Schlagwort: Therapie

Typische Missverständnisse rund um die Psychotherapie – Teil 3: „Psychotherapie ist was für jeden“

Man könnte meinen, im ländlich geprägten Herzen Schleswig-Holsteins, wo ich praktiziere, wäre es noch erforderlich, Werbung für Psychotherapie zu machen, um die Menschen zu erreichen. Weit gefehlt – das Gegenteil ist der Fall. Pro Woche melden sich in meiner Praxis rund 25 Menschen und fragen nach einem Termin. An regelmäßigen wöchentlichen Therapieplätzen kann ich ca. 30 bieten, dazu im Schnitt zwei Erstgespräche pro Woche im Rahmen der Psychotherapeutischen Sprechstunde. Eine Kurzzeittherapie dauert ca. ein halbes Jahr. Man muss kein Mathematiker sein, um zu begreifen, dass die Gleichung nicht aufgeht. Die Konsequenzen daraus sind leider hart und beinhalten 1) lange Wartezeiten und 2) die Notwendigkeit, relativ früh schon eine Selektion durchzuführen. Grundlage dieser Selektion ist unter anderem der wichtige, aber selten kommunizierte Umstand, dass Psychotherapie eben nicht „etwas für jeden“ ist. Auf Basis des in Teil 2 beschriebenen Missverständnisses, beim Psychotherapeuten würde man „einfach mal reden“, hält sich in der Bevölkerung, aber auch in der Ärzteschaft teilweise hartnäckig der Irrtum, jede Patientin mit psychischen Problemen sei für eine Psychotherapie geeignet. Doch worin besteht der Irrtum? Er besteht darin, dass eine ganze Menge Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit eine Psychotherapie tatsächlich eine sinnvollen Behandlungsmaßnahme darstellt (oder, wie man sagt, damit die Indikation für eine Psychotherapie gegeben ist). Das Problem: Viele dieser Voraussetzungen werden nicht oder zu wenig beachtet. Und das ist ein Problem in einer Welt, in der Psychotherapie ein knappes Gut ist, denn allzu oft wird sie daher Menschen angeboten, bei denen sie gar nichts bringen kann, während die wirklich Bedürftigen auf der Strecke bleiben. Im Folgenden werde ich die wichtigsten Voraussetzungen kurz beschreiben.

Vorhandensein einer Diagnose

Vielen Menschen ist nicht klar, dass Psychotherapie die (Heil-)Behandlung von Störungen mit Krankheitswert bedeutet (siehe Teil 1). Das bedeutet, es muss eine im Diagnosesystem namens ICD-10 beschriebene psychische Störung, z. B. eine depressive Episode oder eine Angststörung, vorliegen. Insbesondere bei analytischen Psychotherapeuten (die auf Basis der Psychoanalyse arbeiten) finden sich teils aber noch Diagnosen, die überhaupt nicht in diesem verbindlichen Diagnosesystem stehen, z. B. solche Dinge wie „Ödipale Fixierung“ oder „Versorgungs-Autarkie-Konflikt“. Beides sind Begriffe, die aus der psychoanalytischen Theorie heraus die vorhandene Problematik einordnen und labeln – anders als das Diagnosesystem ICD-10 sind diese Beschreibungen aber eben nicht objektiv und für alle Therapieschulen gleichermaßen gültig.

Ähnliches gilt für den meiner Wahrnehmung nach inzwischen inflationär verwendeten Begriff des „Traumas“. Sicherlich kann man darüber diskutieren, ob ein Diagnosesystem wie das ICD-10 sich anmaßen darf, zu definieren, was ein Trauma ist und was nicht (was das ICD-10 tut), aber eines ist klar: Ein Trauma per se ist keine psychische Störung. Viele Menschen haben Traumata erlebt, aber nur ein kleiner Teil davon entwickelt im Verlauf des Lebens Traumafolgestörungen wie eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), eine Depression oder Angststörungen. Letztere stellen tatsächlich psychische Störungen dar – und somit eine Indikation für eine Psychotherapie, das Vorhandensein eines Traumas alleine aber nicht.

Hinzu kommt: Selbst wenn eine Diagnose vorliegt, ist bei Weitem nicht jede psychische Störung ein Anlass für Psychotherapie. Dies ist z. B. gemäß den geltenden Behandlungsleitlinien, die für psychische Störungen ebenso wie für körperliche Erkrankungen konkrete Behandlungsempfehlungen geben, bei akuter Schizophrenie oder einer Suchterkrankung der Fall – hier kommt ambulante Psychotherapie, wenn überhaupt, erst deutlich später im Verlauf ins Spiel.

Nicht oft, aber ab und zu erlebe ich es in Erstgesprächen, dass der Patient zwar Psychotherapie machen will, aber beim besten Willen für keine psychische Störung die diagnostischen Kriterien erfüllt sind. Manche freuen sich, wenn ich ihnen dies mitteile, andere sind beleidigt oder fallen zumindest aus allen Wolken. Wenn keine psychische Störung, aber ein greifbares Problem (z. B. Konflikte am Arbeitsplatz oder biographische Konflikte) vorliegt, kann man dies natürlich auch mit entsprechenden Methoden bearbeiten. Dies wäre dann jedoch per Definition keine Psychotherapie, sondern Coaching – und dafür zahlt (verständlicherweise) keine Krankenversicherung, wenn keine Krankheit vorliegt. Psychotherapie darf nach aktuell geltenden Gesetzen nämlich nicht prophylaktisch eingesetzt werden, um einer psychischen Störung vorzubeugen. Darüber, wie sinnvoll das ist, kann man allerdings definitiv diskutieren, wie ich finde.

Kognitive Fähigkeiten

Psychotherapie ist geistig anspruchsvolle Arbeit – für beide Seiten. Wenn, z. B. aufgrund einer hirnorganischen Erkrankung wie einer Demenz, kognitive Fähigkeiten wie das Denken, das Erinnern oder die Fähigkeit, die Inhalte der Sitzung in den Alltag zu übertragen und dort anzuwenden, zu stark beeinträchtigt sind, kann eine Psychotherapie nicht wirken und wird obendrein zu einem unbefriedigenden Erlebnis für den Patienten (und die Therapeutin). Eine gute Alternative stellt in solchen Fällen oft eine Sozio- oder Ergotherapie dar, die wiederum ein Psychotherapeut, aber auch eine Hausärztin oder ein anderer Facharzt verordnen kann.

Introspektionsfähigkeit

Hinter diesem wunderbaren Begriff verbirgt sich die Fähigkeit eines Menschen, in sein Innenleben hineinzuschauen, d. h. über seine Gefühle und Gedanken Auskunft zu geben. Manchmal begegne ich der impliziten Annahme, Psychotherapie sei dazu da, Introspektionsfähigkeit zu schaffen. Dem ist nicht so: Sie ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass sie gelingen kann. Stellen Sie sich einmal eine 50-minütige Sitzung vor, in der die Psychotherapeutin sich abmüht, die Patientin auf den unterschiedlichsten Wegen zu fragen, was sie in bestimmten Situationen denkt oder fühlt und warum sie bestimmte Dinge tut – und die Antwort der Patientin ist jedes Mal „Weiß nicht“ oder „Keine Ahnung“. Ich sage es Ihnen: Am Ende werden es für beide Seiten die frustrierendsten 50 Minuten des Tages gewesen sein.

Änderungsmotivation UND “cOMPLIANCE”

Eine Psychotherapie funktioniert und wird wirksam, wenn Psychotherapeutin und Patient gemeinsam am selben Ziel arbeiten, nämlich daran, dass es dem Patienten besser geht bzw. sich etwas an einem Problem verändert. Änderungsmotivation ist aber bei Weitem nicht automatisch gegeben, nur weil eine Diagnose besteht und der Patient unter den Beschwerden leidet. Wann immer, ob bewusst oder unbewusst, es Dinge im Patienten gibt, die einer Veränderung entgegenstehen, wird das Unterfangen schwierig. Zum einen liegt dies oft daran, dass Patienten nicht aus eigener Motivation einen Psychotherapeuten aufsuchen, sondern weil das Umfeld (Partnerin, Kind, Eltern, Hausarzt, Freundin) ihnen gesagt hat, sie sollten das tun. Natürlich gibt es auch die Personen, die bei der Psychotherapeutin gerne einfach mal jammern und sich darüber aufregen wollen, wie gemein und blöd der Rest der Menschheit ist. Tatsächlich war einmal der erste Satz eines Patienten im Erstgespräch bei mir: „Ich bin hier, weil ich die Schnauze voll habe, ständig was an mir zu ändern“ (Genau, es wurde keine Behandlung hieraus).

Zum anderen liegt es daran, dass psychische Probleme allzu oft „versteckte Vorteile“, oder wie wir auch sagen, „Funktionen“ haben. Nicht selten sind es genau diese Funktionen, die eine Störung am Leben halten – ein Aspekt, den am ehesten die Systemische Therapie in ihrer Denkweise aufgreift. Diese Funktionen können der Person bewusst, völlig unbewusst oder irgendwo dazwischen sein. So kann z. B. einer Agoraphobie, bei der eine betroffene Person aus Angst nicht mehr das Haus verlässt, mit der Zeit die Funktion zukommen, sich die Zuneigung der Menschen im eigenen Umfeld zu sichern und diese an sich zu binden. Ein Verlust der Agoraphobie würde also mit dem Risiko einhergehen, Zuneigung und Bindung einzubüßen, weshalb die ansonsten sehr wirksame Expositionstherapie hier mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nichts bringen wird. Andere Funktionen bestehen z. B. darin, dass die Person durch die Störung, z. B. eine Depression, andere große Probleme, z. B. einen ungelösten Paarkonflikt, vermeiden kann. Und bei Anorexie (Magersucht) besteht die oft übersehene Funktion sehr häufig darin, in einem von Fremdbestimmung geprägten Elternhaus Autonomie zu erlangen. Manche Funktionen kann man rechtzeitig entdecken und auflösen, aber generell stellen sie immer einen Faktor dar, der die Behandlung erschwert und die Prognose verschlechtert – besonders, wenn Patienten sie nicht erkennen (wollen).

Eine besondere Form der Funktion (ebenfalls irgendwo zwischen bewusst und unbewusst) liegt vor, wenn an das Fortbestehen der psychischen Störung ganz konkrete Vorteile geknüpft sind, wie dies beispielsweise bei einer länger bestehenden Arbeitsunfähigkeit, einer beantragten Erwerbsminderungsrente oder einem Grad der Behinderung der Fall ist. In allen Fällen bringt das Fortbestehen der Problematik Entlastung oder Vorteile, was mit dem Ziel einer Psychotherapie, den Zustand zu verbessern (und so natürlich auch Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen oder weniger „behindert“ zu sein) natürlich nicht vereinbar ist. So sehr dies offensichtlich auf der Hand liegt, so wenig berücksichtigen das viele Patientinnen. Der einen Gruppe von Patientinnen, die hierüber vielleicht einfach nicht genug nachgedacht hat, kann ich das noch verzeihen. Aber bei der anderen Gruppe, die zu mir ins Erstgespräch kommt und als Anliegen formuliert, dass ich ihnen bitte eine (nicht bestehende) psychische Diagnose attestieren soll, damit sie in Rente gehen können, weil sie „keine Lust mehr haben“, ist eine rote Linie überschritten. Diesen Menschen sei gesagt, dass Rente 1) aus einem Topf bezahlt wird, in den (fast) alle Bundesbürger einzahlen und aus dem man sich nicht einfach bedienen kann und 2) für die Menschen gedacht ist, die wirklich nicht mehr arbeiten können – nicht für die, die von ihrem Arbeitgeber die Nase voll haben und „entschieden“ haben, dass sie keine Lust mehr auf Arbeit haben.

Mann kann daher ein Rentenbegehren, wenn es auf der Basis psychischer Probleme fußt, durchaus als Kontraindikation für eine Psychotherapie ansehen. Tatsächlich haben wissenschaftliche Studien gezeigt, dass Rentenbegehren bei z. B. Depressionen eher wenig zur Gesundung, sondern (im Gegenteil) massiv zu einer Chronifizierung beitragen, und zwar über die angestrebte Berentung hinaus. Zum einen liegt dies an der beschriebenen Funktion, die sich leider oft über die Berentung hinaus verselbstständigt, zum anderen am Dauerstress, den im Kontext eines Rentenbegehrens der typische „Krieg“ mit der Deutschen Rentenversicherung (Ablehnungen, Widersprüche, Klage, Gerichtsverfahren, mehrere Gutachten…) mit sich bringt.

