Couch & Klemmbrett: Wie Film & Fernsehen die Psychologie zu einem Heilberuf mach(t)en

Anders als bei den drei zurückliegenden Einträgen bilden die Grundlage von diesem mehrere Diskussionsrunden, an denen ich im Rahmen einer mit dem schrecklichen Namen „World Café“ titulierten Lehrveranstaltung teilgenommen habe. Es ging weder um die Welt, noch gab es Kaffee, aber trotzdem kamen wir gut ins Gespräch, und es war interessant, Erfahrungen und Sichtweisen auszutauschen. Die erste dieser Diskussionsrunden beschäftigte sich mit der Frage, wie man als Psychologe auf Vorurteile bzgl. dieses Berufsbilds reagiert und welches öffentliche Bild der Psychologie wir uns wünschen bzw. erzeugen möchten. Neben den Punkten, auf die ich in vorherigen Einträgen bereits eingegangen bin (Aufklärung in der Schule über Psychologie als Naturwissenschaft) gab es hierbei einige weitere, meiner Meinung nach interessante Denkanstöße. Zum einen haben wir uns – mit Bezug auf den sehr häufigen Kommentar: „Oh, du studierst Psychologie, dann muss ich ja jetzt aufpassen, was ich sage“ – längere Zeit darüber unterhalten, ob dieses „Analysieren-Couch-Image“ und die damit verbundene Angst der Menschen, von ihrem Gegenüber „durchschaut“ zu werden, eventuell typisch für Deutschland sind, da hier (anders z.B. als in den USA, wo immer schon Lerntheorien dominierten) der Einfluss der Psychoanalyse sensu Freud überproportional groß war.

Direkt damit einher geht natürlich das Missverständnis, das sich in der Gleichsetzung von Psychologie und klinischer Psychologie wiederfindet und somit gleichermaßen die Verwechslung dieser Wissenschaft mit einem Heilberuf erklärt. Im Zuge dessen erschien uns aber hinsichtlich der Ursache des verzerrten öffentlichen Bildes vor allem die Rolle von Film, Fernsehen und Nachrichtenmedien als zentral. Zum einen, da Psychologen in Filmen und Fernsehserien typischerweise mit immer wiederkehrenden äußerlichen (Brille, Klemmbrett, obligatorisches Couch-Mobiliar), charakterlichen (weitgehende Skurrilität bis hin zum selbst stark ausgeprägten Neurotizismus) und Verhaltensmerkmalen (analytischer Blick, analytische Interpretationen, Rolle des Ratgebers, dem man seine Probleme schildert) ausgestattet werden. An dieser Stelle sei übrigens angemerkt, dass in der Regel hierbei keine Unterscheidung vorgenommen wird zwischen Psychologen, Psychiatern und Psychotherapeuten, was der beschriebenen Verzerrung noch überdies zuträglich ist. In Nachrichtenformaten hingegen findet sich ein anderes Phänomen: Wann immer (mehr oder weniger seriös und angemessen) von (an den jeweiligen Themen deutlich als solchen erkennbaren) psychologischen Forschungsergebnissen berichtet wird, wird grundsätzlich unterschlagen, dass es wissenschaftlich tätige Psychologen waren, die diese Studie durchgeführt haben. Stattdessen, so fast immer der Wortlaut, heißt es: „Forscher der Universität XY haben herausgefunden, dass…“ (wenn nicht sogar noch das Wort „bewiesen“ anstelle von „herausgefunden“ Verwendung findet). Woher sollen Laien also wissen, dass diese Wissenschaftler Psychologen sind und dass Psychologen nicht nur analytisch ausgerichtete Psychotherapeuten sind? Man kann ihnen im Grunde keinerlei Vorwurf machen.

In Bezug auf die Frage, wie man bei Konfrontation mit diesen enorm hartnäckigen Fehlvorstellungen reagieren kann/sollte/möchte, reichte die Spannbreite der diskutierten Möglichkeiten von der geduldigen, gebetsmühlenartigen Erläuterung der Unangemessenheit dieser Vorstellungen über die (je nach Sympathie zum Gegenüber) Nutzung der beschriebenen Angst vor dem Analysiertwerden – bis hin zum einfachen Umdrehen und Gehen. Ich selbst muss sagen, dass ich es mittlerweile mehr als leid bin, meinen Freunden und Verwandten (nicht meinen engeren Familienangehörigen, die durch meine ältere Schwester und mich bereits genügend „Psychoedukation“ erfahren haben) immer und immer wieder zu erklären, dass mein Studium nicht das Erlernen von Gedankenlesen beinhaltet und sich in unserem Institutsgebäude kaum eine einzige Couch befindet. Noch mehr stören mich aber tatsächlich zwei weitere Dinge, und zwar zu allererst die Tendenz eben solcher Mitmenschen, mein gesamtes Verhalten (von der Art der Fragen bis hin zur Sitzhaltung auf einem handelsüblichen Stuhl) im Lichte meines (angestrebten) Berufes zu deuten – oder sollte ich lieber sagen: im Lichte des Berufsbilds, das auf mich projiziert bzw. mir unterstellt wird?

Der zweite Aspekt ist derweil noch direkter mit jenen verzerrten Vorstellungen verbunden und schließt im Grunde nahtlos an die Gleichsetzung von Psychologie und klinischer Psychologie an. Was ich hiermit meine, ist die radikale Unterschätzung der Vielfalt dieses Fachs und die damit verbundene Nicht-Zuschreibung von Kompetenzen und Wissen, die Psychologen in Wirklichkeit aber gerade auszeichnen und sie von anderen Disziplinen wie z.B. der Pädagogik, aber auch der Medizin, abgrenzen. Oft habe ich bei mir persönlich sogar den Eindruck, dass mich diese Nicht-Zuschreibung noch mehr stört als die geschilderten (falschen) Zuschreibungen. Die Bereiche, auf die ich mich hier explizit beziehe, umfassen einerseits methodische Kenntnisse (insbesondere statistisch-mathematischer Art und solche bzgl. des Designs von Untersuchungen im Allgemeinen) und zum anderen eine Reihe von Wissensbereichen, die genuine Domänen der Psychologie darstellen, z.B. das Thema Intelligenz. Am Beispiel der Intelligenzforschung wird ganz besonders anschaulich, wie groß die Diskrepanz zwischen dem Experten- und dem Laienbild der Psychologie tatsächlich ist – ist es doch so, dass die Intelligenzforschung von Expertenseite als eines der größten Flaggschiffe der Psychologie angesehen wird, während der durchschnittliche Laie einen Intelligenztest (aber auch allgemein das Thema Testkonstruktion) in der Regel nicht mit der Psychologie in Verbindung bringen würde. Ähnliches gilt für den großen Bereich der Neurowissenschaften bzw. der Biologischen/Allgemeinen Psychologie, der, obgleich er ein interdisziplinäres Forschungsfeld darstellt, einen bedeutenden Teil des Psychologiestudiums ausmacht, was kaum ein Laie für gewöhnlich bedenkt.

Doch, wie im vorherigen Eintrag bereits im Fazit formuliert: Da sich die Situation mittelfristig eher wenig ändern wird, sind Gelassenheit und vielleicht auch ein Stück Gleichgültigkeit gefragt. Bis dahin werde zumindest ich, sollte mir nicht irgendwann doch der Geduldsfaden reißen, weiter versuchen, meine Freunde sowie (über diesen eigens zu diesem Zweck eingerichteten Blog) die Öffentlichkeit zumindest ein Stück weit darüber aufzuklären, was Psychologie ist – und was nicht.

© Christian Rupp 2014

 

Warum werden Menschen abhängig? – Die psychosoziale Seite.

In diesem zweiten Teil soll es um die Frage gehen, welche psychischen und sozialen Faktoren die Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung bedingen. Hierzu habe ich vier Aspekte herausgegriffen, die mir als die wichtigsten erscheinen.

Veränderte Selbstwahrnehmung

Zu diesem Punkt liegen verschiedene Theorien vor, deren Gemeinsamkeit darin besteht, dass sie davon ausgehen, dass Alkoholkonsum zu einer veränderten Wahrnehmung der eigenen Person führt und so z.B. bei sozial ängstlichen Personen bewirkt, dass diese sich weniger schüchtern und offener in soziale Interaktionen begeben.

