufserfolg) berechnen, was mittels einer Korrelation erfolgt. D.h., man möchte wissen, ob im Mittel über alle Probanden hinweg höhere Intelligenzwerte mit höherem Berufserfolg einhergehen. Achtung: das bedeutet, dass diese Aussage nicht für jeden Probanden gelten muss: Es wird immer Ausnahmen geben, die dem generellen Trend widersprechen – aber dieser generelle Trend ist von Bedeutung. Wie stark dieser Trend ist, kann man am Korrelationskoeffizienten ablesen, der zwischen -1 und +1 variieren kann. -1 stünde für einen perfekten negativen Zusammenhang (je intelligenter, desto weniger erfolgreich im Beruf), +1 für einen perfekten positiven Zusammenhang (je intelligenter, desto erfolgreicher) und 0 für keinen Zusammenhang (Berufserfolg hat nichts mit Intelligenz zu tun).

Im Falle des Zusammenhangs zwischen Intelligenz und Berufserfolg wurde in Metaanalysen (das sind statistische Verfahren, mit denen die Ergebnisse vieler Studien zum gleichen Thema zusammengefasst werden) herausgefunden, dass Intelligenz späteren Berufserfolg mit durchschnittlich 0,5 vorhersagt. Das ist in der Psychologie ein verdammt hoher Wert – und es ist von allen Variablen, die man zur Vorhersage von Berufserfolg herangezogen hat (u.a. Leistung in Assessment Centern, Persönlichkeitsmerkmale, Arbeitsproben, Referenzen früherer Arbeitgeber…) diejenige, die am allerbesten Berufserfolg vorhersagt (man sagt auch, Intelligenz stellt den besten Prädiktor für Berufserfolg dar). Zum Vergleich: Die bei Unternehmen sehr beliebten Assessment-Center zur Bewerberauswahl, die das Unternehmen gerne mehrere zehntausend Euro kosten, haben mit späterem Berufserfolg nur einen Zusammenhang von ungefähr 0,3, sagen diesen also sehr viel weniger verlässlich vorher. Dass Unternehmen in der Bewerberauswahl dennoch die viel teureren Assessment-Center einsetzen, hat einerseits mit der mangelhaften Kenntnis wissenschaftlicher Befunde zu tun, andererseits aber auch mit den beiden Tatsachen, dass die Anbieter von Assessment Centern gut daran verdienen und Intelligenztests trotz ihrer erwiesenen Vorteile oft angstbesetzt und daher verschrien sind.