Unabhängig davon, ob und warum die Änderungsmotivation zu gering ist, um die Therapie zum Erfolg zu führen, ist in Verbindung mit der Änderungsmotivation auch immer die so genannte Compliance mit heranzuziehen, wenn es darum geht, zu beurteilen, ob eine Psychotherapie gerade sinnvoll ist oder nicht. Gemeint ist hiermit, salopp übersetzt, wie gut der Patient in der Therapie “mitmacht”, also ob er zu den vereinbarten Sitzungen pünktlich erscheint, die therapeutischen Hausaufgaben erledigt, Gesprächsthemen in die Sitzungen mitbringt und das in den Sitzungen Erarbeitete in der Zeit zwischen den Sitzungen umsetzt (was wir als Transfer bezeichnen). Meist ist eine schlechte Compliance auf fehlende Änderungsmotivation zurückzuführen, manchmal liegt es aber auch an anderen Faktoren, wie z. B. schlichtweg der organisatorischen Unmöglichkeit, die Therapie in den viel zu vollen Alltag zu integrieren. Manche Patient*innen denken, es sei meine Aufgabe, ihnen zu zeigen, wie man alles unter einen Hut kriegt – ist es aber nicht. Erstens ist es meine Aufgabe, denen, die etwas an sich ändern wollen, dabei zu helfen, dies zu schaffen, und zweitens kann ich nicht zaubern. Ist der Alltag zu voll für eine Therapie (womit ich nämlich explizit nicht nur die eine Sitzung in der Woche meine, denn das Wesentliche passiert zwischen den Sitzungen), muss entweder etwas anderes weichen, oder eine Therapie ist schlichtweg nicht möglich und nicht sinnvoll. Manchmal geht eine geringe Compliance aber auch auf einen der bereits genannten anderen Faktoren zurück – oder auf eine schlechte therapeutische Beziehung.

Therapeutische Beziehung

Dieser Faktor, also die Frage, wie gut Patientin und Psychotherapeutin miteinander auskommen und ob „die Chemie stimmt“, betrifft natürlich nicht die generelle Frage, ob Psychotherapie sinnvoll wäre, sondern lediglich die Frage, ob diese zwei speziellen Menschen miteinander so arbeiten können, dass eine Besserung eintritt. Die Psychotherapieforschung hat immer wieder gezeigt, dass die Qualität der therapeutischen Beziehung ein sehr wichtiger Faktor für den Therapieerfolg ist. Dies ist einer der Gründe, warum ich sehr lange Erstgespräche von meist 100 Minuten Dauer durchführe: Am Ende habe ich einen ausreichend guten Eindruck, ob mein Gegenüber und ich zusammenpassen und ich mir vorstellen kann, das wir miteinander arbeiten können – oder ich zugunsten meines Gegenübers eher weiterverweise.

Welches Verfahren?

Selbst wenn alle oben genannten Voraussetzungen gegeben sind, kann es noch sein, dass ein Patient mit seinem Anliegen zwar für eine Psychotherapie im Allgemeinen geeignet ist, aber vielleicht nicht für eine verhaltenstherapeutische Behandlung (wie ich sie anbiete), sondern eher für eine systemische (weil einem z. B. ausgeprägte Funktionen ins Auge springen) oder eine tiefenpsychologische (weil der Eindruck entsteht, dass in der Biographie verwurzelte Konflikte die Problematik bedingen). Auch dies würde dazu führen, dass ich den betreffenden Patienten nicht für eine Behandlung bei mir auf die Warteliste nehme, sondern weiterverweise.

Was sich hieraus ergibt

Die Konsequenz aus all diesen Faktoren schmeckt nicht jeder und stößt sicherlich auch manch einen vor den Kopf, sie ist aber äußerst wichtig: Zum einen ist Psychotherapie denen vorbehalten, bei denen eine behandlungsbedürftige psychische Störung nach ICD-10 vorliegt, und zum anderen ist eine solche Diagnose (mit anderen Worten: dass es jemandem schlecht geht) bei Weitem nicht automatisch ein Anlass, eine ambulante Therapie zu beginnen – oder fortzuführen. Letzterer Punkt nimmt Bezug dazu, dass all die oben genannten Faktoren auch im Verlauf einer Psychotherapie laufend durch den Psychotherapeuten zu berücksichtigen sind. Dinge wie Compliance und Änderungsmotivation, aber auch kognitive Fähigkeiten, die Qualität der therapeutischen Beziehung oder die Art der Diagnose können sich im Verlauf einer Therapie ändern, was dazu führen kann, dass Behandlungen, z. B. bei der Frage nach einer Umwandlung von Kurz- in Langzeittherapie, nicht fortzuführen oder sogar im Verlauf zu beenden sind – entweder weil dank erfolgreicher Therapie keine behandlungsbedürftige Störung mehr vorliegt oder weil absehbar ist, dass (aufgrund von Veränderungen in den beschriebenen Faktoren) durch die Behandlung keine weitere Besserung mehr erzielt werden kann. Für alle gesetzlich Versicherten wird dieser Umstand sogar im SGB V geregelt, welches eindeutig beschreibt, dass jegliche von den Krankenkassen getragenen Heilbehandlung sowohl notwendig (d. h., es muss eine behandlungsbedürftige psychische Störung vorliegen) als auch zweckmäßig (d. h., es muss absehbar sein, dass die gewählte Heilbehandlung zur Besserung oder Heilung führt) sein muss.

Meiner auf Erfahrung basierenden Meinung nach würde es wahrscheinlich schon zu einer Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung beitragen, wenn diese Prinzipien von all meinen Kolleg*innen konsequent angewendet würden, sodass Psychotherapie seltener bei denen Anwendung findet, bei denen sie gar nicht wirken kann. Dabei ist es mir wichtig zu betonen, dass all diese Faktoren dynamisch sind und sich natürlich verändern können. So kann es sein, dass zu einem bestimmten Zeitpunkt im Leben einer Patientin (und mit dem richtigen Therapeuten) die Voraussetzungen für den Erfolg einer Psychotherapie erfüllt sind, in einer anderen Lebensphase oder bei einer anderen Therapeutin hingegen nicht.

Ich hoffe, ich konnte mit dieser dreiteiligen Reihe dazu beitragen, ein realistischeres und korrekteres Bild davon zu vermitteln, was Psychotherapie ist – und für wen sie geeignet ist. Interessierte können hier gerne mehr über meine persönliche Arbeitsweise als Psychotherapeut erfahren.

© Dr. Christian Rupp 2021

Wirken alle Formen von Psychotherapie eigentlich gleich gut? Das Dodo-Bird-Verdict.

Zu dem folgenden Artikel wurde ich inspiriert durch einen am 3. Juni diesen Jahres in der taz veröffentlichten Zeitungsartikel zum Thema Psychotherapie. Eigentlich handelte er von den zahlreichen Hindernissen, die Patienten, die eine Psychotherapie in Anspruch nehmen möchten, in Deutschland überwinden müssen (aufgrund der chronischen Unterversorgung). Mitten im letzten Abschnitt fand sich aber dann eine These, die so, wie sie dort dargestellt wurde, definitiv nicht zutrifft. Diese lautete:

“Das am besten belegte Ergebnis der Psychotherapieforschung, auch als ‘Dodo Bird effect’ bekannt, ist nämlich, dass alle Therapien gleich gut wirken. Eine Überbetonung der Methode ist sogar eher kontraproduktiv.”

Zunächst einmal: Der Name “Dodo-Bird-Effect”, in der Forschung meist als “Dodo-Bird-Verdict” bezeichnet, ist, so seltsam er klingen mag, tatsächlich noch das Korrekteste in diesen ganzen zwei Sätzen. Der Begriff, der ursprünglich als Satire gemeint war, hat tatsächlich seinen Ursprung bei “Alice im Wunderland”, wo in einer Geschichte ein Dodo den Vorschlag macht, ein Rennen zu veranstalten, bei dem am Ende alle gewinnen, weil es kein Ziel gibt und auch die Zeit nicht gemessen wird. In der Psychotherapieforschung bezeichnet die Metapher derweil tatsächlich die These, dass alle Formen von Psychotherapie (eine Beschreibung der wichtigsten finden Sie hier) eigentlich gleich wirksam sind und es deshalb nicht auf spezifische Therapieinhalte (so genannte Interventionen) wie z.B. Konfrontationsübungen, kognitive Umstrukturierung (Veränderung von Denkmechanismen) oder ein Training sozialer Kompetenzen ankommt, sondern Psychotherapie ausschließlich über so genannte “unspezifische” Faktoren wirkt. Zu letzteren zählen vor allem die Qualität der therapeutischen Beziehung und das Ausmaß, in dem der Therapeut dem Patienten gegenüber empathisch ist, eine akzeptierende Haltung einnimmt und ihn  allgemein unterstützt.

Belege dafür

Dass eine nicht unwesentliche Zahl von Therapieforschern und praktisch tätigen Therapeuten die Sichtweise des Dodo-Bird-Verdict teilt, kommt nicht von ungefähr. Vermeintliche Belege hierfür stammen aus den Untersuchungen von Luborsky und Kollegen aus den Jahren 1975 und 2002. In beiden Artikeln trägt die Forschergruppe eine große Zahl von Studien zusammen, die systematisch jeweils zwei Therapieformen miteinander verglichen haben, z.B. kognitive Verhaltenstherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. In solchen Studien wird dann der Unterschied der Wirksamkeit meist in der Einheit “Cohen’s d” (einem statistischen Effektstärkenmaß) angegeben. Zur Orientierung: Hierbei spiegeln d-Werte von 0,2 einen kleinen, solche von 0,5 einen mittleren und von 0,8 einen großen Unterschied wider. Schon 1975 konnte die Forschergruppe um Luborsky durch das Zusammentragen solcher Studien zeigen, dass bei den meisten dieser Studien nur sehr kleine und zudem statistisch nicht signifikante Unterschiede zwischen verschiedenen Therapieformen resultieren. 2002 berechnete dieselbe Forschergruppe dann im Rahmen einer Metaanalyse den mittleren Unterschied über sämtliche solche direkten Vergleichsstudien hinweg und kam auf einen Wert von 0,2. Die Schlussfolgerung war: Die Unterschiede zwischen verschiedenen Therapieformen sind so gering, dass sie zu vernachlässigen sind.

Kritik an den Luborsky-Studien

Allerdings kann man an sehr vielen Punkten Kritik an der Vorgehensweise dieser Forschergruppe üben. Die wesentlichsten Punkte seien hier kurz genannt:

  • Die Autoren differenzierten die Ergebnisse nicht nach der jeweiligen Störung, die behandelt wurde, sondern mittelten über alle Störungen hinweg.
  • Unterschiede innerhalb einer Therapieform (z.B. der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie) wurden ignoriert.
  • Es wurden viele Studien eingeschlossen, die die Therapieformen nicht an klinisch kranken Probanden verglichen, sondern an gesunden Probanden mit leichten psychischen Auffälligkeiten (so genannte Analogstichproben) – dies mindert die Aussagekraft.
  • Die Autoren schlossen viele Studien mit kleinen Stichprobenumfängen ein, was es aus statistischen Gründen stark erschwert, etwaige Unterschiede zwischen den Therapieformen überhaupt signifikant nachweisen zu können.
  • Durch die Einschränkung auf Studien, die zwei Therapieformen direkt miteinander verglichen haben, bleiben viele wichtige Befunde aus randomisierten kontrollierten Studien unberücksichtigt.

Belege dagegen

Spezifische Interventionen wirken über unspezifische Wirkfaktoren hinaus

Die Psychotherapieforschung hat zwei wesentliche Befunde vorzuweisen (die aber nicht mit der im taz-Artikel aufgestellten Behauptung übereinstimmen): Erstens, dass die oben beschriebenen unspezifischen Wirkfaktoren (vor allem die Qualität des therapeutischen Arbeitsbündnisses bzw. der therapeutischen Beziehung sowie Empathie & Akzeptanz auf Seiten des Therapeuten) tatsächlich stark mit dem Erfolg der Therapie zusammenhängen. Der Effekt dieser Faktoren auf den Therapieerfolg liegt, statistisch ausgedrückt, immerhin bei einem d-Wert von 0,5 (mittlerer Effekt), wie sich aus einer Vielzahl von Studien ergeben hat. Vor allem sind dies randomisierte kontrollierte Studien mit einer Placebo-Kontrollgruppe, wo die Behandlung in der Placebo-Gruppe eben ausschließlich darin besteht, dass der Therapeut diese unspezifischen Wirkfaktoren umsetzt. Diese Placebo-Behandlung zeigt gegenüber Kontrollgruppen ohne jegliche Behandlung bereits gute Therapieeffekte, aber: Sie sind gleichzeitig meist der Experimentalgruppe, die die Behandlung mit der spezifischen Intervention erhält, unterlegen. Um das ganze mit Leben zu füllen, soll ein kleines Beispiel herhalten: So könnte man z.B. bei Angststörungen drei Therapiebedingungen vergleichen: Eine Gruppe erhält gar keine Behandlung, die zweite eine Placebo-Behandlung (empathischer, aktiv zuhörender Therapeut, Vermittlung von Informationen über Angst, allgemeine Unterstützung) und die dritte eine Konfrontationstherapie (spezifische Intervention zusätzlich zu den auch hier vorhandenen unspezifischen Faktoren). Der Vergleich mit der Gruppe ohne Behandlung ergibt den Effekt wieder in der Einheit “Cohen’s d”: Es ergibt sich z.B. ein Effekt von 0,5 für die Placebogruppe, aber einer von 1,2 für die Konfrontationsgruppe (was durchaus realistische Zahlen sind). Fazit hier wäre (und dies entspricht der Realität): Unspezifische Faktoren verbessern die Angst, aber spezifische Interventionen verbessern sie mehr.