So postuliert z.B. die Self Awareness-Theorie, dass Alkohol die selbstbezogene Aufmerksamkeit verändert. Generell gilt: Je höher die selbstbezogene Aufmerksamkeit, desto besser stimmen externe und interne Verhaltensstandards überein, d.h. umso mehr orientiert sich das eigene Verhalten an gesellschaftlichen Normen. Unter Alkoholeinfluss reduziert sich laut dieser Theorie die Aufmerksamkeit auf die eigene Person, und in der Folge verhalten sich Menschen eher entgegen jener Normen – d.h. sie tun Dinge, die ihnen unter intakter Selbstaufmerksamkeit viel zu peinlich wären (auf dem Tisch tanzen, den Chef auf einer Betriebsfeier anbaggern, etc.). Zu dieser Theorie ist die empirische Befundlage leider sehr mager, sodass sie nicht als bestätigt angesehen werden kann.

Die Alcohol-Myopia-Theory besagt derweil, dass Alkohol dazu führt, dass bei der Entscheidung, welchem von zwei Handlungsimpulsen aus der Umwelt man folgt (z.B. auf der Betriebsfeier eher hemmungslos abtanzen oder sich aufgrund der Anwesenheit des Chefs eher zurückzuhalten)  immer derjenige gewählt wird, der weniger kognitive Verarbeitung erfordert und der am meisten hervorsticht. In diesem Beispiel wäre der dominierende Impuls „Party“, und die Verarbeitung des weniger hervorstechenden Aspekts „Chef ist anwesend“ würde aufgrund des Alkoholkonsums unterdrückt, sodass der erste Impuls das Verhalten steuert und man beispielsweise wild auf dem Tisch tanzt. Für diese Theorie liegen tatsächliche einige Belege vor.

Das Appraisal-Disruption-Modell besagt etwas sehr Ähnliches. Es geht davon aus, dass Alkohol verhindert, dass bei der Wahrnehmung eines bestimmtes Reizes in der Umwelt (z.B. „Chef da drüben“) die damit assoziierten Aspekte im Gedächtnis („nicht blamieren“) aktiviert werden, was aber für eine adäquate Bewertung des Reizes und somit angemessenes Verhalten unerlässlich ist. Die Theorie sagt somit aber vorher, dass Alkohol sich nur dann auf Selbstwahrnehmung und Sozialverhalten auswirken sollte, wenn er konsumiert wird, bevor man mit dem zu bewertenden Reiz konfrontiert wird (da er sich nur dann auf die Aktivierung im Gedächtnis auswirken kann) – eine Vorhersage, die bislang nicht bestätigt wurde.

Insgesamt kann man die Forschungsergebnisse zum Aspekt der veränderten Selbstwahrnehmung so zusammenfassen: Als bestätigt gilt, dass Alkoholkonsum die Selbstwahrnehmung verbessert, was man z.B. daran erkennt, dass sich Probanden nach dem Konsum von Alkohol positivere Eigenschaften zuschreiben (gemessen mit dem so genannten Impliziten Assoziationstest). Weiterhin wurde die Frage untersucht, ob sich durch Alkoholkonsum tatsächlich die soziale Ängstlichkeit reduziert. Hier konnte gezeigt werden, dass sozial ängstliche Probanden nach Alkoholkonsum und der Ankündigung, z.B. vor anderen eine Rede halten zu müssen, zwar subjektiv weniger Angst und Stress angaben, dies aber nicht durch objektive physiologische Messwerte, die mit Angstreaktionen einhergehen (Herzrate, Hautleitfähigkeit…) widergespiegelt wurde. Insgesamt ist aber gerade aufgrund der subjektiv wahrgenommenen Angstreduktion davon auszugehen, dass die leichter fallende Interaktion mit anderen bei sehr schüchternen Personen einen wesentlichen Beitrag dazu leistet, dass sich eine Abhängigkeit entwickelt – was dazu passt, dass sich bei Patienten mit einer sozialen Phobie häufig sekundär eine Alkoholabhängigkeit entwickelt.

Suchtbezogene Grundannahmen

Dieser Aspekt beruht auf der kognitiven Theorie bzw. der kognitiven Therapie nach Aaron Beck, der als Kern der Abhängigkeit bestimmte kognitive Strukturen (Überzeugungen, Grundannahmen) ansieht, die sich aus den Erfahrungen des Individuums in der Vergangenheit gebildet haben. Suchtbezogene Grundannahmen haben gemeinsam, dass die allesamt die Vorteile des Alkoholkonsums betonen. So könnten typische Annahmen z.B. lauten: „Ohne Alkohol kann ich keinen Spaß haben“, „Ohne Alkohol kann ich nicht entspannen“, „Ohne Alkohol wirke ich nicht attraktiv“, „Nur mit Alkohol kann ich mich ohne Angst mit Fremden unterhalten“ oder „Nur mit Alkohol komme ich auf richtig gute Ideen“. Wie man sieht, können diese Annahmen vielfältig sein und natürlich auch die Aspekte der oben beschriebenen veränderten Selbstwahrnehmung beinhalten.

Das Modell nach Beck sieht nun vor, dass diese Grundannahmen in Risikosituationen (wie z.B. einer generell schlechten Stimmung) aktiviert werden, was dann bestimmte automatische Gedanken auslöst (z.B.: „Geh los und trink was“). Dies erzeugt dann starkes Verlangen nach der Substanz (hier Alkohol), was schließlich zu einem erlaubniserteilenden Gedanken führt („Mir bleibt nichts anderes übrig als zu trinken, weil niemand da ist, mit dem ich reden könnte“) – und letztlich zum erneuten Alkoholkonsum.  In der Therapie bestünde daher ein wichtiger Ansatz darin, diese Grundannahmen durch Techniken der kognitiven Therapie zu verändern.

Abstinenz-Verletzungssyndrom

Dieser recht unschöne Begriff bezeichnet ein Phänomen, das bei abhängigen Patienten häufig nach einem Rückfall auftritt, nachdem sie es bereits einige Zeit geschafft haben, abstinent zu sein, also nichts von der Substanz zu konsumieren.  Das Abstinenz-Verletzungssyndrom (kurz AVS) ist gekennzeichnet durch starke Resignation und Minderwertigkeitsgefühle auf Seiten des Patienten, der den Rückfall als Beleg für die eigene Schwäche wertet – sowie dafür, ein Versager zu sein. Typische Gedanken, die Patienten in solchen Situationen häufig kommen, sind: „Ich bekomme es einfach nicht hin, mit dem Trinken aufzuhören“, „Dass ich einen Rückfall hatte, zeigt, dass ich dafür einfach zu schwach bin“ und „Im Prinzip kann ich gleich aufhören, es weiter zu versuchen und wieder trinken wie bisher“. Daraus erklärt sich die große Gefahr, die das AVS birgt – nämlich wieder komplett in das alte Trinkverhalten zurückzuverfallen, „weil man es ja eh nicht schafft, ganz aufzuhören“. In der Therapie ist es daher enorm wichtig, zwischen einem einmaligen Rückfall (im Englischen „lapse“) und einem wirklichen Rückfall in das alte Trinkmuster (im Englischen „relapse“) zu unterscheiden und dem Patienten klar zu machen, dass es gerade wichtig ist, nach einem lapse nicht in einen relapse zu verfallen. Tatsächlich brauchen die meisten Patienten 4-5 Anläufe, bis es dauerhaft mit der Abstinenz klappt – eine Erkenntnis, die für Patienten sehr entlastend sein kann.

Veränderungen in der Familie

Zuletzt möchte ich noch auf einige soziale Aspekte eingehen, die die mit einer Abhängigkeitserkrankung einhergehenden Veränderungen in der Familie des Patienten betreffen. So kommt es infolge der Abhängigkeit häufig dazu, dass sich die Familie nach außen hin abschottet – in der Regel aus Scham und der Angst, von Verwandten, Freunden und Bekannten abgewertet zu werden. Die dadurch weniger werdenden sozialen Kontakte brechen somit als wichtige Ressource weg, was der Patient typischerweise durch gesteigerten Konsum kompensiert.