2. Kognitive Neurowissenschaft: Wie unser Gehirn sich Gedächtnisinhalte einprägt

Hierbei handelt es sich ein Experiment aus einem vergleichsweise jungen Teilgebiet der Psychologie, der kognitiven Neurowissenschaft, die sich mit der Frage befasst, welche Prozesse im Gehirn unseren kognitiven Funktionen (Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Denken, Problemlösen, Entscheiden etc.) sowie auch unseren Emotionen zugrunde liegen. Viele psychologische Studien haben sich damit beschäftigt, wie unser Gedächtnis funktioniert. Die Studienart, die ich vorstellen möchte, widmet sich der Frage, wie unser Gehirn es schafft, dass wir uns Gedächtnisinhalte einprägen (d.h. enkodieren) können. Hierbei handelt es sich um eine Leistung des so genannten Arbeitsgedächtnisses, das früher als Kurzzeitgedächtnis bezeichnet wurde und eine begrenzte Menge von Material für maximal wenige Minuten aufrechterhalten kann. Dies ist abzugrenzen von unserem Langzeitgedächtnis, in das Gedächtnisinhalte eingehen, die aufgrund häufiger Wiederholung so weit gefestigt (d.h., konsolidiert) sind, dass sie dauerhaft gespeichert sind. Für diese Konsolidierung ist eine evolutionär alte und innen liegende Gehirnstruktur, der Hippocampus notwendig. Für das Einprägen bzw. das Enkodieren von Gedächtnisinhalten (eine Funktion, die konzeptuell Arbeits- und Langzeitgedächtnis verbindet) sind wiederum andere Gehirnareale verantwortlich.
Um herauszufinden, welche, haben sich Psychologen eines sehr eleganten Designs (so wird generell der Aufbau eines Experiments bzw. einer Studie bezeichnet) bedient, das folgendermaßen aussah: Während Versuchspersonen in einer fMRT-Röhre lagen (mit dem fMRT kann recht präzise die Aktivität einzelner Gehirnareale untersucht werden), wurden sie gebeten, sich in vorgegebener Reihenfolge eine Liste mit Wörtern so gut wie möglich einzuprägen. Außerhalb der Röhre wurden sie dann einige Zeit später gebeten, so viele Wörter wie möglich zu erinnern. Typischerweise berichten Probanden dann zwischen 50 und 75% der Wörter. Was dann kommt, ist wirklich außerordentlich clever und elegant: Man vergleicht die im fMRT gemessene Gehirnaktivität während des Einprägens derjenigen Wörter, die anschließend erinnert wurden, mit der Gehirnaktivität während des Einprägens von Wörtern, die anschließend nicht erinnert werden konnten. Wenn sich dann eine bestimmte Gehirnregion findet, die in den beiden Fällen unterschiedliche Aktivität aufweist, ist sie offenbar an dem oben beschriebenen Einpräge-Prozess beteiligt: Hohe Aktivität führt zu einer höheren Erinnerungswahrscheinlichkeit für Wörter und spiegelt eine intensivere Enkodierung wieder. Genau das wurde für verbale Gedächtnisinhalte (Wörter) für ein kleines Areal im frontalen Cortex gefunden, den linken inferioren frontalen Gyrus – auch bekannt als Broca-Areal. Dieses Areal ist auch essentiell für unsere Fähigkeit, zu sprechen, was darauf hinweist, dass das Einprägen von Wörtern eine Art “innere Stimme” nutzt, mit der die Wörter immer wieder wiederholt werden. Für visuelle Stimuli (z.B. Bilder) wurden währenddessen andere Gehirnareale gefunden, die für die Enkodierung wichtig sind.

3. Klinische Psychologie: Interaktion von Genetik und frühen Traumata bei Depression

In der klinischen Psychologie interessiert man sich neben der Untersuchung der Wirksamkeit von Psychotherapie im Rahmen kontrollierter Studien vor allem für die Frage nach der Ursache von psychischen Störungen. Bezüglich Depression weiß man, dass sowohl Stress in Form einschneidender und traumatischer Lebensereignisse (z.B. früher Verlust enger Bezugspersonen) als auch bestimmte Varianten eines Gens (des so genannten 5HTT-LPR-Polymorphismus) einen Risikofaktor für die Entwicklung einer späteren Depression darstellen. Was man hingehen lanfe Zeit nicht wusste, ist, wie genau diese Faktoren sich zueinander verhalten. Um dies zu untersuchen, führten die Wissenschaftler Caspi und Kollegen eine im Jahr 2003 veröffentlichte Längsschnittstudie durch. Das bedeutet, dass sie Probanden über mehrere Jahre begleiteten und im Zuge dessen einerseits durch Genanalysen die Ausprägung des oben genannten Gens und andererseits die im Laufe der Jahre aufgetretenen einschneidenden Lebensereignisse sowie die Zahl der Probanden, die eine Depression entwickelten, erfassten.