Wenn man nicht nur direkte Vergleiche betrachtet…

Und wenn man eben solche Studienergebnisse mit betrachtet und sich nicht auf direkte Vergleichsstudien einengt, dann ergeben sich durchaus betachtliche Unterschiede zwischen Therapieformen. So konnte z.B. in einer Metaanalyse von Hoffman und Smits (2008) gezeigt werden, dass bei der posttraumatischen Belastungsstörung eine traumafokussierte Psychotherapie (ebenso wie Eye Movement Desensitisation and Reprocessing, kurz EMDR) einer nicht-traumafokussierten Psychotherapie, die auf die Konfrontation mit dem Trauma verzichtet, deutlich überlegen ist. Anders als in den Luborsky-Studien beruhte dieses Ergebnis derweil nicht auf dem gemittelten Unterschied zahlreicher direkter Vergleichsstudien, sondern auf einer großen Zahl von pro Therapieform zusammengetragenen einzelnen randomisierten kontrollierten Studien.

Auf die Störung kommt es an

Dieser Aspekt ist der wohl wichtigste und für die Praxis relevanteste. Ob Therapieformen gleich gut wirken oder nicht, hängt ganz maßgeblich davon ab, welche Störung wir betrachten. Dies konnte sehr eindrucksvoll von Tolin (2010) gezeigt werden, der interessanterweise die gleiche Methode wie die Gruppe um Luborsky verwendete, sich also nur auf direkte Vergleiche beschränkte, und zwar auf direkte Vergleiche jeweils zwischen kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) und anderen Therapieformen. Gemittelt kommt Tolin auch auf einen gemittelten Unterschied von 0,2. Aber: Der Unterschied ist für verschiedene Störungen unterschiedlich hoch (auch wieder gemessen in d-Einheiten). Während die Art der Therapie z.B. bei Essstörungen und Substanzabhängigkeiten tatsächlich kaum eine Rolle spielt (d=0,15 bzw. 0), liegt der gemittelte Unterschied bei der Depression im mittleren Bereich von 0,2, während er bei Persönlichkeits- und Angststörungen deutlich höher ausfällt, nämlich bei 0,34 bzw. 0,43 liegt. Letzteres Ergebnis stützt den Befund aus Therapiestudien, dass bei Angststörungen generell Therapien mit Konfrontationselementen solchen ohne bezüglich der Wirksamkeit überlegen sind. Die Ergebnisse sind also insgesamt so zu verstehen, dass andere Therapieformen der KVT entweder ebenbürtig (d=0) oder unterlegen (d>0) sind.

Die Unterschiede zeigen sich in der langfristigen Wirkung

Ein weiteres Ergebnis der Metaanalyse von Tolin betrifft die Unterschiede in der langfristigen Wirkung. Der gemittelte Unterschied von 0,2 bezieht sich lediglich auf den Vergleich der Symptomverbesserung direkt im Anschluss an die Therapie (“post-treatment“). Legt man hingegen die Messungen der Symptomschwere 6 bzw. 12 Monate nach Ende der Therapie zugrunde (so genannte follow-up-Messungen), so ergeben sich über alle Störungen hinweg gemittelte Unterschiede von 0,47 bzw. 0,34. Hieraus kann man den wichtigen Schluss ziehen, dass sich die Unterschiede in der Wirkung verschiedener Psychotherapieformen vor allem auf die nachhaltige Wirkung beziehen, wo gemäß der Metaanalyse von Tolin die KVT nachweislich besser abschneidet als andere Verfahren.

Spezifische Psychotherapie wirkt nicht bei jedem Problem gleich

Anhänger des Dodo-Bird-Verdicts führen, wie oben beschrieben, das Argument an, dass Psychotherapie alleinig über unspezifische Wirkfaktoren wirkt. Dass das nicht stimmt, belegen zwar bereits sämtliche randomisierten kontrollierten Studien mit einer Placebo-Kontrollgruppe (siehe oben), es spricht aber noch ein anderer konsistenter Befund dagegen: Nämlich der, dass eine Psychotherapie im intendierten Störungsbereich stärkere Effekte erzielt als in anderen. Konkret bedeutet dies, dass sich z.B. ein depressionsspezifisches Therapieelement stärker auf Depressivität als beispielsweise auf Angst auswirkt, was nicht so sein sollte, wenn laut Dodo-Bird-Anhängern jede Therapie gleich gut bei allem wirkt.

Fazit

Pauschal zu sagen, dass alle Therapieformen gleich wirken, ist gemäß der Befundlage nicht möglich. Es gibt unspezifische Wirkfaktoren, die nahezu bei jeder Therapieform gleich sind und die auch bereits einen nicht zu vernachlässigenden Effekt bewirken. Aber: Spezische Interventionen sind diesen bei vielen Störungen und vor allem bezüglich der Nachhaltigkeit der Wirkung überlegen, was erklärt, dass eben nicht alle Psychotherapieformen als gleich gut einzustufen sind. Und übrigens: Für den zweiten Teil der Aussage aus dem taz-Artikel (“Eine Überbetonung der Methode ist sogar eher kontraproduktiv.“) liegen noch viel weniger Belege vor. Mit anderen Worten: Auch bei der taz ist man vor nachlässiger Rechercheleistung nicht sicher.

© Christian Rupp 2013

Klinische Psychologie, Psychotherapie, Psychoanalyse: Wo gehört Freud nun hin?

Klinische Psychologie

Die Klinische Psychologie als Teilgebiet der Psychologie befasst sich (ebenso wie ihr medizinisches Pendant, die Psychiatrie) mit psychischen Störungen, aber auch mit den psychischen Einflüssen bei auf den ersten Blick rein körperlich bedingten Krankheiten, wie z.B. Kopf- und Rückenschmerzen oder dem Reizdarmsyndrom (wo psychischen und Verhaltensfaktoren eine große Bedeutung zukommt). Diese Richtung ist ganz eng verwandt mit dem medizinischen Fach der Psychosomatik, das sich ebenfalls dem Einfluss psychischer Faktoren auf körperliche Symptome widmet und Körper und Psyche schon lange nicht mehr als getrennte Einheiten, sondern als Bestandteile eines untrennbar miteinander verwobenen Systems betrachtet.

Die Klinische Psychologie ist somit eines der großen Anwendungsfächer im Psychologiestudium. Dass es nur eines von mehreren ist, möchte ich an dieser Stelle noch einmal ganz deutlich machen, denn in der Laiengesellschaft wird “Psychologie” oftmals mit “Klinischer Psychologie” gleichgesetzt bzw. auf diese reduziert. Konkret werden in der Klinischen Psychologie vor allem die Ursachen von psychischen Störungen erforscht und in Bezug auf die verschiedenen Störungen spezifische Modelle für deren Entstehung entwickelt. So werden z.B. in Längsschnittstudien (die die Versuchsteilnehmer über Jahre begleiten) Risikofaktoren (z.B. bestimmte Erlebnisse in der Kindheit, der Erziehungsstil der Eltern, kindliche Verhaltensstörungen, etc.) und Auslösefaktoren (z.B. stressreiche Lebensereignisse) für psychische Störungen erforscht. Ferner wird auch an großen Bevölkerungsstichproben die Häufigkeit psychischer Störungen und deren Verlauf (z.B. episodenweise oder chronisch) untersucht –  zusammengefasst wird dieser Bereich unter dem Begriff “Epidemiologie”. Ein weiteres Gebiet ist außerdem die Experimentelle Psychopathologie, die systematisch mit Hilfe typischer experimenteller Manipulationen Begleiterscheinungen (Korrelate) psychischer Störungen untersucht. Hierzu gehören z.B. die Befunde, dass schizophrene Patienten Beeinträchtigungen bei unbewussten, motorischen Lernprozessen (implizitem Sequenzlernen) aufweisen und ADHS-Patienten sich hinsichtlich bestimmter ereigniskorrelierter Potenziale wie der “P300” von gesunden Menschen unterscheiden. Befunde der experimentellen Psychopathologie tragen so auch dazu bei, die Ursachen psychischer Störungen besser zu verstehen, da sie Einsicht in Fehlfunktionen der Informationsverarbeitung und somit in “schief laufende” Gehirnprozesse ermöglichen.

Psychotherapie

Kognitive Verhaltenstherapie

Das für die Praxis relevanteste und wahrscheinlich inzwischen größte Teilgebiet der Klinischen Psychologie ist das der Psychotherapie. Hier werden einerseits, aus den Störungsmodellen abgeleitet, Psychotherapieverfahren (auch Interventionen genannt) entwickelt und andererseits diese im Rahmen kontrollierter Studien auf ihre Wirksamkeit überprüft (daher der Name Psychotherapieforschung). Die Formen von Psychotherapie, die sich aus der wissenschaftlichen Psychologie entwickelt haben und deren Wirksamkeit intensiv erforscht und belegt ist, werden heutzutage unter dem Sammelbegriff “Kognitive Verhaltenstherapie” (kurz KVT) zusammengefasst, die im deutschen Gesundheitssystem derweil nur als “Verhaltenstherapie” bezeichnet wird. Hierbei handelt es sich um eine sehr vielfältige Gruppe von erfolgreichen Verfahren, die darauf abzielen, psychische Störungen sowohl durch die Veränderung des Verhaltens, als auch durch die Veränderung kognitiver Strukturen (z.B. festgefahrener Gedankenmuster) zu behandeln. Die KVT ist dabei ein Therapieverfahren, das sich als Methode sowohl des therapeutischen Gesprächs als auch vieler Aktivitäten und Trainings zum Aufbau von Verhaltensweisen bedient, z.B. des Trainings sozialer Kompetenzen. Emotionen, wie z.B. die Traurigkeit oder Niedergeschlagenheit, die die Depression kennzeichnen, werden hierbei entweder als Konsequenz von Verhalten und Gedanken angesehen und indirekt beeinflusst oder aber in neueren Ansätzen auch direkt angegangen. So basiert die Emotionsfokussierte Therapie nach Greenberg z.B. unter anderem darauf, dass Emotionen intensiv durchlebt werden müssen, um sie zu bewältigen – ein Ansatz, den die Kognitive Verhaltenstherapie zuvor nur aus der Expositions- bzw. Konfrontationstherapie für Angststörungen kannte.

Gesprächspsychotherapie & Gestalttherapie

Neben der kognitiven Verhaltenstherapie gibt es eine zweite Richtung von Psychotherapie, die tatsächlich aus der Psychologie stammt, und das ist die humanistische Psychotherapie (auch klientenzentrierte oder Gesprächspsychotherapie genannt), die sich ausschließlich des Gesprächs bedient und dabei die Leitung des Gesprächs meist dem Patienten überlässt. Begründer dieser Therapierichtung war Carl Rogers, der als die drei Hauptwirkungsmechnismen der Therapie die empathische Grundhaltung und die bedingungslose Wertschätzung des Therapeuten dem Patienten (Rogers nennt ihn Klienten) gegenüber sowie die Echtheit des Therapeuten selbst beschreibt. Letzteres meint, dass der Therapeut sich dem Patienten gegenüber nicht verstellen, sondern authentisch verhalten soll. Ziel des Therapeuten ist es hierbei, dem Patienten keine Ratschläge zu geben, sondern die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass der Patient sein Problem selbst lösen kann. Eine Weiterentwicklung der Gesprächspsychotherapie nach Rogers ist übrigens die Gestalttherapie nach Perls, die sich allerdings in vielen Punkten von Rogers’ Vorgehen unterscheidet, z.B. darin, dass der Therapeut sehr viel mehr das Gespräch lenkt und auch konfrontativer vorgeht.

Obwohl die von Rogers vorgeschlagene Art der Psychotherapie nachgewiesenermaßen bereits beträchtliche Verbesserungen bewirken kann, ist sie insgesamt nicht so wirksam wie die Kognitive Verhaltenstherapie, in der aber grundsätzlich die Prinzipien der Gesprächsführung nach Rogers nach wie vor eine bedeutende Rolle spielen. An der Uni Münster z.B., wo ich studiere, gehört das praktische Erlernen dieser Gesprächsführungskompetenzen auch fest zum Psychologiestudium dazu, weshalb das Führen konstruktiver Gespräche und auch der Umgang mit schwierigen Gesprächssituationen im Prinzip auch eine Fähigkeit ist, die nahezu jeden Psychologen auszeichnen dürfte.