Hinzu kommt, dass in den betroffenen Familien das Thema „Abhängigkeit“ oft lange Zeit vermieden und mit aller Mühe versucht wird, es z.B. vor Partner oder Kindern zu verheimlichen. Selbst wenn jeder Bescheid weiß, wird das Thema oft lieber totgeschwiegen als offen angesprochen, meist aus Unsicherheit und Hilflosigkeit der Familienmitglieder. Zudem kommt es häufig vor, dass z.B. Partner dem Abhängigen sogar entgegenkommen, indem sie beispielsweise Alkohol besorgen – natürlich in dem Bestreben, dem geliebten Partner in seinen Qualen behilflich zu sein. Hierdurch passiert natürlich langfristig das Gegenteil: Die Abhängigkeit wird aufrecht erhalten, und die Lage spitzt sich zu.

Letztlich kommt es in solchen Familien auch oft zu gravierenden Veränderungen der Rollenverteilung, z.B. wenn ein älteres Kind die Mutterrolle für jüngere Geschwister übernimmt, weil die alkoholabhängige Mutter nicht mehr in der Lage ist, für ihre Kinder zu sorgen. Solche Veränderungen halten nicht nur die Abhängigkeitserkrankung aufrecht, sondern sind außerdem hochgradig ungünstig für die Entwicklung der betroffenen Kinder. Deshalb gehört zu einer allumfassenden Therapie von Abhängigkeitserkrankungen immer auch der Einbezug der Familienmitglieder und die genaue Betrachtung der sozialen Bedingungen, in denen sich der Patient befindet.

Fazit

Wie ich in diesem und dem vorherigen Artikel hoffentlich habe zeigen können, sind die Ursachen dafür, warum Menschen eine Abhängigkeit entwickeln, sehr vielfältig – und nur durch die Berücksichtigung sowohl biologischer als auch psychischer und sozialer Aspekte lässt sich diese sehr ernste Erkrankung überhaupt verstehen.

© Christian Rupp 2013

Warum Kinder es in einer Homo-Ehe eben nicht schlechter haben

Wieder einmal ein Tag, an dem man merkt, dass es sich lohnt, Psychologie zu studieren. Wie Sie vielleicht in den Nachrichten mitbekommen haben, sind gestern rund 150.000 französische Wutbürger (um einmal den seit Stuttgart 21 geprägten Begriff zu verwenden) auf die Straße gegangen, um gegen das von Hollande mutig durchgeboxte Gesetz zur Gleichstellung der gleichgeschlechtlichen mit der „herkömmlichen“ Ehe zu „demonstrieren“. Vor gut 200 Jahren gingen die Franzosen auf die Straße, um für „egalité“ (Gleichheit) zu kämpfen, heute ist zumindest eine kleine Gruppe plötzlich energisch dagegen. Man sagt landläufig, die Franzosen hätten die Demokratie quasi „erfunden“. Dann frage ich mich, warum 150.000 wildgewordene Menschen wütend durch die Straßen ziehen und herumbrüllen wie Kleinkinder, die gerade ihren Willen nicht bekommen haben – obwohl das Gesetz ganz klar sowohl von einer Mehrheit der Bevölkerung als auch des Parlaments getragen wird. Aber die Menschen, die das Gesetz befürworten, gelangen natürlich nicht in den Fokus der Aufmerksamkeit – das schaffen nur die, die (buchstäblich) am lautesten schreien. Daher mein Appell an jene beleidigten Kleinkinder: Findet euch damit ab, dass Demokratie auch impliziert, dass auch mal etwas so läuft, wie es euch nicht passt. Das nicht zu akzeptieren, ist absurd – aber ganz bestimmt nicht die Homoehe. Doch im Grunde geht es ja gar nicht um die Schwulen und Lesben. Diese dienen nur als willkommener Sündenbock für den „Verfall“ konservativer Werte in der „Normgesellschaft“ selbst. Oder wussten Sie vielleicht noch nicht, dass gleichgeschlechtliche Ehen eine wesentlich geringere Scheidungsrate aufweisen im Vergleich zu gemischtgeschlechtlichen? Nun, in jedem Fall ist es offenbar eine angenehme Lösung, den ganzen Frust wieder auf den althergebrachten Sündenbock zu projizieren.

Heute Morgen beim Frühstück scrollte ich also auf meinem iPhone ganz postmodern durch die Tagesschau-Nachrichten bei Facebook und stieß auf die besagte Meldung. Was ich dann normalerweise tue, wenn ich auf eine Meldung stoße, die in mir starke Wut auslöst, ist, das Ding wegzulegen, um zu verhindern, dass ich mich eventuell nach dem Hinterlassen eines Kommentars den ganzen Tag über die ganzen dämlichen, unfundierten Kommentare aufrege, die üblicherweise dann hinterkommen (Sie glauben gar nicht, wie es unter den Tagesschau-Meldungen manchmal hergeht: Selbst das Dschungelcamp hat mehr Stil). Heute konnte ich dann aber irgendwie doch nicht an mich halten und hinterließ einen für mich typischen Kommentar. Die Abfolge können Sie im unten stehenden Screenshot nachvollziehen (indem ich leider den peinlichen Flüchtigkeitsfehler bei „Seriosität“ einräumen muss :-)).

Fortsetzung vom 28.05.2013

Die Gleichstellung und die Erlaubnis, dass gleichgeschlechtliche Paare Kinder adoptieren können, ist sowohl eine logische Konsequenz von auf sinnvollem Menschenverstand beruhendem Denken, welches nicht von irgendwelchen religiösen Dogmen kontaminiert ist, als auch von zahlreichen wissenschaftlichen (psychologischen) Studien, die allesamt belegen, dass Kinder, die bei gleichgeschlechtlichen Paaren aufwachsen (egal ob schwul oder lesbisch), „herkömmlich“ aufgewachsenen Kindern gegenüber in keinster Weise im Nachteil sind. Dabei wurden zahlreiche Variablen betrachtet, u.a. das emotionale Wohlbefinden der Kinder, Abweichungen im Verhalten, der Erziehungsstil der Eltern – und interessanterweise auch die Geschlechtsidentität und die sexuelle Orientierung der Kinder. Wie Metanalysen (die viele Studien zu demselben Thema zusammenfassen und daher eine hohe Aussagekraft besitzen) wie die von Allen & Burrell (1997) und Überblicksartikel (die dasselbe tun wie eine Metaanalyse, aber auf narrative Art) wie der von Anderssen et al. (2002) einstimmig belegen, unterscheiden sich Kinder gleichgeschlechtlicher Eltern hinsichtlich all dieser Variablen nicht von Kindern, die bei gemischtgeschlechtliche Eltern aufgewachsen sind.

Das entkräftet vor allem die beiden am häufigsten gehörten Einwände, die gerne angebracht werden: erstens, dass Kinder homosexueller Eltern auch automatisch diese sexuelle Orientierung übernehmen (was, selbst wenn es zuträfe, ja wohl kaum als schlimm zu bewerten wäre), und zweitens, dass diese Kinder eine „gestörte“ Geschlechtsidentität entwickeln. D.h., auch wenn die Erklärung, ein Kind würde am besten „gedeihen“, wenn es Mutter und Vater hat, auf den ersten Blick vielleicht plausibel erscheint, so kann man diesen theoretischen Gedanken auch gleich wieder verwerfen, weil sämtliche wissenschaftliche Evidenz (und das ist, wie hier erklärt, die beste, die man haben kann) dagegen spricht. Zudem möchte ich einmal dezent darauf hinweisen, dass zwei Väter oder Mütter ja wohl kaum schlimmer sein können als ein/e alleinerziehende/r Vater oder Mutter (was das reale Schicksal sehr vieler Kinder überall auf der Welt ist). Falls Sie mir bezüglich der oben dargestellten Forschungsergebnisse nicht glauben möchten, überzeugen Sie sich doch einfach selbst und geben Sie in die Suchmaschine google scholar z.B. die Suchbegriffe „psychology children homosexual parents“ ein, und schon haben Sie Zugriff auf zumindest hunderte von Abstracts (d.h. Zusammenfassungen) wissenschaftlicher Studien. Englische Sprachkenntnisse rate ich hierzu allerdings an.

Sie wundern sich, wie solche Forschung durchgeführt werden konnte, wenn es doch solche Regenbogenfamilien noch gar nicht lange gibt? Ich würde sagen, dass liegt daran, dass Sie es vielleicht nicht wahrgenommen haben und andere Länder schon seit Langem sehr viel toleranter (d.h. mit mehr Vernunft und weniger Ideologie) mit dem Thema umgehen. Es gibt hierzu tatsächlich Studien, die aus den 1970er Jahren stammen und über 30 Jahre alt sind. Nicht umsonst hat sich bereits eine solche Fülle von Studien angehäuft, die alle dasselbe besagen: Macht endlich Schluss mit der Ideologie und nutzt euren Verstand. Ergo: Beendet bitte endlich die Diskriminierung.