Das Ergebnis war verblüffend und schlug in der klinischen Psychologie wie eine Bombe ein: Sowohl die kritische Variante des Gens erhöte das Risiko für die Entwicklung einer Depression als auch die Anzahl der kritischen Lebensereignisse im Sinne einer “je mehr, desto höher”-Verbindung. Das ist an sich wenig überraschend, aber interessanterweise fanden die Autoren auch, dass der Einfluss der Zahl der Lebensereignisse sehr viel größer war, wenn die kritische Genausprägung (d.h. der unkritische Genotyp) im Gegensatz zur unkritischen vorlag. Und auch das Gegenteil war aus den Daten ersichtlich: Der Einfluss des Genotyps auf das Depressionsrisiko war erst von Bedeutung, wenn zwei oder mehr kritische Lebensereignisse vorlagen, vorher nicht. Man spricht in diesem Fall von einer Gen-Umwelt-Interaktion. Diese Ergebnisse haben eine sehr weitreichende Bedeutung für das Verständnis der Depression und die Art und Weise, wie sich genetische Ausstattung und Umweltfaktoren zueinander verhalten.

4. Sozialpsychologie: Saying-is-Believing – Ich glaube, was ich sage

Hierbei handelt es sich um ein klassische Sorte von Experimenten (ein so genanntes Paradigma) der Sozialpsychologie, die sich mit dem Verhalten von Menschen in sozialen Situationen beschäftigt. Der Saying-is-Believing-Effekt besagt, dass wir, wenn wir wissen, dass unser Gegenüber eine bestimmte Einstellung oder Meinung vertritt, ihm gegenüber auch hauptsächlich Dinge erwähnen, die mit dessen Meinung übereinstimmen – und in der Folge sich unsere eigene Einstellung der unseres Gegenübers angleicht. Dies weiß man aus Experimenten, in denen Versuchspersonen z.B. per Chat mit einer meist fiktiven (d.h. in die Studie eingeweihten) Person kommunizierten, über die sie entweder die Information erhielten, dass diese hinsichtlich eines bestimmten Themas ihrer Meinung oder anderer Meinung waren. Diese Information stellt hier die experimentelle Manipulation dar. So könnte die Information z.B. darin bestehen, dass das unbekannte Gegenüber ein Fan von Lady Gaga ist, während der Proband selbst zu Beginn die Information gegeben hat, dass er diese überhaupt nicht gut findet oder ihr neutral gegenüber steht. In der Kommunikation erwähnt der Proband dem fiktiven Gegenüber dann typischerweise tendenziell positive Dinge über Lady Gaga, was dazu führt, dass sich seine Einstellung dieser gegenüber ins Positive hin verändert – was man sehr gut nach der Kommunikationsphase anhand eines eigens dafür entwickelten Fragebogens erfassen kann.

Das war ein kleiner Einblick in verschiedene Forschungsthemen aus unterschiedlichen Fächern der Psychologie, mit dem ich hoffe, deutlich gemacht zu haben, wie facettenreich dieses Fach ist und wie wenig es mit dem zu tun hat, was die meisten Menschen generell im Kopf haben, wenn sie das Wort “Psychologie” hören. In den folgenden Artikeln wird es darum gehen, warum das Psychologiestudium so voller Statistik und Mathematik ist, mit wie vielen verschiedenen Themen Psychologen sich tatsächlich auskennen und warum Sigmund Freud weder der Begründer der Psychologie ist noch in dieser eine bedeutende Rolle spielt.

Depression – Teil 1: Modeerscheinung oder ernst zu nehmende Störung?

“Depression – wenn ich das schon höre! Die Leute müssen sich einfach mal mehr zusammenreißen, dann tut sich das von alleine!”

“Das sind doch die, die sich dann irgendwann vor die Schienen werfen!”

“Als ob das ne Krankheit wäre – mir geht‘s auch manchmal beschissen, und ich jammere nicht so rum.”

All das sind Vorurteile über die zweithäufigste aller psychischen Störungen – die Depression. Ich möchte gerne mit diesem Artikel dazu beitragen, über diese schwerwiegende Krankheit aufzuklären und so dazu beitragen, das Stigma ein wenig zu lösen, das auf ihr lastet. Gleichzeitig ist es mir ein Anliegen, deutlich zu machen, dass „Depression“ eine sehr spezifische Störung beschreibt, deren Diagnose ein genaues Nachfragen und weitere Diagnostik erfordert – und es sich nicht um eine diffuse Sammelkategorie für psychische Probleme handelt.