Psychoanalyse

Wie Sie vielleicht gemerkt haben, ist der Name “Freud” bisher nicht gefallen. Das liegt daran, dass ich bisher bewusst nur Psychotherapieformen beschrieben habe, die aus der Psychologie heraus entstanden sind. Freud derweil war Arzt, kein Psychologe, und daher auch keinesfalls der Begründer oder Vater der Psychologie. Er war dafür aber der Begründer der Psychoanalyse, der allerersten Form von Psychotherapie, die er vor über 100 Jahren entwickelte. Während man in der Gesprächspsychotherapie oder der Kognitiven Verhaltenstherapie als Patient dem Therapeuten gegenüber sitzt, legte Freud (und hier kehren wir zu dem Cliché schlechthin zurück) seine Patienten tatsächlich auf die Couch. Das hatte vor allem den Grund, dass Freud sich stark an der Hypnose orientierte, die damals schon bekannt und verbreitet war. Die klassische Psychoanalyse dauert sehr lange (mehrere Jahre bei mehreren Sitzungen pro Woche) und spült dem Therapeuten daher viel Geld in die Kasse. Während der Therapiesitzung liegt der Patient, während der Therapeut außerhalb des Sichtfeldes des Patienten sitzt und eine neutrale Person darstellt, die (ganz im Gegensatz zu Rogers Idee der Echtheit) nichts von sich selbst preisgibt. Während Patient und Therapeut sich in der KVT oder der Gesprächspsychotherapie auf Augenhöhe begegnen, steht der Psychoanalytiker hierarchisch über dem Patienten und hat die absolute Deutungshoheit über das, was der Patient sagt. Es handelt sich insgesamt um eine höchst unnatürliche Gesprächssituation, bei der der Therapeut das tut, was Psychologiestudierenden immer fälschlicherweise vorgeworfen wird: Er analysiert den Patienten bis in die tiefsten Tiefen und stellt dann irgendwann fest, was für ein Konflikt vorliegt.

Intrapsychische Konflikte und ganz viel Sex

Denn die Psychoanalyse erklärt psychische Störungen (ganz grob gesagt) durch intrapsychische Konflikte mit Ursache in der Kindheit, die dadurch geprägt sind, dass ein Bedürfnis oder Trieb (meist sexueller oder aggressiver Art), gesteuert vom so genannten Es, mit einer gesellschaftlichen Norm, repräsentiert durch das Über-ich, nicht vereinbar war oder ist. In der Gegenwart muss die aus diesem Konflikt resultierende Spannung durch irgendwelche ungünstigen Methoden abgewehrt werden, wodurch dann die Störung entsteht, die Freud als Neurose bezeichnet. Als Beispiel soll die Geschichte des “kleinen Hans” dienen, einer Fallbeschreibung Freuds vom einem kleinen Jungen mit der Angst vor Pferden. Laut Freud hatte der Junge den so genannten Ödipus-Konflikt nicht gelöst, der darin besteht, dass angeblich alle Jungen zwischen 4 und 6 Jahren sexuelles Verlangen (Es) nach ihrer Mutter verspüren, woraufhin sie aber, weil sie wissen, dass ihr Vater als Konkurrent stärker ist und das ganze auch irgendwie nicht so sein sollte (Über-Ich), Angst davor entwickeln, dass der Vater sie kastrieren wird (Kastrationsangst; hier erscheint mir die kleine Anmerkung nützlich, dass sich bei Freud eigentlich grundsätzlich alles um Sex dreht). Laut Freud entsteht das Symptom (die Angst vor Pferden) nun durch eine Verschiebung (einen von vielen verschiedenen Abwehrmechanismen) der Angst, die eigentlich auf den Vater gerichtet ist, auf Pferde. In der Fallbeschreibung wird übrigens auch kurz erwähnt, dass der kleine Hans kurz zuvor von einem Pferd getreten worden war. Aber warum sollte das schon relevant sein? Wäre ja eine viel zu naheliegende Erklärung.

Besserung ist nicht das Ziel

Sie können meinem Sarkasmus entnehmen, dass ich von dieser Therapieform nicht viel bis gar nichts halte, da sie sehr weitreichende und oft abstruse Annahmen macht, die durch keinerlei Befunde der Psychologie gestützt werden. Denn der Psychoanalyse mangelt es im Gegensatz zur Psychologie stark an Wissenschaftlichkeit: Ihr fehlt vor allem das Kriterium der Falsifizierbarkeit, was bedeutet, dass sie keine eindeutigen Aussagen liefert, die man derart überprüfen könnte, dass man je nach Ergebnis die Theorie entweder bestätigen oder verwerfen könnte. Mit anderen Worten. Zudem besitzt die Psychoanalyse die Fähigkeit, psychische Störungen zu verschlimmern, anstatt sie zu heilen. Wie schon der Psychologe Eysenck im Jahr 1952 in einer auf Krankenversicherungsdaten basierenden, zusammenfassenden Studie eindrucksvoll darlegt, liegt der Heilingserfolg der Psychoanalyse nahe 0 bzw. übersteigt nicht das, was durch Zufall zu erwarten wäre. Dies gab die Initialzündung dafür, dass vor ca. 60 Jahren immer mehr Psychotherapien tatsächlich innerhalb der wissenschaftlichen Psychologie entwickelt wurden und der Psychoanalyse zunehmend Konkurrenz machten. Der riesige Vorteil dieser neuen Verfahren war der, dass diese stets auf wissenschaftlichen Theorien basierten und die Wirksamkeitsüberprüfung im Selbstverständnis der Psychologen bereits fest verankert war. Seit damals hat sich die Psychoanalyse ziemlich stark gegen weitere Wirksamkeitsforschung gewehrt (wen wundert’s?), was aber auch auf einen wichtigen konzeptuellen Unterschied zu anderen Psychotherapieformen zurückzuführen ist: Anders als die Kognitive Verhaltenstherapie oder die Gesprächspsychotherapie verfolgt die Psychoanalyse auch gar nicht das Ziel, dass es dem Patienten am Ende besser geht, also sich die Symotome reduzieren. Das Ziel besteht darin, dem Patienten Einsicht in seine (vermeintlichen) intrapsychischen Konflikte zu geben, damit dieser sich selbst “besser verstehen” kann. Die Annahme ist, dass dies hinreichend zur Verbesserung ist. Die Realität sieht so aus, dass Patienten meist nach mehreren Jahren Analyse keinen Schritt weiter, sondern eher noch mehr belastet sind durch die Kenntnis über all die (angeblichen) ungelösten Konflikte, die sie mit sich herumtragen. An dieser Stelle sei der Unterschied zur KVT und zur Gesprächspsychotherapie noch einmal ganz deutlich gemacht: Diese Verfahren analysieren das Verhalten und Erleben des Patienten auch, aber auf andere Weise, als die Psychoanalyse es tut. Zum einen wird auf so bizarre Elemente wie den Ödipuskomplex, Kastrationsangst und intrapsychische Konflikte verzichtet, zum anderen orientiert sich die Analyse (von typischen, eingefahrenen Verhaltens- sowie Denkmustern) immer daran, was man in der Folge auch therapeutisch verändern kann, um eben nicht ewig auf der meist lange zurückliegenden Ursache der Störung herumzureiten, sondern nach vorne zu blicken und die Aufrechterhaltung der Störung zu durchbrechen.

Weiterentwicklung: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Dass die Psychoanalyse, unter dem Label “Analytische Psychotherapie”, in Deutschland zu den Psychotherapieverfahren gehört, die von den Krankenkassen übernommen werden, liegt übrigens nicht etwa an ihrer wissenschaftlichen Basiertheit, sondern vor allem an der großen Lobby, die diese Richtung in Deutschland lange Zeit hatte. Die klassische Psychoanalyse ist heute nur noch sehr selten anzutreffen und ist hauptsächlich unter Ärzten (also hauptsächlich Psychiatern) noch relativ weit verbreitet, eben weil Freud selbst auch Arzt war. “Psychoanalyse” muss allerdings nicht zwangsweise bedeuten, dass die Lehre von Freud angewandt wird. Freud hatte viele Schüler, die im Laufe ihres Lebens ihre eigenen psychoanalytischen Theorien entwickelt und sich dabei größtenteils deutlich von Freuds Lehre distanziert haben – hierzu zählen z.B. Alfred Adler und Carl Gustav Jung. Abgesehen hiervon gibt es aber auch sehr moderne Weiterentwicklungen der Psychoanalyse, die unter dem Sammelbegriff der “Psychodynamischen Psychotherapie” oder der “Tiefenpsychologisch fundierten Therapie” (das ist der offizielle Name der Therapieform im deutschen Gesundheitssystem, die neben der Verhaltenstherapie und der Analytischen Psychotherapie von den Krankenkassen übernommen wird) zusammengefasst werden. Diese haben oft nur noch sehr rudimentäre Ähnlichkeit mit Freuds Ideen und sehen auch eine ganz andere, von mehr Empathie und Gleichberechtigung geprägte Interaktion zwischen Therapeut und Patient vor (unter anderem sitzt der Patient dem Therapeuten gegenüber und liegt nicht). Die Gemeinsamkeit beschränkt sich meist auf die Annahme von ungelösten Konflikten, die ihren Ursprung in der Kindheit haben. Im Gegensatz zur Psychoanalyse begnügt man sich aber nicht nur mit der Einsicht des Patienten, sondern strebt auch eine Veränderung an. In diesem Sinne sind viele moderne psychodynamische Therapieformen der KVT oder der Gesprächspsychotherapie zumindest oberflächlich gesehen recht ähnlich. Eine weitere Errungenschaft dieser weiterentwickelten Therapieform ist die Psychotherapieforschung, die die Wirksamkeit zumindest einiger dieser neuen Verfahren inzwischen belegt hat, was tvor allem auf einige manualisierte, psychodynamische Kurzzeittherapien zutrifft.

Die Begriffe noch einmal im Überblick

Um noch einmal die Begrifflichkeiten zusammenzufassen: Klinische Psychologen sind solche, die sich im Studium und in der darauf folgenden Berufstätigkeit auf psychische Störungen spezialisiert haben. Sie sind in der Regel Experten für das Erscheinungsbild und die Diagnostik psychischer Störungen und kennen sich mit den Ursachen aus. Auch von Psychotherapie haben sie normalerweise eine Menge Ahnung, dürfen diese aber nur im Rahmen einer postgradualen (d.h. nach dem Master- oder Diplomabschluss ansetzenden) Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten oder eben nach deren erfolgreichem Abschluss ausüben, d.h. nach Erteilung der Heilbefugnis (Approbation). Die meisten Klinischen Psychologen sind auch Psychotherapeuten, sodass sich eine große Überlappung ergibt. Psychotherapeuten können derweil entweder kognitiv-verhaltenstherapeutisch, psychoanalytisch, humanistisch oder systemisch (eine weitere, vor allem in der Kinder- und Familientherapie anzutreffende Richtung, auf deren Darstellung ich hier aus Sparsamkeitsgründen verzichtet habe) orientiert sein. Psychiater, die psychotherapeutisch tätig sind, haben derweil meist eine psychodynamische Orientierung.

Übrigens

Als Begründer der Psychologie als experimentell orientierte, empirische Wissenschaft wird Wilhelm Wundt (1832-1920) angesehen, der 1879 das erste “Institut für Experimentelle Psychologie” gründete, was oftmals als Geburtsstunde der Psychologie betrachtet wird. Wundt war sowohl durch die Physiologie als auch durch die Philosophie geprägt – was erklärt, dass die Psychologie bis heute mit beidem verwandt ist. Sigmund Freuds Verdienste habe ich derweil oben in Auszügen beschrieben. Was viele über ihn allerdings nicht wissen, ist, dass Freud stark kokainabhängig und ein extremer Kettenraucher war. Während er es zu Lebzeiten schaffte, vom Kokain loszukommen, blieb er bis zu seinem Tod stark nikotinabhängig und erkrankte vermutlich infolge dessen schwer an Kieferkrebs. Von dieser extrem qualvollen Erkrankung gezeichnet, setzte er 1939 im Londoner Exil (Freud war, obwohl atheistischer Religionskritiker, jüdischer Abstammung) seinem Leben ein Ende. So kann es eben leider auch enden. Und so endet auch die vierteilige Reihe von Artikeln darüber, was Psychologie ist und was nicht.

Schizophrenie = gespaltene Persönlichkeit?

Ganz klar – nein! Es handelt sich hierbei wahrscheinlich um eines der größten Missverständnisse im Reich der Psychologie bzw. Psychiatrie überhaupt. Dieses rührt daher, dass der Begriff (aus dem Altgriechischen) tatsächlich mit „Seelenspaltung“ übersetzt werden kann. Das ist aber nicht so zu verstehen, dass ein Mensch mehrere Persönlichkeiten entwickelt. Die “Spaltung” ist eventuell, wenn überhaupt, als Abspaltung von der Realität zu verstehen.