© Christian Rupp 2013

Klinische Psychologie, Psychotherapie, Psychoanalyse: Wo gehört Freud nun hin?

Klinische Psychologie

Die Klinische Psychologie als Teilgebiet der Psychologie befasst sich (ebenso wie ihr medizinisches Pendant, die Psychiatrie) mit psychischen Störungen, aber auch mit den psychischen Einflüssen bei auf den ersten Blick rein körperlich bedingten Krankheiten, wie z.B. Kopf- und Rückenschmerzen oder dem Reizdarmsyndrom (wo psychischen und Verhaltensfaktoren eine große Bedeutung zukommt). Diese Richtung ist ganz eng verwandt mit dem medizinischen Fach der Psychosomatik, das sich ebenfalls dem Einfluss psychischer Faktoren auf körperliche Symptome widmet und Körper und Psyche schon lange nicht mehr als getrennte Einheiten, sondern als Bestandteile eines untrennbar miteinander verwobenen Systems betrachtet.

Die Klinische Psychologie ist somit eines der großen Anwendungsfächer im Psychologiestudium. Dass es nur eines von mehreren ist, möchte ich an dieser Stelle noch einmal ganz deutlich machen, denn in der Laiengesellschaft wird „Psychologie“ oftmals mit „Klinischer Psychologie“ gleichgesetzt bzw. auf diese reduziert. Konkret werden in der Klinischen Psychologie vor allem die Ursachen von psychischen Störungen erforscht und in Bezug auf die verschiedenen Störungen spezifische Modelle für deren Entstehung entwickelt. So werden z.B. in Längsschnittstudien (die die Versuchsteilnehmer über Jahre begleiten) Risikofaktoren (z.B. bestimmte Erlebnisse in der Kindheit, der Erziehungsstil der Eltern, kindliche Verhaltensstörungen, etc.) und Auslösefaktoren (z.B. stressreiche Lebensereignisse) für psychische Störungen erforscht. Ferner wird auch an großen Bevölkerungsstichproben die Häufigkeit psychischer Störungen und deren Verlauf (z.B. episodenweise oder chronisch) untersucht –  zusammengefasst wird dieser Bereich unter dem Begriff „Epidemiologie“. Ein weiteres Gebiet ist außerdem die Experimentelle Psychopathologie, die systematisch mit Hilfe typischer experimenteller Manipulationen Begleiterscheinungen (Korrelate) psychischer Störungen untersucht. Hierzu gehören z.B. die Befunde, dass schizophrene Patienten Beeinträchtigungen bei unbewussten, motorischen Lernprozessen (implizitem Sequenzlernen) aufweisen und ADHS-Patienten sich hinsichtlich bestimmter ereigniskorrelierter Potenziale wie der „P300“ von gesunden Menschen unterscheiden. Befunde der experimentellen Psychopathologie tragen so auch dazu bei, die Ursachen psychischer Störungen besser zu verstehen, da sie Einsicht in Fehlfunktionen der Informationsverarbeitung und somit in „schief laufende“ Gehirnprozesse ermöglichen.

Psychotherapie

Kognitive Verhaltenstherapie

Das für die Praxis relevanteste und wahrscheinlich inzwischen größte Teilgebiet der Klinischen Psychologie ist das der Psychotherapie. Hier werden einerseits, aus den Störungsmodellen abgeleitet, Psychotherapieverfahren (auch Interventionen genannt) entwickelt und andererseits diese im Rahmen kontrollierter Studien auf ihre Wirksamkeit überprüft (daher der Name Psychotherapieforschung). Die Formen von Psychotherapie, die sich aus der wissenschaftlichen Psychologie entwickelt haben und deren Wirksamkeit intensiv erforscht und belegt ist, werden heutzutage unter dem Sammelbegriff „Kognitive Verhaltenstherapie“ (kurz KVT) zusammengefasst, die im deutschen Gesundheitssystem derweil nur als „Verhaltenstherapie“ bezeichnet wird. Hierbei handelt es sich um eine sehr vielfältige Gruppe von erfolgreichen Verfahren, die darauf abzielen, psychische Störungen sowohl durch die Veränderung des Verhaltens, als auch durch die Veränderung kognitiver Strukturen (z.B. festgefahrener Gedankenmuster) zu behandeln. Die KVT ist dabei ein Therapieverfahren, das sich als Methode sowohl des therapeutischen Gesprächs als auch vieler Aktivitäten und Trainings zum Aufbau von Verhaltensweisen bedient, z.B. des Trainings sozialer Kompetenzen. Emotionen, wie z.B. die Traurigkeit oder Niedergeschlagenheit, die die Depression kennzeichnen, werden hierbei entweder als Konsequenz von Verhalten und Gedanken angesehen und indirekt beeinflusst oder aber in neueren Ansätzen auch direkt angegangen. So basiert die Emotionsfokussierte Therapie nach Greenberg z.B. unter anderem darauf, dass Emotionen intensiv durchlebt werden müssen, um sie zu bewältigen – ein Ansatz, den die Kognitive Verhaltenstherapie zuvor nur aus der Expositions- bzw. Konfrontationstherapie für Angststörungen kannte.

Gesprächspsychotherapie & Gestalttherapie

Neben der kognitiven Verhaltenstherapie gibt es eine zweite Richtung von Psychotherapie, die tatsächlich aus der Psychologie stammt, und das ist die humanistische Psychotherapie (auch klientenzentrierte oder Gesprächspsychotherapie genannt), die sich ausschließlich des Gesprächs bedient und dabei die Leitung des Gesprächs meist dem Patienten überlässt. Begründer dieser Therapierichtung war Carl Rogers, der als die drei Hauptwirkungsmechnismen der Therapie die empathische Grundhaltung und die bedingungslose Wertschätzung des Therapeuten dem Patienten (Rogers nennt ihn Klienten) gegenüber sowie die Echtheit des Therapeuten selbst beschreibt. Letzteres meint, dass der Therapeut sich dem Patienten gegenüber nicht verstellen, sondern authentisch verhalten soll. Ziel des Therapeuten ist es hierbei, dem Patienten keine Ratschläge zu geben, sondern die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass der Patient sein Problem selbst lösen kann. Eine Weiterentwicklung der Gesprächspsychotherapie nach Rogers ist übrigens die Gestalttherapie nach Perls, die sich allerdings in vielen Punkten von Rogers‘ Vorgehen unterscheidet, z.B. darin, dass der Therapeut sehr viel mehr das Gespräch lenkt und auch konfrontativer vorgeht.

Obwohl die von Rogers vorgeschlagene Art der Psychotherapie nachgewiesenermaßen bereits beträchtliche Verbesserungen bewirken kann, ist sie insgesamt nicht so wirksam wie die Kognitive Verhaltenstherapie, in der aber grundsätzlich die Prinzipien der Gesprächsführung nach Rogers nach wie vor eine bedeutende Rolle spielen. An der Uni Münster z.B., wo ich studiere, gehört das praktische Erlernen dieser Gesprächsführungskompetenzen auch fest zum Psychologiestudium dazu, weshalb das Führen konstruktiver Gespräche und auch der Umgang mit schwierigen Gesprächssituationen im Prinzip auch eine Fähigkeit ist, die nahezu jeden Psychologen auszeichnen dürfte.

Psychoanalyse

Wie Sie vielleicht gemerkt haben, ist der Name „Freud“ bisher nicht gefallen. Das liegt daran, dass ich bisher bewusst nur Psychotherapieformen beschrieben habe, die aus der Psychologie heraus entstanden sind. Freud derweil war Arzt, kein Psychologe, und daher auch keinesfalls der Begründer oder Vater der Psychologie. Er war dafür aber der Begründer der Psychoanalyse, der allerersten Form von Psychotherapie, die er vor über 100 Jahren entwickelte. Während man in der Gesprächspsychotherapie oder der Kognitiven Verhaltenstherapie als Patient dem Therapeuten gegenüber sitzt, legte Freud (und hier kehren wir zu dem Cliché schlechthin zurück) seine Patienten tatsächlich auf die Couch. Das hatte vor allem den Grund, dass Freud sich stark an der Hypnose orientierte, die damals schon bekannt und verbreitet war. Die klassische Psychoanalyse dauert sehr lange (mehrere Jahre bei mehreren Sitzungen pro Woche) und spült dem Therapeuten daher viel Geld in die Kasse. Während der Therapiesitzung liegt der Patient, während der Therapeut außerhalb des Sichtfeldes des Patienten sitzt und eine neutrale Person darstellt, die (ganz im Gegensatz zu Rogers Idee der Echtheit) nichts von sich selbst preisgibt. Während Patient und Therapeut sich in der KVT oder der Gesprächspsychotherapie auf Augenhöhe begegnen, steht der Psychoanalytiker hierarchisch über dem Patienten und hat die absolute Deutungshoheit über das, was der Patient sagt. Es handelt sich insgesamt um eine höchst unnatürliche Gesprächssituation, bei der der Therapeut das tut, was Psychologiestudierenden immer fälschlicherweise vorgeworfen wird: Er analysiert den Patienten bis in die tiefsten Tiefen und stellt dann irgendwann fest, was für ein Konflikt vorliegt.