Die Depression ist die häufigste der so genannten Affektiven Störungen, d.h. Störungen, die die Stimmung und die Gefühlswelt betreffen. In diesem Artikel beschränke ich mich auf die so genannte Unipolare Depression (auch genannt: Major Depression) und klammere die weitaus selteneren Bipolaren Störungen aus, die sich durch eine Mischung aus depressiver und übersteigert guter Stimmung (Manie/Hypomanie) auszeichnen. Auch auf die Dysthyme Störung (grob gesagt: leichtere Form der Depression, die dafür aber über Jahre hinweg andauert) werde ich in diesem Beitrag nicht weiter eingehen, weil dies den Rahmen sprengen würde.

Häufigkeit & typischer Verlauf

Fakt ist: Das Risiko eines Menschen, in seinem gesamten Leben an einer Depression zu erkranken, liegt bei ca. 10-15 %. Das bedeutet: Von zehn Menschen in einem Raum wird durchschnittlich mindestens einer in seinem Leben eine depressive Episode durchlaufen. Von der Weltgesundheitsorganisation WHO wurde 1996 eine Studie durchgeführt, in der der das Ausmaß an Beeinträchtigung ermittelt wurde, das die verschiedenen „Volkskrankheiten“ bei den Betroffenen verursachen. Die Unipolare Depression rangierte mit großem Abstand auf Platz 1, gefolgt von Alkoholmissbrauch. Erst auf Platz 3 findet sich mit der Osteoarthritis eine organische Krankheit. Darüber hinaus ist Depression auch eine der tödlichsten Krankheiten. 10-15% der Betroffenen sterben durch Suizid; ca. 50% aller Suizide kann man auf Depression zurückführen. Der Grund, warum das alles so tragisch ist, ist, dass Depression eine so gut behandelbare Störung ist. Im Durchschnitt werden zwei Drittel der Erkrankten wieder völlig gesund, ein Drittel immerhin teilweise. 50% der Patienten erleben allerdings irgendwann in ihrem Leben eine erneute depressive Episode. Daran erkennt man schon: Depression ist eine phasenhaft verlaufende Störung, d.h., die depressive Symptomatik tritt in Form von Episoden auf, zwischen denen es den Betroffenen oft über viele Jahre, manchmal aber auch nur wenige Monate wieder gut und manchmal leider nur ein wenig besser geht (man spricht entsprechend von „Teil- oder Vollremission im Intervall“). Wenn jemand mindestens schon die zweite depressive Episode erlebt, lautet die Diagnose dann „Rezidivierende (= wiederkehrende) depressive Störung“.

Woran man eine Depression erkennt und warum man diese Diagnose niemals leichtfertig stellen sollte

Es ist sehr wichtig zu wissen, dass Depression mehr als nur Niedergeschlagenheit oder Traurigkeit ist. Es ist mehr als lediglich „schlechte Stimmung“. Und es gibt offizielle Diagnosekriterien, von denen eine bestimmte Anzahl (gemäß dem Diagnosesystem ICD-10 z. B. zwei Haupt- und zwei Nebensymptome) erfüllt sein müssen, damit man die Diagnose stellen kann. Und je nach Anzahl und Schwere der Symptomatik unterscheidet man dann eine leichte, mittelschwere oder schwere depressive Episode. Diesen Punkt betone ich deshalb so sehr, weil es leider im Gesundheitssystem zu häufig vorkommt, dass die Diagnose „Depressive Episode“ voreilig und mitunter leichtfertig gestellt wird, ohne dass man überhaupt ausreichend viele Fragen zu den Symptomen und deren Schwere und Dauer gestellt hat. Teilweise liegt das zumindest in der Ärzteschaft meiner Erfahrung nach daran, dass psychische Störungen im Medizinstudium sehr stiefmütterlich behandelt werden, was oft zum Ergebnis hat, dass bei den jungen Ärztinnen und Ärzten hängen bleibt: „Wenn der Patient was Psychisches berichtet, dann…‘Depression‘ aufschreiben“.