Die Leitsymptome der Schizophrenie (die den Prototyp der so genannten “Psychosen” oder “psychotischen Störungen” darstellt) sind ganz klar erstens Halluzinationen und zweitens Wahn. Es handelt sich um eine tiefgreifende Störung der Wahrnehmung und des Denkens. Halluzinationen können alle Sinne betreffen. Gemeinsam ist ihnen, dass der Mensch Dinge wahrnimmt, obwohl die entsprechenden Sinneskanäle nicht gereizt werden. Am typischsten sind für die Schizophrenie sicherlich das Hören von Stimmen (die z.B. bei einem sehr stark ausgeprägten Störungsbild das Handeln der erkrankten Person kommentieren oder Befehle erteilen) und das Sehen von Lebewesen oder Objekten, die nicht da sind. Hierbei ist hervorzuheben, dass diese Wahrnehmungen für die erkrankte Person real sind – sie denkt sie sich nicht aus!

Wahn bedeutet eine Fehleinschätzung der Realität. Es handelt sich um eine sogenannte inhaltliche Denkstörung, d.h. der an Schizophrenie Erkrankte ist von bestimmten Ideen felsenfest überzeugt und ist durch rationale Beweise des Gegenteils in keinster Weise von seiner Überzeugung abzubringen. Wahn ist, psychopathologisch betrachtet, durch „apriorische Evidenz“ gekennzeichnet, d.h., der Betroffene „weiß“, dass er mit seiner wahnhaften Überzeugung richtig liegt und sieht keinen Anlass für eine Überprüfung der Richtigkeit: Seine Gewissheit ist unabhängig von seiner Erfahrung. Der Patient kommt nicht auf die Idee, seine Behauptungen in irgendeiner Form zu beweisen oder zu rechtfertigen – sie sind ihm „unmittelbar evident“. Das bedeutet auch, dass die wahnhafte Idee bestehen bleibt, auch wenn sie im krassen Widerspruch zur Wirklichkeit bzw. zur Erfahrung der gesunden Mitmenschen steht. So kann eine Wahnidee z.B. sein, immerzu verfolgt zu werden, sodass beim Betreten eines Raums erst einmal alles nach Abhörwanzen durchsucht wird (der sog. Verfolgungswahn, der oft beim paranoiden – und somit häufigsten Subtyp der Schizophrenie auftritt). Ein kurzer Hinweis an dieser Stelle: „Paranoid“ stellt keine eigenständige Störung dar! Es können in verschiedenen, vor allem bei psychotischen Störungen, aber paranoide Symptome wie das eben genannte Beispiel auftreten. Zudem gibt es noch die Paranoide Persönlichkeitsstörung, dazu aber ein andermal mehr. Ein sog. „bizarrer“ Wahn besteht dann, wenn die Wahnidee eine ist, die auch theoretisch nicht möglich ist, z.B. wenn jemand davon überzeugt ist, Jesus zu sein. Wahn und Halluzinationen greifen oft ineinander, wenn sie sich um dasselbe Thema drehen – so geht Verfolgungswahn oft mit entsprechenden Halluzinationen einher (man sieht oder hört scheinbare Verfolger).

Weitere Symptome sind eine desorganisierte Sprechweise (die auf eine formale Denkstörung hinweist – z.B. völlig wirre Gedankengänge), desorganisiertes Verhalten und Symptome wie Affektverflachung (Abnahme emotionaler Regungen), Sprachverarmung und Apathie (Unfähigkeit, zielgerichtete Handlungen zu beginnen und durchzuführen bzw. völlige Teilnahmslosigkeit). Ein sehr häufiges Symptom ist zudem die Wahrnehmung des Patienten, ihm würden von außen Gedanken eingegeben oder entzogen (“Ich-Störung”). Typischerweise hat ein schizophrener Patient aber nicht die geringste Krankheitseinsicht. Die Stimmen, die er hört, sind für ihn genauso Teil der Realität wie seine wahnhaften Überzeugungen – was die Therapie in der Anfangsphase so schwer macht.

Neben der Schizophrenie gibt es noch ein paar andere psychotische Störungen, die sich aber im Wesentlichen nur dadurch von ihrer „großen Schwester“ unterscheiden, dass bestimmte Symptome nicht vorhanden sind (z.B. Wahnhafte Störung: keine Halluzinationen), das Zeitkriterium von 6 Monaten nicht erfüllt ist (so lange müssen die Symptome bestehen, um Schizophrenie zu diagnostizieren) oder ein größerer Anteil affektiver Symptomatik besteht (z.B. depressive Symptome stark vorhanden sind – das würde auf eine schizoaffektive Störung hinweisen).

Wie sieht der Krankheitsverlauf aus?

22% der Patienten erleben eine einzige schizophrene Episode in ihrem Leben (ca. 6-12 Monate Dauer) und werden danach wieder völlig gesund. Bei 35% treten im Leben weitere Episoden auf, dazwischen besteht völlige Symptomfreiheit. Bei 8% bleiben zwischen den Episoden immer noch Restsymptome übrig, in 35% der Fälle nimmt die Erkrankung einen chronischen Verlauf und verschlimmert sich zunehmend. Frauen erkranken im Schnitt übrigens 8-9 Jahre später als Männer, d.h. am Ende anstatt am Anfang des 3. Lebensjahrzehnts.

Eine gute Prognose (d.h. Aussicht auf völlige Gesundung) haben übrigens all jene, bei denen die Störung ganz plötzlich, von einem auf den anderen Tag, auftritt. Schlechter ist es hingegen für die Prognose, wenn sich die Symptomatik über Monate oder gar Jahre schleichend aufbaut (man spricht dann von einer langen Prodromalphase).

Wie häufig ist die Störung?

Das ist im Falle der Schizophrenie sehr leicht zu beantworten. Das Lebenszeitrisiko, d.h. das Risiko eines jeden Menschen auf der Welt, an Schizophrenie zu erkranken, liegt, und zwar unabhängig von Geschlecht, Nationalität oder Kultur (!), bei ziemlich genau 1%.

Was ist die Ursache?

Hierbei sei vorweg schon gesagt, dass es nicht DIE Ursache gibt. Dies gilt übrigens für alle psychischen Störungen. Wer behauptet, er habe DIE unmittelbare Ursache für Störung XY gefunden, bezieht sich nicht auf seriöse wissenschaftliche Untersuchungen! Was man z.B. in sog. High-Risk- und Adoptionsstudien festgestellt hat, ist, dass Kinder von schizophrenen Eltern ein sehr viel höheres Risiko haben, auch zu erkranken, als Kinder von gesunden Eltern. In der Genforschung konnte man bisher auch schon risikomodulierende Gene, sog. „Kandidatengene“ ausmachen, die mit einer hohen Wahrscheinlichkeit eine Rolle bei der Entstehung von Schizophrenie spielen. D.h., Schizophrenie ist zu einem nicht unbeträchtlichen Teil erblich. Aber Vorsicht: Ein Kind eines schizophrenen Vaters hat zwar gegenüber dem Kind eines Gesunden ein 16-fach erhöhtes Risiko, auch zu erkranken, aber das bedeutet immer noch nur ein Risiko von 16%! D.h., dass es auch noch etliche andere Faktoren gibt.

Zudem ist anzumerken, dass es sehr wahrscheinlich ist, dass entsprechende Gene nicht direkt Schizophrenie auslösen, sondern evtl. zu bestimmten Anomalien des Gehirns führen, welche dann, in Verbindung mit bestimmten Umwelteinflüssen, zum Ausbruch der Krankheit führen (so genannte neurobiologische bzw. neurpsychologische Endophänotypen). Es gibt hierzu eine große Fülle von Forschungsergebnissen, von denen ich nur einige noch exemplarisch aufzählen werde:

Zum einen ist da, als Beispiel für die „Gehirn-Perspektive“, die sog. Dopamin-Hypothese zu nennen. Vereinfacht gesagt, geht diese (basierend auf indirekten Befunden wie der Wirkung bestimmter Medikamente) davon aus, dass es in einem Bereich des Gehirns (dem mesolimbischen Trakt, befindlich in der Mittelhirnregion ziemlich im Innern des Gehirns) einen Mangel an Dopamin (einem Neurotransmitter, d.h. einem Stoff, der für die Signalübertragung zwischen Nervenzellen verantwortlich ist) gibt, während es in einem anderen Bereich (dem mesokortikalen Trakt, welcher in die vordere Großhirnrinde führt, die ungefähr hinter der Stirn liegt), einen Überschuss an Dopamin gibt. Vor allem der Überschuss wird mit den Symptomen des Wahns und der Halluzinationen in Verbindung gebracht. Darüberhinaus gibt es neuropsychologische Befunde, die belegen, dass Schizophrenie mit einer sehr frühen Ablenkung der Aufmerksamkeit und einer verminderten Fähigkeit, relevante von irrelevante Reizen zu unterscheiden (sensory gating), einher geht.

Als Beispiel für Umwelteinflüsse gehe ich noch kurz auf das Konzept der „Expressed Emotions“ ein. In mehreren Studien wurde nachgewiesen, dass eine (familiäre) Umgebung, in der ein ehemaliger Patient mit vielen hoch emotionalen Äußerungen (z.B. Mitleid) oder aber feindseligen und kritischen Bemerkungen (=Expressed Emotions) konfrontiert wird, ein stark erhöhtes Risiko hat, wieder zu erkranken.

Wie wird die Schizophrenie behandelt?

Wie bei allen psychotischen Störungen sind bei der Schizophrenie Psychopharmaka die Behandlungsmethode der Wahl. Gegeben werden hierbei mit gutem Behandlungserfolg Neuroleptika, die sich auf den Dopamin-Haushalt im Gehirn auswirken. Hierdurch kann das Rückfallrisiko erheblich gesenkt werden, sie bieten jedoch keinen 100%igen Schutz. Je nachdem, ob es sich um ein älteres und hochpotentes Neuroleptikum (wie z.B. Haloperidol oder Benperidol) handelt oder um ein neueres, eher niederpotentes wie (z.B. Quetiapin und Dogmatil), ergibt sich eine mehr oder weniger starke Wirkung auf die psychotischen Symptome. Einen Mittelweg bzgl. Wirkung und Nebenwirkung bilden zudem die beiden neueren Neuroleptika Risperidon und Olanzapin. Denn eine starke Wirkung geht immer auch mit erheblichen Nebenwirkungen einher, die vor allem bei alten Neuroleptika wie Haloperidol sehr ausgeprägt sein können. Besonders hoch ist das Risiko diesen für so genannte extrapyramidale motorische Störungen, wobei es sich um Störungen der nicht willkürlich (über den extrapyramidalen Pfad gesteuerten) Motorik handelt. Typischerweise äußern sich diese Störungen im Gesicht, z.B. in Form von nicht bewusst kontrollierbarem Zähneklappern oder Grimassenschneiden. Die starken Nebenwirkungen sind nicht selten ein Grund für scheinbar gesunde Patienten, die Medikamente eigenständig abzusetzen. In den meisten Fällen kommt es dann binnen eines Jahres leider zu einem Rückfall und damit verbundenen erneuten Klinikaufenthalten.

Allgemein gesagt muss eine Schizophrenie in der akuten Krankheitsphase stationär in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt werden. Da die Patienten in diesen Phasen häufig keinerlei Krankheitseinsicht haben oder aber Selbst- oder Fremdgefährdung besteht (z.B. selbst aus dem Fenster springen oder aber auf die Ehefrau losgehen, jeweils weil die Stimmen es befehlen), findet die Akutbehandlung oft auf geschlossenen psychiatrischen Stationen statt. Nur in sehr wenigen Ausnahmefällen ist es allerdings nötig, einen Patienten tatsächlich zwangseinzuweisen, ihn zu fixieren oder zu sedieren – anders als das in der Gesellschaft weit verbreitete Bild der Psychiatrie es meist suggeriert. Die durchschnittliche stationär-psychiatrische Behandlungsdauer liegt übrigens bei wenigen Wochen. Im Anschluss werden die Patienten dann ambulant weiterbetreut.

Es konnte allerdings inzwischen in Therapiestudien herausgefunden werden, dass Psychotherapie einen zusätzlichen positiven Effekt über den der Neuroleptika hinaus bringt. Besonders effektiv waren hier die kognitive Verhaltenstherapie und eine spezielle Form der Familientherapie, die sich vor allem auf das Konzept der Expressed Emotions und den damit verbundenen angemessenen Umgang mit Patienten bezieht.

Was ich bereits oben beschrieb, hat aber leider weiterhin Gültigkeit: Gut einem Drittel der Patienten kann bisher nicht ausreichend geholfen werden. 35% der Erkrankungen nehmen einen chronischen Verlauf. Daher besteht umbedingt der Bedarf, weiter intensiv Forschung zu betreiben, um auch dieser Patientengruppe angemessene Hilfe zukommen zu lassen.