Intrapsychische Konflikte und ganz viel Sex

Denn die Psychoanalyse erklärt psychische Störungen (ganz grob gesagt) durch intrapsychische Konflikte mit Ursache in der Kindheit, die dadurch geprägt sind, dass ein Bedürfnis oder Trieb (meist sexueller oder aggressiver Art), gesteuert vom so genannten Es, mit einer gesellschaftlichen Norm, repräsentiert durch das Über-ich, nicht vereinbar war oder ist. In der Gegenwart muss die aus diesem Konflikt resultierende Spannung durch irgendwelche ungünstigen Methoden abgewehrt werden, wodurch dann die Störung entsteht, die Freud als Neurose bezeichnet. Als Beispiel soll die Geschichte des „kleinen Hans“ dienen, einer Fallbeschreibung Freuds vom einem kleinen Jungen mit der Angst vor Pferden. Laut Freud hatte der Junge den so genannten Ödipus-Konflikt nicht gelöst, der darin besteht, dass angeblich alle Jungen zwischen 4 und 6 Jahren sexuelles Verlangen (Es) nach ihrer Mutter verspüren, woraufhin sie aber, weil sie wissen, dass ihr Vater als Konkurrent stärker ist und das ganze auch irgendwie nicht so sein sollte (Über-Ich), Angst davor entwickeln, dass der Vater sie kastrieren wird (Kastrationsangst; hier erscheint mir die kleine Anmerkung nützlich, dass sich bei Freud eigentlich grundsätzlich alles um Sex dreht). Laut Freud entsteht das Symptom (die Angst vor Pferden) nun durch eine Verschiebung (einen von vielen verschiedenen Abwehrmechanismen) der Angst, die eigentlich auf den Vater gerichtet ist, auf Pferde. In der Fallbeschreibung wird übrigens auch kurz erwähnt, dass der kleine Hans kurz zuvor von einem Pferd getreten worden war. Aber warum sollte das schon relevant sein? Wäre ja eine viel zu naheliegende Erklärung.

Besserung ist nicht das Ziel

Sie können meinem Sarkasmus entnehmen, dass ich von dieser Therapieform nicht viel bis gar nichts halte, da sie sehr weitreichende und oft abstruse Annahmen macht, die durch keinerlei Befunde der Psychologie gestützt werden. Denn der Psychoanalyse mangelt es im Gegensatz zur Psychologie stark an Wissenschaftlichkeit: Ihr fehlt vor allem das Kriterium der Falsifizierbarkeit, was bedeutet, dass sie keine eindeutigen Aussagen liefert, die man derart überprüfen könnte, dass man je nach Ergebnis die Theorie entweder bestätigen oder verwerfen könnte. Mit anderen Worten. Zudem besitzt die Psychoanalyse die Fähigkeit, psychische Störungen zu verschlimmern, anstatt sie zu heilen. Wie schon der Psychologe Eysenck im Jahr 1952 in einer auf Krankenversicherungsdaten basierenden, zusammenfassenden Studie eindrucksvoll darlegt, liegt der Heilingserfolg der Psychoanalyse nahe 0 bzw. übersteigt nicht das, was durch Zufall zu erwarten wäre. Dies gab die Initialzündung dafür, dass vor ca. 60 Jahren immer mehr Psychotherapien tatsächlich innerhalb der wissenschaftlichen Psychologie entwickelt wurden und der Psychoanalyse zunehmend Konkurrenz machten. Der riesige Vorteil dieser neuen Verfahren war der, dass diese stets auf wissenschaftlichen Theorien basierten und die Wirksamkeitsüberprüfung im Selbstverständnis der Psychologen bereits fest verankert war. Seit damals hat sich die Psychoanalyse ziemlich stark gegen weitere Wirksamkeitsforschung gewehrt (wen wundert’s?), was aber auch auf einen wichtigen konzeptuellen Unterschied zu anderen Psychotherapieformen zurückzuführen ist: Anders als die Kognitive Verhaltenstherapie oder die Gesprächspsychotherapie verfolgt die Psychoanalyse auch gar nicht das Ziel, dass es dem Patienten am Ende besser geht, also sich die Symotome reduzieren. Das Ziel besteht darin, dem Patienten Einsicht in seine (vermeintlichen) intrapsychischen Konflikte zu geben, damit dieser sich selbst „besser verstehen“ kann. Die Annahme ist, dass dies hinreichend zur Verbesserung ist. Die Realität sieht so aus, dass Patienten meist nach mehreren Jahren Analyse keinen Schritt weiter, sondern eher noch mehr belastet sind durch die Kenntnis über all die (angeblichen) ungelösten Konflikte, die sie mit sich herumtragen. An dieser Stelle sei der Unterschied zur KVT und zur Gesprächspsychotherapie noch einmal ganz deutlich gemacht: Diese Verfahren analysieren das Verhalten und Erleben des Patienten auch, aber auf andere Weise, als die Psychoanalyse es tut. Zum einen wird auf so bizarre Elemente wie den Ödipuskomplex, Kastrationsangst und intrapsychische Konflikte verzichtet, zum anderen orientiert sich die Analyse (von typischen, eingefahrenen Verhaltens- sowie Denkmustern) immer daran, was man in der Folge auch therapeutisch verändern kann, um eben nicht ewig auf der meist lange zurückliegenden Ursache der Störung herumzureiten, sondern nach vorne zu blicken und die Aufrechterhaltung der Störung zu durchbrechen.

Weiterentwicklung: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Dass die Psychoanalyse, unter dem Label „Analytische Psychotherapie“, in Deutschland zu den Psychotherapieverfahren gehört, die von den Krankenkassen übernommen werden, liegt übrigens nicht etwa an ihrer wissenschaftlichen Basiertheit, sondern vor allem an der großen Lobby, die diese Richtung in Deutschland lange Zeit hatte. Die klassische Psychoanalyse ist heute nur noch sehr selten anzutreffen und ist hauptsächlich unter Ärzten (also hauptsächlich Psychiatern) noch relativ weit verbreitet, eben weil Freud selbst auch Arzt war. „Psychoanalyse“ muss allerdings nicht zwangsweise bedeuten, dass die Lehre von Freud angewandt wird. Freud hatte viele Schüler, die im Laufe ihres Lebens ihre eigenen psychoanalytischen Theorien entwickelt und sich dabei größtenteils deutlich von Freuds Lehre distanziert haben – hierzu zählen z.B. Alfred Adler und Carl Gustav Jung. Abgesehen hiervon gibt es aber auch sehr moderne Weiterentwicklungen der Psychoanalyse, die unter dem Sammelbegriff der „Psychodynamischen Psychotherapie“ oder der „Tiefenpsychologisch fundierten Therapie“ (das ist der offizielle Name der Therapieform im deutschen Gesundheitssystem, die neben der Verhaltenstherapie und der Analytischen Psychotherapie von den Krankenkassen übernommen wird) zusammengefasst werden. Diese haben oft nur noch sehr rudimentäre Ähnlichkeit mit Freuds Ideen und sehen auch eine ganz andere, von mehr Empathie und Gleichberechtigung geprägte Interaktion zwischen Therapeut und Patient vor (unter anderem sitzt der Patient dem Therapeuten gegenüber und liegt nicht). Die Gemeinsamkeit beschränkt sich meist auf die Annahme von ungelösten Konflikten, die ihren Ursprung in der Kindheit haben. Im Gegensatz zur Psychoanalyse begnügt man sich aber nicht nur mit der Einsicht des Patienten, sondern strebt auch eine Veränderung an. In diesem Sinne sind viele moderne psychodynamische Therapieformen der KVT oder der Gesprächspsychotherapie zumindest oberflächlich gesehen recht ähnlich. Eine weitere Errungenschaft dieser weiterentwickelten Therapieform ist die Psychotherapieforschung, die die Wirksamkeit zumindest einiger dieser neuen Verfahren inzwischen belegt hat, was tvor allem auf einige manualisierte, psychodynamische Kurzzeittherapien zutrifft.