Jeder, der bei mir schon einmal ein Erstgespräch wegen einer depressiv anmutenden Symptomatik hatte, weiß, dass ich hier grundsätzlich sehr genau nachfrage. Und das hat gute Gründe: Erstens macht es einen Unterschied für die Behandlung, die sich nämlich an offiziellen Behandlungsleitlinien orientieren sollte. Bei Anpassungsstörungen (hiervon spricht man, wenn eine depressiv oder ängstlich anmutende Symptomatik besteht, die jedoch die Kriterien für eine Depression eben nicht erfüllt und in Reaktion auf ein besonders belastendes Ereignis entstand) oder leichten depressiven Episoden sollte man z. B. auf ein Antidepressivum (also ein Medikament) verzichten, während man bei einer schweren depressiven Episode unbedingt eines geben sollte. Zweitens hat diese Inflation der mitunter gar nicht gerechtfertigten Depressionsdiagnosen gravierende Folgen auf gesellschaftlicher Ebene. Zum einen ergibt sich, wenn bei psychischen Problemen zu wenig differenziert wird und voreilig eine gar nicht pathologische Problematik das Label „Depression“ erhält, fälschlicherweise in der Gesellschaft das Bild, quasi alles Psychische sei Depression. Das wiederum hat fatale Folgen für die Einstellung der Gesellschaft zu diesem Thema und nährt Vorurteile, wie ich sie am Anfang dieses Artikels aufgelistet habe – mit dem Ergebnis, dass die Menschen, die wirklich an einer Depression leiden, wiederum erst recht nicht ernst genommen werden. Zum anderen hat diese Entwicklung direkte Folgen für unseren Sozialstaat. Ja, eine mittelgradige depressive Episode ist eine super Diagnose für eine längere Krankschreibung, und ja, es ist „hilfreich“ für einen Antrag auf Schwerbehinderung oder Erwerbsminderungsrente, wenn man noch eine Depressionsdiagnose „oben drauf“ stellt. Aber man bedenke bitte auch, dass die Gesellschaft als Gesamtheit die Kosten dafür zahlt, wenn Behandler*innen ihren Patient*innen einen gut gemeinten Gefallen tun wollen. Und umgekehrt kommt es immer wieder bei gerade jungen Patient*innen vor, dass sie auf sehr unangenehme Weise die direkten negativen Folgen einer vorschnell gestellten Depressionsdiagnose zu spüren bekommen. Nämlich dann, wenn sie eine Berufsunfähigkeits- oder private Krankenversicherung abschließen oder verbeamtet werden wollen. Wenn dann der Hausarzt, als man mal vor fünf Jahren wegen Erschöpfung und ein paar diffusen Nebenbeschwerden bei ihm war, mal eben so in die Patientenakte eine mittelgradige depressive Episode eingetragen hat (und das habe ich leider viel zu oft erlebt), wird es bei vielen Versicherungen oder der Verbeamtung (die wollen nämlich oft alle Befunde der letzten 10 Jahre kennen) nämlich heißen: „Computer sagt Nein“. Ich vertrete den Standpunkt, dass all dies triftige Gründe sind, warum man lieber ein mal zu viel als einmal zu wenig nachfragen und zudem gut überlegen sollte, bevor man diese Diagnose stellt – denn es ist keine leichte, sondern eine schwerwiegende.

Was sind nun die Symptome einer Depression?