Sehr neue psychologische (hauptsächlich kognitive) Therapieansätze richten sich an Patienten, bei denen die Symptome trotz Medikation nicht verschwinden. Das, wenn man so will, Revolutionäre an ihnen ist, dass man hierbei die Realität des Patienten als solche anerkennt. Anstatt zu versuchen, Wahn und Halluzinationen zu eliminieren, setzt man an der Bewertung der Symptome an. Ziel der Therapie ist es dann, dass ein Patient ein Symptom als solches erkennt und als ungefährlich bewerten kann. Denn wenn es gelingt, dass z.B. ein unter Verfolgungswahn leidender Patient auf eine bedrohliche Stimme nicht mit Angst und Panik reagiert, sondern sich sagen kann: “Ok, ich höre wieder Stimmen, d.h. ich muss ‘ne Menge Stress gehabt haben”, dann kann man das Leiden bereits um ein bedeutendes Maß reduzieren.

Auch wenn die Schizophrenie nicht mit einer gespaltenen Persönlichkeit einhergeht, so gibt es eine Störung, deren Kernmerkmal genau dieses Phänomen ist. Sie wird häufig als Multiple Persönlichkeitsstörung bezeichnet und gehört zur bizarren Gruppe der Dissoziativen Störungen. Auch dazu werde ich noch schreiben.

© Christian Rupp 2013

Depression – Teil 1: Modeerscheinung oder ernst zu nehmende Störung?

“Depression – wenn ich das schon höre! Die Leute müssen sich einfach mal mehr zusammenreißen, dann tut sich das von alleine!”

“Das sind doch die, die sich dann irgendwann vor die Schienen werfen!”

“Als ob das ne Krankheit wäre – mir geht‘s auch manchmal beschissen, und ich jammere nicht so rum.”

All das sind Vorurteile über die zweithäufigste aller psychischen Störungen – die Depression. Ich möchte gerne mit diesem Artikel dazu beitragen, über diese schwerwiegende Krankheit aufzuklären und so dazu beitragen, das Stigma ein wenig zu lösen, das auf ihr lastet. Gleichzeitig ist es mir ein Anliegen, deutlich zu machen, dass „Depression“ eine sehr spezifische Störung beschreibt, deren Diagnose ein genaues Nachfragen und weitere Diagnostik erfordert – und es sich nicht um eine diffuse Sammelkategorie für psychische Probleme handelt.

Die Depression ist die häufigste der so genannten Affektiven Störungen, d.h. Störungen, die die Stimmung und die Gefühlswelt betreffen. In diesem Artikel beschränke ich mich auf die so genannte Unipolare Depression (auch genannt: Major Depression) und klammere die weitaus selteneren Bipolaren Störungen aus, die sich durch eine Mischung aus depressiver und übersteigert guter Stimmung (Manie/Hypomanie) auszeichnen. Auch auf die Dysthyme Störung (grob gesagt: leichtere Form der Depression, die dafür aber über Jahre hinweg andauert) werde ich in diesem Beitrag nicht weiter eingehen, weil dies den Rahmen sprengen würde.

Häufigkeit & typischer Verlauf

Fakt ist: Das Risiko eines Menschen, in seinem gesamten Leben an einer Depression zu erkranken, liegt bei ca. 10-15 %. Das bedeutet: Von zehn Menschen in einem Raum wird durchschnittlich mindestens einer in seinem Leben eine depressive Episode durchlaufen. Von der Weltgesundheitsorganisation WHO wurde 1996 eine Studie durchgeführt, in der der das Ausmaß an Beeinträchtigung ermittelt wurde, das die verschiedenen „Volkskrankheiten“ bei den Betroffenen verursachen. Die Unipolare Depression rangierte mit großem Abstand auf Platz 1, gefolgt von Alkoholmissbrauch. Erst auf Platz 3 findet sich mit der Osteoarthritis eine organische Krankheit. Darüber hinaus ist Depression auch eine der tödlichsten Krankheiten. 10-15% der Betroffenen sterben durch Suizid; ca. 50% aller Suizide kann man auf Depression zurückführen. Der Grund, warum das alles so tragisch ist, ist, dass Depression eine so gut behandelbare Störung ist. Im Durchschnitt werden zwei Drittel der Erkrankten wieder völlig gesund, ein Drittel immerhin teilweise. 50% der Patienten erleben allerdings irgendwann in ihrem Leben eine erneute depressive Episode. Daran erkennt man schon: Depression ist eine phasenhaft verlaufende Störung, d.h., die depressive Symptomatik tritt in Form von Episoden auf, zwischen denen es den Betroffenen oft über viele Jahre, manchmal aber auch nur wenige Monate wieder gut und manchmal leider nur ein wenig besser geht (man spricht entsprechend von „Teil- oder Vollremission im Intervall“). Wenn jemand mindestens schon die zweite depressive Episode erlebt, lautet die Diagnose dann „Rezidivierende (= wiederkehrende) depressive Störung“.

Woran man eine Depression erkennt und warum man diese Diagnose niemals leichtfertig stellen sollte

Es ist sehr wichtig zu wissen, dass Depression mehr als nur Niedergeschlagenheit oder Traurigkeit ist. Es ist mehr als lediglich „schlechte Stimmung“. Und es gibt offizielle Diagnosekriterien, von denen eine bestimmte Anzahl (gemäß dem Diagnosesystem ICD-10 z. B. zwei Haupt- und zwei Nebensymptome) erfüllt sein müssen, damit man die Diagnose stellen kann. Und je nach Anzahl und Schwere der Symptomatik unterscheidet man dann eine leichte, mittelschwere oder schwere depressive Episode. Diesen Punkt betone ich deshalb so sehr, weil es leider im Gesundheitssystem zu häufig vorkommt, dass die Diagnose „Depressive Episode“ voreilig und mitunter leichtfertig gestellt wird, ohne dass man überhaupt ausreichend viele Fragen zu den Symptomen und deren Schwere und Dauer gestellt hat. Teilweise liegt das zumindest in der Ärzteschaft meiner Erfahrung nach daran, dass psychische Störungen im Medizinstudium sehr stiefmütterlich behandelt werden, was oft zum Ergebnis hat, dass bei den jungen Ärztinnen und Ärzten hängen bleibt: „Wenn der Patient was Psychisches berichtet, dann…‘Depression‘ aufschreiben“.

Jeder, der bei mir schon einmal ein Erstgespräch wegen einer depressiv anmutenden Symptomatik hatte, weiß, dass ich hier grundsätzlich sehr genau nachfrage. Und das hat gute Gründe: Erstens macht es einen Unterschied für die Behandlung, die sich nämlich an offiziellen Behandlungsleitlinien orientieren sollte. Bei Anpassungsstörungen (hiervon spricht man, wenn eine depressiv oder ängstlich anmutende Symptomatik besteht, die jedoch die Kriterien für eine Depression eben nicht erfüllt und in Reaktion auf ein besonders belastendes Ereignis entstand) oder leichten depressiven Episoden sollte man z. B. auf ein Antidepressivum (also ein Medikament) verzichten, während man bei einer schweren depressiven Episode unbedingt eines geben sollte. Zweitens hat diese Inflation der mitunter gar nicht gerechtfertigten Depressionsdiagnosen gravierende Folgen auf gesellschaftlicher Ebene. Zum einen ergibt sich, wenn bei psychischen Problemen zu wenig differenziert wird und voreilig eine gar nicht pathologische Problematik das Label „Depression“ erhält, fälschlicherweise in der Gesellschaft das Bild, quasi alles Psychische sei Depression. Das wiederum hat fatale Folgen für die Einstellung der Gesellschaft zu diesem Thema und nährt Vorurteile, wie ich sie am Anfang dieses Artikels aufgelistet habe – mit dem Ergebnis, dass die Menschen, die wirklich an einer Depression leiden, wiederum erst recht nicht ernst genommen werden. Zum anderen hat diese Entwicklung direkte Folgen für unseren Sozialstaat. Ja, eine mittelgradige depressive Episode ist eine super Diagnose für eine längere Krankschreibung, und ja, es ist „hilfreich“ für einen Antrag auf Schwerbehinderung oder Erwerbsminderungsrente, wenn man noch eine Depressionsdiagnose „oben drauf“ stellt. Aber man bedenke bitte auch, dass die Gesellschaft als Gesamtheit die Kosten dafür zahlt, wenn Behandler*innen ihren Patient*innen einen gut gemeinten Gefallen tun wollen. Und umgekehrt kommt es immer wieder bei gerade jungen Patient*innen vor, dass sie auf sehr unangenehme Weise die direkten negativen Folgen einer vorschnell gestellten Depressionsdiagnose zu spüren bekommen. Nämlich dann, wenn sie eine Berufsunfähigkeits- oder private Krankenversicherung abschließen oder verbeamtet werden wollen. Wenn dann der Hausarzt, als man mal vor fünf Jahren wegen Erschöpfung und ein paar diffusen Nebenbeschwerden bei ihm war, mal eben so in die Patientenakte eine mittelgradige depressive Episode eingetragen hat (und das habe ich leider viel zu oft erlebt), wird es bei vielen Versicherungen oder der Verbeamtung (die wollen nämlich oft alle Befunde der letzten 10 Jahre kennen) nämlich heißen: „Computer sagt Nein“. Ich vertrete den Standpunkt, dass all dies triftige Gründe sind, warum man lieber ein mal zu viel als einmal zu wenig nachfragen und zudem gut überlegen sollte, bevor man diese Diagnose stellt – denn es ist keine leichte, sondern eine schwerwiegende.

Was sind nun die Symptome einer Depression?

Die folgende Darstellung der Symptome einer Depression orientiert sich an der aktuellen Klassifikation psychischer Störungen der WHO, der so genannten ICD-10. In Deutschland sind alle Psychotherapeuten und Ärzte verpflichtet, ihre Diagnosen nach diesem System zu stellen.

Die drei Hauptsymptome der Depression:

  • Depressive (also dauerhaft niedergeschlagene) Verstimmung, bei schweren depressiven Episoden auch Gefühllosigkeit/Gefühl der inneren Leere
  • Verlust des Interesses an sonst als angenehm bewerteten Aktivitäten (z.B. Hobbies) und Verlust der Fähigkeit, Freude (oder auch andere Gefühle wie Trauer) zu empfinden
  • Antriebsmangel und Ermüdbarkeit bis hin zur Antriebshemmung, bei der es den Betroffenen kaum mehr gelingt, alltäglichen Routinen wie der Körperpflege nachzukommen

Zusatzsymptome der Depression:

  • Gesteigerter oder verminderter Appetit (typisch: vermindert, gleiches gilt für Veränderungen des Gewichts)
  • Vermehrter („Insomnie“) oder verminderter („Hypersomnie“) Schlaf, sowohl in Form von Ein- als auch Durchschlafstörungen
  • Psychomotorische Verlangsamung oder Agitiertheit (bedeutet: entweder ist der Patient stark verlangsamt und träge in allen seinen Handlungen oder er ist zappelig-unruhig und kann auch innerlich nicht zur Ruhe kommen)
  • Konzentrations- und Entscheidungsschwierigkeiten
  • Müdigkeits- und Erschöpfungsempfinden
  • Minderwertigkeitsgefühle und/oder (unangemessene) Schuldgefühle
  • Ins Negative verzerrtes Denken, z. B. eine pessimistische Sicht der Zukunft mit Hilf- und Hoffnungslosigkeitserleben, eine negativ-misstrauische Sicht auf andere Menschen und die Tendenz, immer vom Schlimmsten auszugehen
  • Suizidgedanken oder Suizidversuche

Um eine leichte depressive Episode diagnostizieren, müssen zwei Haupt- und zwei Zusatzsymptome erfüllt sein – und das bedeutet, dass sie über zwei Wochen am Stück (!) bestanden haben müssen. Allein an diesem Zeitkriterium würden viele der ungerechtfertigterweise gestellten Depressionsdiagnosen wahrscheinlich scheitern. Bei einer mittelgradigen Episode müssen zwei Haupt- und drei bis vier Zusatzsymptome vorliegen, bei einer schweren Episode drei Haupt- und fünf Zusatzsymptome. Ich glaube, es wird deutlich, wie aufwendig die Diagnosestellung wirklich ist, und dabei haben wir noch gar nicht darüber gesprochen, was vor der Diagnosestellung eigentlich alles ausgeschlossen werden sollte (die so genannte „Ausschluss- oder Differenzialdiagnostik“, siehe unten).

Es gibt noch weitere Symptome, die im Zuge einer Depression auftreten können, jedoch bewusst nicht bei den Symptomen gelistet werden, die die Depression definieren. Es gibt welche, die noch relativ spezifisch für Depression sind, und andere, die genau so gut im Rahmen einer anderen Störung auftreten können.

Spezifische weitere Symptome:

  • Grübeln, definiert als eine Art des gedanklichen Sich-im-Kreis-Drehens und zu verstehen als ein erfolgloser Versuch, ein Problem zu lösen
  • Frühmorgendliches Erwachen, d. h. deutlich früheres Erwachen als üblich
  • Morgentief: Die depressiven Symptome sind vormittags deutlich ausgeprägter als während des restlichen Tages

Eher unspezifische weitere Symptome:

  • Angstzustände bis hin zu Panikattacken
  • Schmerzen jeglicher Art
  • Körperliche Symptome wie Übelkeit, Zittern, Schwindel, etc. pp.