Die Begriffe noch einmal im Überblick

Um noch einmal die Begrifflichkeiten zusammenzufassen: Klinische Psychologen sind solche, die sich im Studium und in der darauf folgenden Berufstätigkeit auf psychische Störungen spezialisiert haben. Sie sind in der Regel Experten für das Erscheinungsbild und die Diagnostik psychischer Störungen und kennen sich mit den Ursachen aus. Auch von Psychotherapie haben sie normalerweise eine Menge Ahnung, dürfen diese aber nur im Rahmen einer postgradualen (d.h. nach dem Master- oder Diplomabschluss ansetzenden) Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten oder eben nach deren erfolgreichem Abschluss ausüben, d.h. nach Erteilung der Heilbefugnis (Approbation). Die meisten Klinischen Psychologen sind auch Psychotherapeuten, sodass sich eine große Überlappung ergibt. Psychotherapeuten können derweil entweder kognitiv-verhaltenstherapeutisch, psychoanalytisch, humanistisch oder systemisch (eine weitere, vor allem in der Kinder- und Familientherapie anzutreffende Richtung, auf deren Darstellung ich hier aus Sparsamkeitsgründen verzichtet habe) orientiert sein. Psychiater, die psychotherapeutisch tätig sind, haben derweil meist eine psychodynamische Orientierung.

Übrigens

Als Begründer der Psychologie als experimentell orientierte, empirische Wissenschaft wird Wilhelm Wundt (1832-1920) angesehen, der 1879 das erste „Institut für Experimentelle Psychologie“ gründete, was oftmals als Geburtsstunde der Psychologie betrachtet wird. Wundt war sowohl durch die Physiologie als auch durch die Philosophie geprägt – was erklärt, dass die Psychologie bis heute mit beidem verwandt ist. Sigmund Freuds Verdienste habe ich derweil oben in Auszügen beschrieben. Was viele über ihn allerdings nicht wissen, ist, dass Freud stark kokainabhängig und ein extremer Kettenraucher war. Während er es zu Lebzeiten schaffte, vom Kokain loszukommen, blieb er bis zu seinem Tod stark nikotinabhängig und erkrankte vermutlich infolge dessen schwer an Kieferkrebs. Von dieser extrem qualvollen Erkrankung gezeichnet, setzte er 1939 im Londoner Exil (Freud war, obwohl atheistischer Religionskritiker, jüdischer Abstammung) seinem Leben ein Ende. So kann es eben leider auch enden. Und so endet auch die vierteilige Reihe von Artikeln darüber, was Psychologie ist und was nicht.

Depression – Modeerscheinung oder ernst zu nehmende Störung?

„Depression – wenn ich das schon höre! Die Leute müssen sich einfach mal mehr zusammenreißen, dann tut sich das von alleine!“

„Das sind doch die, die sich dann irgendwann vor die Schienen werfen!“

„Als ob das ne Krankheit wäre – mir geht‘s auch manchmal beschissen, und ich jammere nicht so rum.“

„Ich hab dafür ja absolut kein Verständnis – wie kann man sich nur selbst so bemitleiden?“

„Bei Fußballern ist es ja nun auch in Mode, depressiv zu werden – die Männer von heute sind doch alle Memmen!“

All das sind Vorurteile über die zweithäufigste aller psychischen Störungen – die Depression. Ich möchte diesen Eintrag nun dazu nutzen, über diese schwerwiegende Krankheit aufzuklären und so dazu beitragen, das Stigma ein wenig zu lösen, das auf ihr lastet.

Die Depression ist die häufigste der so genannten Affektiven Störungen, d.h. Störungen, die die Stimmung und die Gefühlswelt betreffen. In diesem Artikel beschränke ich mich auf die sog. Unipolare Depression (auch genannt: Major Depression) und klammere die weitaus selteneren Bipolaren Störungen aus, die sich durch eine Mischung aus depressiver und übersteigert guter Stimmung (Manie/Hypomanie) auszeichnen. Auch auf die Dysthyme Störung (grob gesagt: leichte Form der Depression, dafür aber über Jahre hinweg) werde ich in diesem Eintrag nicht weiter eingehen, weil dies den Rahmen sprengen würde.

Häufigkeit & typischer Verlauf

Fakt ist: Das Risiko eines Menschen, in seinem gesamten Leben an einer Depression zu erkranken, liegt bei ca. 10-15 %. Das bedeutet: Von zehn Menschen in einem Raum wird durchschnittlich mindestens einer in seinem Leben eine depressive Episode durchlaufen! Die Depression ist somit nach der Spezifischen Phobie die zweithäufigste psychische Störung und somit alles andere als selten. Allerdings ist sie im Vergleich zur Schizophrenie beispielsweise nicht in allen Ländern gleichermaßen häufig. Studien ergaben, dass derzeit die höchste Rate im Libanon beobachtet wird, die niedrigste in Taiwan. Deutschland rangiert im Mittelfeld. Von der Weltgesundheitsorganisation WHO wurde 1996 eine Studie durchgeführt, in der der das Ausmaß an Beeinträchtigung ermittelt wurde, das die verschiedenen „Volkskrankheiten“ bei den Betroffenen verursachen. Die Unipolare Depression rangierte mit großem Abstand auf Platz 1, gefolgt von Alkoholmissbrauch. Erst auf Platz 3 findet sich mit der Osteoarthritis eine organische Krankheit. Darüber hinaus ist Depression auch eine der tödlichsten Krankheiten. 10-15% der Betroffenen sterben durch Suizid; ca. 50% aller Suizide kann man auf Depression zurückführen. Der Grund, warum das alles so tragisch ist, ist, dass Depression eine so gut behandelbare Störung ist. Zwei Drittel der Erkrankten werden wieder völlig gesund, ein Drittel immerhin teilweise. 50% der Patienten erleben allerdings irgendwann in ihrem Leben einen Rückfall. Depression ist nämlich eine phasenhaft verlaufende Störung, d.h., die depressive Symptomatik tritt in Form von Episoden auf, die, wenn sie nicht behandelt werden, 6-8 Monate andauern (wenn es nicht vorher zum Suizid kommt).

Woran erkennt man eine Depression?

Depression ist mehr als nur Niedergeschlagenheit oder Traurigkeit. Es ist mehr als lediglich „schlechte Stimmung“. Die Liste der neun Symptombereiche einer depressiven Episode ist eine der vielen Listen, die man im Psychologiestudium auswendig lernt. Und zugleich eine der paar, bei denen es tatsächlich hilfreich ist, sie im Kopf zu haben. Die „berühmten“ neun Symptome lauten (gemäß dem internationalen Diagnosesystem DSM-IV):

  • depressive Verstimmung
  • Verlust des Interesses an sonst als angenehm bewerteten Aktivitäten (z.B. Hobbies)
  • gesteigerter oder verminderter Appetit (typisch: vermindert, gleiches gilt für Veränderungen des Gewichts)
  • vermehrter oder verminderter Schlaf (typisch: vermindert)
  • psychomotorische Verlangsamung oder Agitiertheit (bedeutet: entweder ist der Patient stark verlangsamt und träge in allen seinen Handlungen oder er ist zappelig-unruhig und kann auch innerlich nicht zur Ruhe kommen) (typisch: Verlangsamung)
  • Konzentrations- und Entscheidungsschwierigkeiten
  • Müdigkeits- und Erschöpfungsempfinden
  • verminderter Selbstwert bis hin zur Wertlosigkeit oder Schuldgefühle
  • Suizidgedanken oder Suizidversuche

Ein Symptom, das hier nicht auftaucht, aber sehr typisch für die Depression ist, ist das exzessive Grübeln (ein kognitives Symptom, d.h. eines, das das Denken, die Wahrnehmung und die Aufmerksamkeit betrifft). Depressive grübeln in Form kreisender Gedankenketten immer und immer wieder über typische Themen der Depression – typischerweise das Thema Schuld, z.B. die vermeintliche Schuld an der eigenen Situation oder die Vorwürfe darüber, dass man wegen der Depression Freunde, Familie, Arbeit, Haushalt etc. vernachlässigt. Diese Grübelkreise gelten in der Forschung als dasjenige Symptom, das maßgeblich dafür sorgt, dass die Störung sich selbst aufrecht erhält. Damit ist die Durchbrechung dieser Grübelkreise die wichtigste therapeutische Maßnahme in der kognitiven Verhaltenstherapie, die weiter unten noch erläutert wird.