Die folgende Darstellung der Symptome einer Depression orientiert sich an der aktuellen Klassifikation psychischer Störungen der WHO, der so genannten ICD-10. In Deutschland sind alle Psychotherapeuten und Ärzte verpflichtet, ihre Diagnosen nach diesem System zu stellen.

Die drei Hauptsymptome der Depression:

  • Depressive (also dauerhaft niedergeschlagene) Verstimmung, bei schweren depressiven Episoden auch Gefühllosigkeit/Gefühl der inneren Leere
  • Verlust des Interesses an sonst als angenehm bewerteten Aktivitäten (z.B. Hobbies) und Verlust der Fähigkeit, Freude (oder auch andere Gefühle wie Trauer) zu empfinden
  • Antriebsmangel und Ermüdbarkeit bis hin zur Antriebshemmung, bei der es den Betroffenen kaum mehr gelingt, alltäglichen Routinen wie der Körperpflege nachzukommen

Zusatzsymptome der Depression:

  • Gesteigerter oder verminderter Appetit (typisch: vermindert, gleiches gilt für Veränderungen des Gewichts)
  • Vermehrter („Insomnie“) oder verminderter („Hypersomnie“) Schlaf, sowohl in Form von Ein- als auch Durchschlafstörungen
  • Psychomotorische Verlangsamung oder Agitiertheit (bedeutet: entweder ist der Patient stark verlangsamt und träge in allen seinen Handlungen oder er ist zappelig-unruhig und kann auch innerlich nicht zur Ruhe kommen)
  • Konzentrations- und Entscheidungsschwierigkeiten
  • Müdigkeits- und Erschöpfungsempfinden
  • Minderwertigkeitsgefühle und/oder (unangemessene) Schuldgefühle
  • Ins Negative verzerrtes Denken, z. B. eine pessimistische Sicht der Zukunft mit Hilf- und Hoffnungslosigkeitserleben, eine negativ-misstrauische Sicht auf andere Menschen und die Tendenz, immer vom Schlimmsten auszugehen
  • Suizidgedanken oder Suizidversuche

Um eine leichte depressive Episode diagnostizieren, müssen zwei Haupt- und zwei Zusatzsymptome erfüllt sein – und das bedeutet, dass sie über zwei Wochen am Stück (!) bestanden haben müssen. Allein an diesem Zeitkriterium würden viele der ungerechtfertigterweise gestellten Depressionsdiagnosen wahrscheinlich scheitern. Bei einer mittelgradigen Episode müssen zwei Haupt- und drei bis vier Zusatzsymptome vorliegen, bei einer schweren Episode drei Haupt- und fünf Zusatzsymptome. Ich glaube, es wird deutlich, wie aufwendig die Diagnosestellung wirklich ist, und dabei haben wir noch gar nicht darüber gesprochen, was vor der Diagnosestellung eigentlich alles ausgeschlossen werden sollte (die so genannte „Ausschluss- oder Differenzialdiagnostik“, siehe unten).

Es gibt noch weitere Symptome, die im Zuge einer Depression auftreten können, jedoch bewusst nicht bei den Symptomen gelistet werden, die die Depression definieren. Es gibt welche, die noch relativ spezifisch für Depression sind, und andere, die genau so gut im Rahmen einer anderen Störung auftreten können.

Spezifische weitere Symptome:

  • Grübeln, definiert als eine Art des gedanklichen Sich-im-Kreis-Drehens und zu verstehen als ein erfolgloser Versuch, ein Problem zu lösen
  • Frühmorgendliches Erwachen, d. h. deutlich früheres Erwachen als üblich
  • Morgentief: Die depressiven Symptome sind vormittags deutlich ausgeprägter als während des restlichen Tages

Eher unspezifische weitere Symptome:

  • Angstzustände bis hin zu Panikattacken
  • Schmerzen jeglicher Art
  • Körperliche Symptome wie Übelkeit, Zittern, Schwindel, etc. pp.