Das Problem mit diesen drei Symptomen ist folgendes: Sie werden oft, obwohl gar nicht genug Haupt- und Zusatzsymptome vorhanden sind, als Zeichen für eine versteckte (man sprach in der veralteten psychiatrischen Lehre von der „larvierten“) Depression gesehen. Es gibt Ärzte und teilweise auch Psychotherapeuten, die das bis heute so sehen und im Grunde meinen, das letztlich alles (außer Psychosen) Depression sei, die sich nur sehr unterschiedlich äußere. Der Meinung kann man sein, jedoch ist sie nicht mit dem aktuellen Stand der Wissenschaft zu vereinbaren. Eine gute Orientierung bietet folgende einfache Regel: Wenn eine ausreichende Anzahl depressiver Haupt- und Nebensymptome erfüllt ist und obendrein (und nur im Zuge der depressiven Phase, nicht außerhalb derer!) Ängste, Schmerzen oder andere Körpersymptome auftreten, so kann man davon ausgehen, dass diese wahrscheinlich mit durch die Depression bedingt sind. Panikattacken können Symptom einer Depression sein, und Depressionen können Körpersymptome oder Schmerzen verstärken und manchmal sogar verursachen. Wenn aber gar keine richtigen Depressionssymptome vorliegen, sondern nur Ängste, Schmerzen oder Körpersymptome, dann sollte man die Depressionsdiagnose verwerfen (ich weiß, es wäre anders so schön einfach) und über eine Angststörung oder somatoforme Störung nachdenken, denn die gibt es auch und man würde sie zumindest psychotherapeutisch anders behandeln als eine Depression.

Die Ausschlussdiagnostik: Das sollte vor der Diagnosestellung (eigentlich) alles überprüft werden

Bevor man eine Depression diagnostiziert, ist es wichtig, einige körperliche Ursachen für die vorliegenden Beschwerden auszuschließen. Das Problem: Es gibt diesbezüglich sehr viele Dinge. Das „eigentlich“ verweist deshalb auf den Umstand, dass es in unserem Gesundheitssystem kaum umsetzbar ist, wirklich alle Aspekte zu überprüfen. Wohlwissend, dass die Welt kein Ponyhof ist, wird meiner Meinung nach dennoch manchmal zu wenig an Ausschlussdiagnostik betrieben, und der Pat. wird vorschnell zum Psychotherapeuten geschickt. Im Folgenden findet sich eine sicherlich nicht vollständige Liste der Dinge, die man besser einmal untersuchen könnte, bevor im schlimmsten Fall ein Patient ungerechtfertigterweise das „Psycho“-Label und die entsprechende Überweisung bekommt:

  • Ist die depressive Symptomatik Folge des Konsums eines Rauschmittels (Alkohol, Drogen) oder die Nebenwirkung eines anderen Medikaments, z. B. eines blutdrucksenkenden Mittels (gerade bei älteren Menschen nicht selten)?
  • Ist die Depressivität Teil einer anderen übergeordneten Diagnose wie z.B. Demenz, Parkinson, etc., oder Folge einer Infektion, einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, einer Immunerkrankung (z. B. Krebs, Allergien) oder einer hormonellen Störung (Diabetes, Wechseljahre bei Frauen)?
  • Im Blut sollte man folgende Parameter anschauen, die immer wieder sehr heiße Kandidaten für depressiv anmutende Symptome sind:
    • TSH, das Schilddrüsenhormon
    • Eisenwerte (durchaus auch inkl. des Ferritinwerts oder der Transferrinsättigung)
    • B-Vitamine, v. a. Vitamin B12 (oft leider eine IGEL, die selbst gezahlt werden muss)
    • Vitamin D3 (auch meist eine IGEL)
  • Liegt eine versteckte Fructoseintoleranz vor?

Ich verstehe, dass diese Ausschlussdiagnostik aufwendig ist, keine Frage. Aber der Nutzen wiegt hier meiner Meinung und Erfahrung nach die Kosten auf, denn allzu oft stellt sich heraus, dass Psychotherapie oder ein Antidepressivum eigentlich unnötig waren, und dann hat die Krankenkasse nicht nur unnötig Geld ausgegeben (und wir erinnern uns: das trifft alle, zumindest alle gesetzlich Versicherten), sondern ein Patient hat auch unnötigerweise gewaltige Strapazen auf sich genommen – dabei war z. B. einfach nur der Vitamin D-Wert im Keller.

Hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Depressivität und Fructoseintoleranz bzw. allgemein zwischen psychischen und psychosomatischen Problematiken wie Depression oder auch dem Reizdarmsyndrom, dem Erleben von Stress und unserem Darm (d. h. dessen Nervensystem und dessen Darmflora, also der Gesamtheit der in ihm lebenden Bakterien) möchte ich darauf verweisen, dass die Forschung in diesem Bereich sehr spannend und vielversprechend, jedoch noch zu jung und zu wenig eindeutig ist, um schon konkrete Behandlungsmöglichkeiten daraus abzuleiten. Dinge wie Stuhltransplantationen oder die gezielte Einnahme förderlicher Bifido- und Milchsäurebakterien werden durchaus in verschiedenen Bereichen schon durchgeführt, jedoch sind sie noch unausgereift und wissen wir noch zu wenig darüber, welche Bakterien genau im Darm z. B. dabei helfen könnten, Depressivität oder die Symptome eines Reizdarmsyndroms zu lindern. So rasant, wie die Forschung dort voranschreitet, kann ich mir aber gut vorstellen, dass in 10-20 Jahren die Behandlung mit bestimmten „guten“ Bakterien eine etablierte Alternative oder Ergänzung zu Antidepressiva sein wird. Wer hier mehr wissen will, sollte unbedingt die überarbeitete und aktualisierte Ausgabe des Buchs “Darm mit Charme” der Gastroenterologin Giulia Enders lesen (v. a. das letzte Kapitel).

Und was ist nun „Burnout?“

Spätestens seitdem die No Angels sich getrennt haben, ist diese scheinbare Diagnose in aller Munde. „Ausgebrannt sein“, sich “ innerlich leer fühlen“, „total erschöpft und ausgelaugt“ sind dann typische Attribute, die im medialen Alltag gerne fallen. Von fachlicher Seite ist hierbei aber große Vorsicht geboten. „Burnout“ ist, anders als Depression, tatsächlich mehr ein Modebegriff als eine offizielle Diagnose. In keinem der aktuellen Diagnosesysteme taucht sie, wenn man einmal inhaltlich verwandte Begriffe wie die “Erschöpfungsdepression” außer Acht lässt, auf, und das aus gutem Grund: „Burnout“ ist von der Symptomatik her nicht eindeutig von einer (leichten) depressiven Episode zu trennen – denn wir erinnern uns: Müdigkeit und Erschöpfungserleben sind depressive Symptome (siehe oben). Anders gesagt: „Burnout“ ist im Grunde ein anderer Begriff für Depression und klingt etwas salonfähiger, was aber das Stigma auf Depression eher verstärkt als abmildert. Daher muss auch explizit davor gewarnt werden, einen scheinbaren „Burnout“ auf die leichte Schulter zu nehmen. Um es auf den Punkt zu bringen: Die „Erfindung“ dieses Syndroms ist deshalb kritisch zu bewerten, weil so die Gefahr wächst, dass eine manifeste Depression übersehen – und folglich falsch oder gar nicht behandelt wird. Einen ausführlichen Artikel zum Thema „Burnout“ finden Sie außerdem  hier.

Im zweiten Teil dieses Artikels wird es darum gehen, was die Ursachen einer Depression sind – und wie eine Depression behandelt werden kann.

© Dr. Christian Rupp 2020

Psychopath, Soziopath & Co: Unterschiede, Ursachen & Therapie

“Der ist doch ein Psychopath!” – Wer hat das nicht schon einmal gehört und dabei nicht das Bild eines gefährlichen, “irren” und skrupellosen Mannes im Kopf gehabt? Dabei sind die Begriffe “Psychopath” und “Soziopath” keineswegs Diagnosen, die sich in den etablierten Diagnosesystemen für psychische Störungen, dem DSM-IV (Diagnostisches und Statistisches Manual, vierte Auflage) und der ICD-10 (International Classification of Diseases, 10. Auflage) finden. Daran lässt sich bereits erkennen, dass über sie wenig Einigkeit herrscht.

Einordnung & Merkmale: Was ist was?

Trotzdem kann man die Begriffe einordnen. Psychopathie ist der Begriff, der früher in der Psychiatrie für das verwendet wurde, was man heutzutage als Persönlichkeitsstörung bezeichnet, d.h. als tiefgreifende psychische Störung, die das gesamte Verhalten der Person in sämtlichen Lebensbereichen beeinflusst, in der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter beginnt und sich in erster Linie in interaktionellen, d.h. zwischenmenschlichen Problemen niederschlägt. Von den Persönlichkeitsstörungen gibt es – je nachdem, welches Beziehungsmotiv und welche entsprechenden fehlangepassten Verhaltensweisen dominieren – einen ganzen “Zoo”. Da wären z.B. die narzisstische, die histrionische, die zwanghafte, die selbstunsicher-vermeidende, die schizoide und die schizotype Persönlichkeitsstörung (nicht zu verwechseln mit der Schizophrenie, einer psychotischen Störung!) sowie die relativ bekannte Borderline-Persönlichkeitsstörung, die auch unter dem Namen “emotional instabile Persönlichkeitsstörung” bekannt ist. Und dann gibt es eben die antisoziale oder manchmal auch als dissoziale bezeichnete Persönlichkeitsstörung, deren Kernmerkmal in einem “tiefgreifenden Muster von Missachtung und Verletzung der Rechte anderer” (DSM-IV) besteht. Gekennzeichnet ist diese Störung z.B. dadurch, dass der betroffene Mensch sich nicht in soziale Gemeinschaften integrieren kann und andererseits auch geringes Interesse an sozialen Beziehungen hat, nicht die Perspektive anderer Menschen übernehmen kann (es bestehen Beeinträchtigungen bezüglich der sozio-emotionalen Kompetenz und der Theory of Mind), kein Gespür für angemessenes Vehalten in sozialen Situationen aufweist, oder aber bewusst anderen Menschen Schaden zufügt (z.B. durch Diebstahl oder Gewalt). Gesellschaftliche Normen werden meist ignoriert oder bewusst verletzt, es kommt zu verantwortungslosem Verhalten sich selbst und anderen gegenüber, und es besteht generell ein geringes Schuldbewusstsein. Lügen und Betrügen sind ebenso typische Verhaltensweisen wie aggressive Gewaltexzesse und impulsives, wenig vorausschauendes Verhalten. So, und eben diese Art von Persönlichkeitsstörung wird bisweilen auch als “Soziopathie” bezeichnet. Bestimmte psychiatrische Schulen der Vergangenheit prägten diesen Begriff, Eingang in DSM-IV und ICD-10 fand aber die antisoziale/dissoziale Persönlichkeitsstörung, die im Prinzip genau dasselbe beschreibt.

Antisoziale Denk- und Verhaltensmuster manifestieren sich meistens schon relativ früh in der Kindheit: So entwickelt besonders ein Großteil derjenigen Kinder, die schon vor dem 10. Lebensjahr eine Störung mit oppositionellem Trotzverhalten oder eine Störung des Sozialverhaltens aufweisen, im weiteren Entwicklungsverlauf eine antisoziale Persönlichkeitsstörung. Ähnlich häufig kommt es im Erwachsenenalter zu Abhängigkeitserkrankungen und aggressivem sowie delinquentem Verhalten, was gleichsam häufige Begleiterscheinungen der antisozialen Persönlichkeitsstörung sind, die übrigens deutlich häufiger bei Männern auftritt als bei Frauen.

Exkurs: “Weibliche” und “männliche” Gewalt

Einige Wissenschaftler zweifeln allerdings daran, dass aggressiv-antisoziales Verhalten bei Frauen tatsächlich seltener auftritt als bei Männern. Dies begründen sie damit, dass antisoziales Verhalten meist nur in Form der für Männer typischen körperlichen Gewaltakte (“draufhauen”) und Verhaltensweisen wie Diebstahl oder Lügen erfasst wird. Diese sind jedoch nur die eine Seite der Medaille. Die andere Seite sind die eher indirekten, aber keineswegs weniger folgeschweren Formen von Gewalt. Oft fallen in diesem Zusammenhang die Begriffe “soziale Gewalt” oder “relationale Gewalt”. Gemeint ist hiermit, dass dem Opfer nicht durch direkte körperliche Gewalt Schaden zugefügt wird, sondern über die soziale Gruppe. Hierzu gehören der soziale Ausschluss des Opfers, üble Nachrede (“Lästern”), verbale Beschimpfungen und öffentliche Demütigungen. Diese Form von Gewalt, ist, wie einige Studien belegen, unter Mädchen und Frauen sehr viel weiter verbreitet als unter Jungen und Männern. Daher bleibt die Frage offen, ob der scheinbare Häufigkeitsunterschied zwischen Männern und Frauen nicht eventuell einfach nur darauf zurückzuführen ist, dass in den Studien, die diesen Unterschied berichten, antisoziales Verhalten auf die “männliche Definition” reduziert wurde.