Depression darf als solche diagnostiziert werden, wenn:

  • 5 der oben genannten Symptome erfüllt sind
  • eines der 5 Symptome entweder depressive Verstimmung oder Interessenverlust ist (ACHTUNG: das bedeutet, dass eine Depression ohne depressive Stimmung diagnostiziert werden kann! Trotzdem ist es dann Depression – und zwar eine Form, die oft mit vielen körperlichen Symptomen wie z.B. Magenschmerzen einhergeht und folglich von Ärzten nicht erkannt wird!)
  • die Symptomatik nicht auf einen kurz zurückliegenden Trauerfall zurückzuführen ist oder deutlich über das zu erwartende Maß hinaus geht
  • die Depression nicht mit der Einnahme bestimmter psychotroper Substanzen (Drogen, Alkohol, bestimmte Medikamente) in Verbindung gebracht werden kann
  • die Depression nicht auf einen Medizinischen Krankheitsfaktor zurück zu führen ist, z.B. auf eine Schilddrüsenunterfunktion, die dieselben Symptome erzeugt
  • die Symptomatik seit mindestens 2 Wochen besteht
  • keine Anzeichen für eine Bipolare Störung („manisch-depressiv“) gegeben sind

Dann muss man noch schauen, ob die aktuelle Episode die erste ist oder ob es im bisherigen Leben schon eine andere gab. Gilt letzteres, heißt die Diagnose z.B. „Major Depression, rezidivierend“.

Exkurs: „Burnout“

Spätestens seitdem die No Angels sich getrennt haben, ist diese scheinbare Diagnose in aller Munde. „Ausgebrannt sein“, sich “ innerlich leer fühlen“, „total erschöpft und ausgelaugt“ sind dann typische Attribute, die im medialen Alltag gerne fallen. Von fachlicher Seite ist hierbei aber große Vorsicht geboten. „Burnout“ ist de facto mehr ein Modebegriff als eine offizielle Diagnose. In keinem der aktuellen Diagnosesysteme taucht sie auf, und auch in die angekündigten Neuauflagen wird sie nicht aufgenommen werden. Und das aus gutem Grund: „Burnout“ ist von der Psychopathologie und Symptomatik her nicht eindeutig von einer (leichten) depressiven Episode zu trennen. Daher muss explizit davor gewarnt werden, einen scheinbaren „Burnout“ auf die leichte Schulter zu nehmen und ihn beispielsweise mit Massagen oder einer Kur zu behandeln. Um es auf den Punkt zu bringen: Die „Erfindung“ dieses Syndroms ist deshalb kritisch zu bewerten, weil so die Gefahr wächst, dass eine manifeste Depression übersehen – und folglich falsch oder gar nicht behandelt wird. Einen ausführlichen Artikel zum Thema „Burnout“ finden Sie außerdem  hier.

Mögliche Ursachen

Das in der Wissenschaft etablierteste Modell zur Erklärung von Depression ist ein sog. Vulnerabilitäts-Stressmodell, in das die verschiedenen Faktoren eingehen, die sich in Studien als Risikofaktoren für Depression erwiesen haben. Ganz vereinfacht gesagt, geht dieses Modell davon aus, dass es zwei Komponenten gibt: auf der einen Seite die Vulnerabilität („Verwundbarbeit“), auf der anderen der „Stress“.

Mit „Stress“ ist weniger Stress im alltäglichen Sprachgebrauch gemeint, als vielmehr z.B. belastende Lebenssituationen (sog. kritische Lebensereignisse), die dem Ausbruch der Depression in der Regel ca. 6-12 Monate voraus gehen. Das kann eine Trennung vom Partner sein, ein nicht verarbeiteter Trauerfall, Arbeitslosigkeit, eine Fehlgeburt, etc. etc. Ob diese Ereignisse aber nun bei einem Menschen eine Depression vom Zaun brechen, hängt vom Ausmaß der individuellen Vulnerabilität (d.h. Verwundbarkeit) ab. D.h., ein gleichermaßen belastendes Ereignis kann bei Person A eine Depression bewirken, aber bei Person B nicht, weil B ein geringeres Ausmaß an Vulnerabilität hat. Positiv ausgedrückt kann man auch sagen, dass B bessere sog. Bewältigungsstrategien hat, die ihr helfen, das Ereignis zu bearbeiten. Dabei helfen können aber auch z.B. der soziale Rückhalt durch Partner, Freunde und Familie – was man dann als „Ressource“ von B bezeichnen würde. „Stress“ kann, wie Lewinsohn in seinem gut belegten Modell zeigt, auch in einem Mangel an sog. Verstärkern bestehen (d.h. Aktivitäten, die potentiell einen belohnenden, d.h. angenehmen Charakter für die Person haben). Daher ist der erste Schritt in der kognitiven Verhaltenstherapie, den Patienten zu mehr angenehmen Aktivitäten anzuregen – wodurch meistens schon ziemlich schnell eine Stimmungsverbesserung zu verzeichnen ist.

Woraus „besteht“ nun die Vulnerabilität? Nun, hauptsächlich aus Risikofaktoren, die für Depression gefunden werden konnten (d.h. Faktoren, die das Risiko erhöhen). Dazu gehören unter anderem:

  • das Geschlecht: Frauen haben ein doppelt so hohes Risiko, zu erkranken, wie Männer.
  • biologische/genetische Faktoren: Depression hat einen Erbfaktor, der aber viel niedriger ist als z.B. bei Schizophrenie oder auch Bipolaren Störungen. Kinder depressiver Eltern haben ein dreifach erhöhtes Risiko, an Depression zu erkranken (das bedeutet allerdings bereits 30-45%!) Es konnten bestimmte Gene ausgemacht werden, die wahrscheinlich eine Rolle spielen. Allerdings konnte auch gezeigt werden, dass diese oft erst in Verbindung mit bestimmten Umwelteinflüssen (wie Traumata in der Kindheit) im späteren Leben zu Depression führen. Ferner ist ein Zusammenhang von Depression mit einem relativen Mangel an Serotonin (ein Neurotransmitter des Gehirns) naheliegend. Allerdings ist die Frage nach dem Huhn oder dem Ei noch ungeklärt: nämlich, ob der Serotoninmangel die depressive Symptomatik hervorruft oder aber andersherum. Zudem ist ein Zusammenhang zwischen Depression und einem erhöhten Cortisolspiegel („Hyperkortisolismus“)  nachgewiesen, woraus sich eine Theorie darüber entwickelt hat, wie dieser Hyperkortisolismus mit Stressfaktoren zusammenhängen könnte (das so genannte Modell der biologischen Narben). Über dieses Modell und die Rolle von Cortisol bei Depression können Sie hier mehr erfahren.
  • frühe „adverse“ Lebensereignisse: darunter fallen insbesondere Traumata (schwere Unfälle, sexueller Missbrauch etc.) und der frühe Verlust der engsten Bezugsperson (meist Mutter). Nicht gut belegt ist der Einfluss der Trennung der Eltern.
  • niedriger sozioökonomischer Status (d.h. Einkommen und Bildungsgrad), wobei inzwischen die Kausalität dahin gehend geklärt ist, dass es tatsächlich so ist, dass ein niedriger sozioökonomischer Status durch eine hohe Wahrscheinlichkeit an kritischen Lebensereignissen (Arbeitsplatzverlust, Armut, Gewalt, etc.) zu einem höheren Risiko für die Entwicklung einer Depression (und nicht die Depression zu einem „sozialen Abstieg“) führt.
  • durch entsprechende Erfahrungen angeeignete, negative kognitive (=gedankliche) Schemata, z.B. Überzeugungen wie: „Ich bin ein Versager“, „Ich bin nichts wert“, „Ich bin dem Schicksal hilflos ausgeliefert“, „Ich kann nichts tun, das mich aus meiner Situation befreien würde“, „Alle anderen hassen mich“ etc. Gemäß dem Modell von Aaron Beck führen diese erworbenen Schemata in kritischen Situationen (z.B. Erhalten einer Absage) zur Aktivierung automatischer Gedanken („Ich werde nie etwas auf die Beine bringen“), was wiederum die depressiven Symptome hervorruft. Diese Gedanken sind im Übrigen auch die typischen Inhalte der oben erwähnten Grübelkreise!