Das Problem mit diesen drei Symptomen ist folgendes: Sie werden oft, obwohl gar nicht genug Haupt- und Zusatzsymptome vorhanden sind, als Zeichen für eine versteckte (man sprach in der veralteten psychiatrischen Lehre von der „larvierten“) Depression gesehen. Es gibt Ärzte und teilweise auch Psychotherapeuten, die das bis heute so sehen und im Grunde meinen, das letztlich alles (außer Psychosen) Depression sei, die sich nur sehr unterschiedlich äußere. Der Meinung kann man sein, jedoch ist sie nicht mit dem aktuellen Stand der Wissenschaft zu vereinbaren. Eine gute Orientierung bietet folgende einfache Regel: Wenn eine ausreichende Anzahl depressiver Haupt- und Nebensymptome erfüllt ist und obendrein (und nur im Zuge der depressiven Phase, nicht außerhalb derer!) Ängste, Schmerzen oder andere Körpersymptome auftreten, so kann man davon ausgehen, dass diese wahrscheinlich mit durch die Depression bedingt sind. Panikattacken können Symptom einer Depression sein, und Depressionen können Körpersymptome oder Schmerzen verstärken und manchmal sogar verursachen. Wenn aber gar keine richtigen Depressionssymptome vorliegen, sondern nur Ängste, Schmerzen oder Körpersymptome, dann sollte man die Depressionsdiagnose verwerfen (ich weiß, es wäre anders so schön einfach) und über eine Angststörung oder somatoforme Störung nachdenken, denn die gibt es auch und man würde sie zumindest psychotherapeutisch anders behandeln als eine Depression.

Die Ausschlussdiagnostik: Das sollte vor der Diagnosestellung (eigentlich) alles überprüft werden

Bevor man eine Depression diagnostiziert, ist es wichtig, einige körperliche Ursachen für die vorliegenden Beschwerden auszuschließen. Das Problem: Es gibt diesbezüglich sehr viele Dinge. Das „eigentlich“ verweist deshalb auf den Umstand, dass es in unserem Gesundheitssystem kaum umsetzbar ist, wirklich alle Aspekte zu überprüfen. Wohlwissend, dass die Welt kein Ponyhof ist, wird meiner Meinung nach dennoch manchmal zu wenig an Ausschlussdiagnostik betrieben, und der Pat. wird vorschnell zum Psychotherapeuten geschickt. Im Folgenden findet sich eine sicherlich nicht vollständige Liste der Dinge, die man besser einmal untersuchen könnte, bevor im schlimmsten Fall ein Patient ungerechtfertigterweise das „Psycho“-Label und die entsprechende Überweisung bekommt:

  • Ist die depressive Symptomatik Folge des Konsums eines Rauschmittels (Alkohol, Drogen) oder die Nebenwirkung eines anderen Medikaments, z. B. eines blutdrucksenkenden Mittels (gerade bei älteren Menschen nicht selten)?
  • Ist die Depressivität Teil einer anderen übergeordneten Diagnose wie z.B. Demenz, Parkinson, etc., oder Folge einer Infektion, einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, einer Immunerkrankung (z. B. Krebs, Allergien) oder einer hormonellen Störung (Diabetes, Wechseljahre bei Frauen)?
  • Im Blut sollte man folgende Parameter anschauen, die immer wieder sehr heiße Kandidaten für depressiv anmutende Symptome sind:
    • TSH, das Schilddrüsenhormon
    • Eisenwerte (durchaus auch inkl. des Ferritinwerts oder der Transferrinsättigung)
    • B-Vitamine, v. a. Vitamin B12 (oft leider eine IGEL, die selbst gezahlt werden muss)
    • Vitamin D3 (auch meist eine IGEL)
  • Liegt eine versteckte Fructoseintoleranz vor?