Jene Schemata hängen oft mit der elterlichen Erziehung zusammen. Besonders wichtig ist hierbei das Modelllernen – das Kind nutzt seine Eltern als Vorbild für eigene Verhaltensweisen, Bewältigungsstrategien und Einstellungen. Wenn schon der Vater dem Kind das Schema: „Das Leben ist eine Fahrt in den Tod“ vorlebt, kann man sich vorstellen, wohin das führen mag.

Es gibt übrigens zwei verschiedene Typen von Vulnerabilitäts-Stress-Modellen: Es gibt zum einen solche, die annehmen, dass es alleinig auf die Summe von Vulnerabilität und Stress ankommt (die so genannten additiven Modelle), sodass umso weniger Stress nötig ist, je mehr Vulnerabilität vorhanden ist. Im Anschluss an diesen Abschnitt finden Sie eine Abbildung, die ein solches Modell veranschaulicht. Zum anderen gibt es solche, die davon ausgehen, dass bestimmte Stressoren bei einer hohen Vulnerabilität einen ungleich stärkeren Einfluss auf das Depressionsrisiko haben als bei einer niedrigen – und dass umgekehrt ein bestimmter Vulnerabilitätsfaktor (z.B. eine kritischer Genausprägung) umso ausschlaggebender ist, je mehr Stress vorhanden ist. Diese Sorte von Modellen heißen interaktiv, weil sie davon ausgehen, dass Stress und Vulnerabilität sich nicht einfach nur aufaddieren, sondern sich wechselseitig beeinflussen. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von einer Gen-Umwelt-Interaktion, wie z.B. der Wissenschaftler Caspi sie in einer 2003 veröffentlichten Studie beschreibt. Diese Studie finden sie, detaillierter beschrieben, hier.

Vulnerabilitäts-Stress-Modell
Additives Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Wie kann Depression behandelt werden?

Psychotherapie

Wie gesagt, ist die Depression als Störung sehr gut mittels Psychotherapie behandelbar. Während klassische psychoanalytische Verfahren gemäß vorliegender Therapieerfolgsstudien nur (wenn überhaupt) zu geringen Verbesserungen führen, sind die Wirksamkeit der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) und der Interpersonellen Therapie (einer auf zwischenmenschliche, mit der Depression in Verbindung stehende Probleme fokussierenden und mit der KVT eng verwandten Therapie) sehr gut belegt. Bei chronischen, d.h. schon sehr lange bestehenden Depressionen (v.a. der so genannten Dysthymie, d.h. einer langandauernden, aber weniger schwer ausgeprägten Depression, die oft schon im Jugendalter beginnt) hat sich hingegen eine innovative Weiterentwicklung der KVT bewährt, das so genannte Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (kurz: CBASP).

Da die KVT die bei Weitem etablierteste Therapieform ist, werde ich nur sie kurz skizzieren. In der KVT wird, wie der Name schon sagt, an zwei Punkten angesetzt: am Verhalten und an den Gedanken. Grob gesagt, übt man (unter anderem) mit dem Patienten neue Verhaltensweisen ein (z.B. sozial kompetente Verhaltensweisen, die dazu helfen, neue Kontakte zu knüpfen und Freundschaften zu pflegen – weil sich daraus angenehme Aktivitäten ergeben und der Selbstwert steigt) und analysiert, wie der Patient in typischen Situationen sein Verhalten so ändern kann, dass er langfristig positive Konsequenzen davon tragen kann. Der kognitive Teil der Therapie ist bei Depression derjenige, der die nachhaltigsten Effekte erbringt, aber auch der schwierigere. Ziel ist es, durch gezielte Gesprächstechniken depressionsfördernde Gedanken und Schemata wie die oben genannten zu verändern und so die beschriebenen Grübelkreise zu durchbrechen. Der Oberbegriff hierfür lautet kognitive Umstrukturierung.

Medikamentöse Behandlung

Alternativ zur KVT können auch Antidepressiva gegeben werden (heutzutage meist Serotoninwiederaufnahmehemmer, kurz SSRIs, Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, kurz SNRIs und MAO-Hemmer). Diese sind kurzfristig ähnlich wirksam wie KVT, führen aber nachweislich zu mehr Rückfällen, haben mitunter Nebenwirkungen und wirken besonders bei denjenigen Patienten, bei denen die Ursache hauptsächlich biologisch, d.h. organisch bedingt ist. Zudem liegen Hinweise vor, dass Antidepressiva eigentlich nur bei schweren Depressionen eine Wirkung aufweisen, die tatsächlich über den Placeboeffekt hinausgeht. Über die Wirkung von Antidepressiva und die damit verbundenen Kontroversen habe ich einen separaten Artikel verfasst, den Sie hier finden können. Zu der Frage, ob Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen das Suizidrisiko erhöhen, finden Sie außerdem hier einen ausführlichen Artikel.

Weitere Optionen bei chronischen Depressionen: Elektrokrampftherapie, Schlafentzug, Lichttherapie

Es sei an dieser Stelle gesagt, dass die KVT gut geeignet ist, leichte und mittelschwere Depressionen zu behandeln. Schwere Depressionen (die vor allem durch akute Suizidneigung und weitgehende Funktionsunfähigkeit der Patienten gekennzeichnet sind) müssen in der Regel zunächst mit Antidepressiva behandelt werden, bevor eine Psychotherapie überhaupt möglich ist. Bei chronisch und schwer depressiven Patienten, die auf Medikamente und Psychotherapie nicht ansprechen, werden auch noch weitere „Register gezogen“, die zunehmend invasiv sind. Neben harmloseren Interventionen (= therapeutischen Maßnahmen) wie Lichttherapie und Schlafentzug (beides hellt die Stimmung auf und widerspricht somit der Überzeugung vieler Patienten, es könne ihnen nie wieder besser gehen) gibt es auch noch die Elektrokrampf-Therapie (EKT), bei der das Gehirn des Patienten unter Narkose mit Elektroschocks behandelt wird. Das klingt grausam, ist aber bei vielen Patienten, bei denen nichts anderes hilft, oft eine sehr effektive Maßnahme. Die Nebenwirkungen sind allerdings nicht zu unterschätzen; so kann es z.B., wenn auch in sehr seltenen Fällen, zu einer globalen oder partiellen Amnesie kommen.

Revolutionär: Tiefenhirnstimulation

Mit einem ähnlichen Prinzip arbeitet die Tiefenhirnstimulation (THS), die als sehr vielversprechendes Verfahren gilt. Auch sie ist eine Intervention, die erst indiziert, d.h. angebracht, ist, wenn alle nicht-invasiven Verfahren keinen Erfolg gebracht haben. Hierbei werden bestimmte Gehirnregionen mit niedriger elektrischer Spannung (2-10 Volt) gereizt. Die Elektroden hierfür werden den Patienten hierfür in bestimmte Hirnregionen implantiert und verbleiben dort, um für dauerhafte Stimulation zu sorgen. Der Arbeitsgruppe um Thomas Schläpfer von der Universität Bonn ist es kürzlich gelungen, sieben chronisch depressive Patienten mit dieser Methode von ihrer Depression zu befreien, was ein beachtlicher Erfolg ist. Das Forscherteam fokussierte sich dabei auf die medialen Vorderhirnfasern (befinden sich ca. hinter der Stirn), die Teil des sog. Belohnungssystems sind, das eng mit angenehmen Emotionen in Verbindung gebracht wird. Noch müssen allerdings Therapieerfolgsstudien mit einer größeren Zahl an Patienten durchgeführt und veröffentlicht werden, um die Wirksamkeit dieser Methode noch genauer zu dokumentieren.

Um den Bogen zu den eingangs beschriebenen Vorurteilen zu schlagen, kann man also folgendes Fazit ziehen: Depression ist eine ernst zu nehmende, vergleichsweise häufige Erkrankung, die sich niemand aussucht, für die man sich nicht schämen muss und die gut therapierbar ist.

© Christian Rupp 2013