Ich verstehe, dass diese Ausschlussdiagnostik aufwendig ist, keine Frage. Aber der Nutzen wiegt hier meiner Meinung und Erfahrung nach die Kosten auf, denn allzu oft stellt sich heraus, dass Psychotherapie oder ein Antidepressivum eigentlich unnötig waren, und dann hat die Krankenkasse nicht nur unnötig Geld ausgegeben (und wir erinnern uns: das trifft alle, zumindest alle gesetzlich Versicherten), sondern ein Patient hat auch unnötigerweise gewaltige Strapazen auf sich genommen – dabei war z. B. einfach nur der Vitamin D-Wert im Keller.

Hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Depressivität und Fructoseintoleranz bzw. allgemein zwischen psychischen und psychosomatischen Problematiken wie Depression oder auch dem Reizdarmsyndrom, dem Erleben von Stress und unserem Darm (d. h. dessen Nervensystem und dessen Darmflora, also der Gesamtheit der in ihm lebenden Bakterien) möchte ich darauf verweisen, dass die Forschung in diesem Bereich sehr spannend und vielversprechend, jedoch noch zu jung und zu wenig eindeutig ist, um schon konkrete Behandlungsmöglichkeiten daraus abzuleiten. Dinge wie Stuhltransplantationen oder die gezielte Einnahme förderlicher Bifido- und Milchsäurebakterien werden durchaus in verschiedenen Bereichen schon durchgeführt, jedoch sind sie noch unausgereift und wissen wir noch zu wenig darüber, welche Bakterien genau im Darm z. B. dabei helfen könnten, Depressivität oder die Symptome eines Reizdarmsyndroms zu lindern. So rasant, wie die Forschung dort voranschreitet, kann ich mir aber gut vorstellen, dass in 10-20 Jahren die Behandlung mit bestimmten „guten“ Bakterien eine etablierte Alternative oder Ergänzung zu Antidepressiva sein wird. Wer hier mehr wissen will, sollte unbedingt die überarbeitete und aktualisierte Ausgabe des Buchs “Darm mit Charme” der Gastroenterologin Giulia Enders lesen (v. a. das letzte Kapitel).

Und was ist nun „Burnout?“

Spätestens seitdem die No Angels sich getrennt haben, ist diese scheinbare Diagnose in aller Munde. „Ausgebrannt sein“, sich “ innerlich leer fühlen“, „total erschöpft und ausgelaugt“ sind dann typische Attribute, die im medialen Alltag gerne fallen. Von fachlicher Seite ist hierbei aber große Vorsicht geboten. „Burnout“ ist, anders als Depression, tatsächlich mehr ein Modebegriff als eine offizielle Diagnose. In keinem der aktuellen Diagnosesysteme taucht sie, wenn man einmal inhaltlich verwandte Begriffe wie die “Erschöpfungsdepression” außer Acht lässt, auf, und das aus gutem Grund: „Burnout“ ist von der Symptomatik her nicht eindeutig von einer (leichten) depressiven Episode zu trennen – denn wir erinnern uns: Müdigkeit und Erschöpfungserleben sind depressive Symptome (siehe oben). Anders gesagt: „Burnout“ ist im Grunde ein anderer Begriff für Depression und klingt etwas salonfähiger, was aber das Stigma auf Depression eher verstärkt als abmildert. Daher muss auch explizit davor gewarnt werden, einen scheinbaren „Burnout“ auf die leichte Schulter zu nehmen. Um es auf den Punkt zu bringen: Die „Erfindung“ dieses Syndroms ist deshalb kritisch zu bewerten, weil so die Gefahr wächst, dass eine manifeste Depression übersehen – und folglich falsch oder gar nicht behandelt wird. Einen ausführlichen Artikel zum Thema „Burnout“ finden Sie außerdem  hier.

Im zweiten Teil dieses Artikels wird es darum gehen, was die Ursachen einer Depression sind – und wie eine Depression behandelt werden kann.

© Dr. Christian Rupp 2020