Um die oben beschriebenen Begrifflichkeitsprobleme noch zu verkomplizieren, findet sich z.B. leider in der ICD-10 zur Erläuterung der antisozialen Persönlichkeitsstörung der Begriff “psychopathisch”, sodass man leider zugeben muss, dass selbst die Fachliteratur die Begriffe “Soziopath” und “Psychopath” heutzutage nicht konsistent und manchmal durchaus gleichbedeutend verwendet. Übrigens: Man ersetzte im Fachsprachgebrauch deshalb “Psychopathie” durch “Persönlichkeitsstörung”, weil “Psychopath” inzwischen zu einem gern genutzten Schimpfwort verkommen ist und bevorzugt degradierend und stigmatisierend (für jemanden, der einem unberechenbar und “irre” vorkommt) verwendet wird – d.h. jenseits seiner eigentlichen Bedeutung.

Thema Ursache: Wie kann es dazu kommen?

Eine ebenso verständliche wie schwierig zu beantwortende Frage ist, wie Menschen sich zu derart unangenehmen Zeitgenossen entwickeln können. Basierend auf Forschungsbefunden lassen sich im Wesentlichen drei verschiedene Gruppen von Erklärungsmodellen unterscheiden, die meiner Einschätzung nach alle einen eigenständigen und plausiblen Beitrag zur Erklärung einer antisozialen Entwicklung leisten, also keineswegs so zu verstehen sind, dass sie einander ausschließen.

Neurowissenschaftliche und lerntheoretische Befunde: Grundlegende Defizite

Die neurowissenschaftliche Perspektive stellt, neben einigen Theorien, die einen Mangel an Serotonin (einem Neurotransmitter, der als wichtig für soziales Verhalten angesehen wird) vermuten, eine Fehlfunktion des Frontallappens (vorderster und evolutiv jüngster Teil des Gehirns) ins Zentrum. Er wird vor allem mit den so genannten exekutiven Funktionen in Verbindung gebracht, worunter u.a. die Ausrichtung der Aufmerksamkeit, das Filtern von Informationen in wichtige und unwichtige sowie (ganz zentral) die Kontrolle über die Initiierung und Hemmung von Verhalten fallen. Laut Blair (2011) besteht bei Personen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung ein Defizit der Art, dass Handlungen nicht adäquat an Signale aus der Umwelt angepasst werden können und die für gesunde Menschen völlig natürliche Orientierung des Verhaltens an seinen Konsequenzen erschwert wird. Hinzu komme außerdem eine Veränderung des neuronalen Furchtsystems in der Form, dass Betroffene grundsätzlich deutlich weniger Furcht empfinden und somit negative Konsequenzen ihres Verhaltens nicht als ausreichend schwerwiegend wahrgenommen werden, um zukünftiges Verhalten zu beeinflussen. Zusätzlich bestehe ein Defizit der sozio-emotionalen Kompetenz, ausgehend von Befunden, die zeigen, dass Menschen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung eine verringerte Reaktion auf emotionale Äußerungen anderer zeigen und eine deutliche Beeinträchtigung aufweisen bzgl. der Fähigkeit, bei anderen Menschen Emotionen zu identifizieren.

Zusammengenommen könnte dies z.B. erklären, warum Menschen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung wenig vorausschauendes Verhalten zeigen, d.h. nur wenige Aspekte bei dessen Planung berücksichtigen. Zudem wird hierdurch klar, warum diese, völlig ungeachtet der Konsequenzen ihres Verhaltens (ich meine hier explizit auch schwerwiegende Konsequenzen wie Gefängnisstrafen), immer “weitermachen”. Die sozio-emotionalen Beeinträchtigungen können ferner als Erklärung für die “Kaltblütigkeit” und Skrupellosigkeit des Verhaltens herangezogen werden: Wo “gesunde” Menschen aus Mitleid mit bzw. Empathie gegenüber dem Opfer aufhören (z.B. weil das Opfer weint und um Gnade bittet), schlagen Menschen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung eher noch weiter zu.

Die Frage bei diesen neurowissenschaftlichen Theorien ist immer die, ob die von ihnen postulierten Defizite als angeboren oder als durch Lernerfahrungen erworben angesehen werden. Von Haus aus haftet diesen Theorien meist eher die “angeboren”-Perspektive an, doch dieser Schluss ist keineswegs gerechtfertigt, da inzwischen vieles darauf hinweist, dass Lernerfahrungen hinsichtlich ihres Einflusses auf die Entwicklung psychischer Störungen lange Zeit eher unterschätzt wurden und weil mittlerweile klar geworden ist, dass Lernerfahrungen neuronale Prozesse ebenso beeinflussen können wie unsere Gene – und dass es in den allermeisten Fällen in der Tat eine komplexe Interaktion von Genen und Lernerfahrungen bzw. Umwelt ist (die so genannte Gen-Umwelt-Interaktion), die als Ursache einer Störung angesehen werden kann.

Persönlichkeitsmodelle: Kaltherzig oder dauerhaft unterstimuliert?

Bei den Persönlichkeitsmodellen gibt es zwei, die jeweils unterschiedliche – als weitgehend angeboren betrachtete – Persönlichkeitsmerkmale (traits) postulieren, die als Grundlage der antisozialen Persönlichkeitsstörung angesehen werden. Quay (1965) geht davon aus, dass Menschen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung ein ungewöhnlich hohes Befürfnis nach Stimulation haben bzw. eine generelle Unterstimulation/ein geringes physiologisches Aktivierungsniveau aufweisen. Dies hat zur Folge, dass die betreffenden Menschen extrem riskantes Verhalten an den Tag legen, da nur dieses sie in einen angenehmen Aktivierungszustand versetzen, d.h. ihnen den “Kick” geben kann. Aufgrund des drängenden Bedürfnisses nach solcher Stimulation hat sich in diesem Kontext der Begriff sensation seeking eingebürgert. Funktionale, wenn auch nicht minder gefährliche Wege, dieses Bedürfnis zu befriedigen, sind z.B. entsprechende Sportarten wie Bungee Jumping, Fallschirmspringen, Wildwasser-Rafting, etc. Nicht funktionale Wege sind derweil aggressives Verhalten und kriminelle Handlungen, wie sie bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung auftreten.

Frick (1998) beschreibt derweil eine andere Charaktereigenschaft als Basis der antisozialen Persönlichkeitsstörung, und zwar den callous trait (callous = abgestumpft/gleichgültig), der auch als unemotional trait bezeichnet wird. Gemeint ist hiermit etwas, das bereits bei den neurowissenschaftlichen Theorien angeklungen ist, nämlich eine generelle Abwesenheit von Empathie und einem grundlegenden Schuldempfinden.

“Schwieriges” Temperament

Eine weitere Perspektive betrifft die der frühkindlichen Temperamentseigenschaften, die – im Gegensatz zu den sich erst deutlich später herausbildenden Persönlichkeitseigenschaften – als größtenteils angeboren und durch grundlegende physiologische Prozesse bestimmt angesehen werden. Daher sind diese auch bereits im Säuglingsalter ersichtlich und zeigen sich z.B. dadurch, wie häufig und intensiv das Kind negative (Schreien, Weinen, generelle Unzufriedenheit) oder auch positive Emotionen (Lächeln, Freude am Spiel) äußert, wie regelmäßig sein Schlaf-Wach-Rhythmus ist, wie regelmäßig es Hunger verspürt und ob es fremden Situationen gegenüber eher gehemmt ist oder ihnen offenherzig begegnet. Es gilt inzwischen als relativ gut belegt, dass diese Eigenschaften weitgehend angeboren sind – und dass die weitere Entwicklung der Persönlichkeit des Kindes bzw. einer psychischen Störung in der Folge vor allem davon abhängt, wie angemessen Eltern auf das Temperament des Kindes reagieren können und in der Lage sind, dessen Emotionsausbrüche zu regulieren. Das heißt, auch hier haben wir es mit einer ganz klassischen Gen-Umwelt-Interaktion zu tun: Eltern eines Kindes mit einem “schwierigen Temperament” (gekennzeichnet u.a. durch viel negative Emotionalität, gehemmtes Annäherungsverhalten in fremdartigen Situationen und unregelmäßige biologische Rhyhtmen) haben es sicherlich in der Erziehung schwerer und müssen sich sicherlich viele tolle “Ratschläge” von anderen Eltern anhören, aber ihr Kind ist aufgrund seines Temperaments sicherlich nicht automatisch zum Scheitern oder gar zu einer psychischen Störung verurteilt.

Umwelteinflüsse: Gewalt in der Kindheit & Co.

Im Abschnitt über neurowissenschaftliche Theorien hatte ich schon einige lerntheoretische Aspekte genannt, dennoch möchte ich hier noch einen Abschnitt den Umwelterfahrungen, d.h. vor allem den Lernerfahrungen in der Kindheit, widmen. Es ist einerseits eine Binsenweisheit, dass Kinder von Eltern, die Gewalt anwenden, überzufällig häufig (was heißt: keineswegs immer!) auch Gewalt gegenüber ihren eigenen Kindern und anderen Menschen anwenden, andererseits ist dies tatsächlich auch wissenschaftlich belegt worden. Dies erklärt sich dadurch, dass Kinder natürlich am Modell ihrer Eltern lernen, dass man sich mittels Gewalt durchsetzt, Probleme löst und sich somit Respekt durch “Gefürchtetwerden” verschafft – mit anderen Worten: Sie erlernen gewaltsames Verhalten als Bewältigungsstrategie. Es besteht aber noch ein weiterer Zuammenhang: So wird von vielen Forschern postuliert, dass Kinder, die häufig körperliche Gewalterfahrungen machen, in gewisser Weise “abgehärtet” werden. Da sie so unempfindlicher für entsprechende Schmerzen werden, sinkt somit die Hemmschwelle, selbst auch Gewalt gegen andere anzuwenden.

Natürlich aber können Gewalt bzw. aggressives Verhalten von Seiten der Umwelt auch direkt verstärkt, d.h. belohnt, werden. Dies ist bei Kindern z.B. dann der Fall, wenn sie durch aggressive Wutausbrüche  bei ihren Eltern immer wieder ihr Ziel erreichen (“ihren Willen bekommen”) – ebenso wie wenn Eltern solchen Wutausbrüchen tatenlos zusehen, da das Kind auf diese Weise lernt, dass solches Verhalten akzeptiert wird. Ähnlich verhält es sich mit Lernprozessen im weiteren Leben, wenn das Kind oder der Jugendliche z.B. innerhalb von Gleichaltrigengruppen die Erfahrung macht, dass es oder er sich durch antisoziales Verhalten Vorteile (z.B. Respekt der anderen, erpresstes Geld, keinerlei Bedrohung, etc.) verschaffen kann. Das Endergebnis ist immer dasselbe: Das antisoziale Verhalten wird bestärkt und aufrecht erhalten.

Therapie: Resignation oder Hoffnung?

Man muss es offen zugeben: Im Allgemeinen besteht größtenteils Pessimismus bezüglich der Behandlung dieser Form von Persönlichkeitsstörung. Auch wenn es in den letzten 10-20 Jahren enorme Fortschritte hinsichtlich der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen gegeben hat (nicht zuletzt durch die Schematherapie nach Young und, vor allem im deutschsprachigen Raum, durch die Klärungsorientierte Therapie nach Sachse), ist die Bilanz bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung eher mager.

Dies ist jedoch wenig überraschend, wenn man einmal die Umstände berücksichtigt, unter denen hier in der Regel Therapie stattfindet. Da die Betroffenen in aller Regel keine eigene Motivation besitzen, sich in Behandlung zu begeben (weil das Problem, wenn es überhaupt ein Problembewusstsein gibt, grundsätzlich bei anderen Menschen verortet wird), findet die Therapie erst dann statt, wenn es im Grunde schon “zu spät” ist, d.h. wenn die Betreffenden sich im Strafvollzug befinden und die Therapie im Rahmen dessen unter Zwang stattfindet. Dies sind, psychotherapeutisch und motivationspsychologisch betrachtet, die denkbar ungünstigsten Voraussetzungen für nachhaltige therapeutische Veränderung. Hinzu kommt, dass zum aktuellen Zeitpunkt keine evidenzbasierten Behandlungsmethoden vorliegen und es auch keine “Standardtherapie” gibt.

Lichtblick

2002 veröffentlichte Salekin allerdings eine Metaanalyse, die unerwarteten Optimismus weckte. Sie fasste die Ergebnisse von über 30 Studien mit insgesamt über 800 Patienten zusammen, die mit unterschiedlichsten Therapiemethoden (von Psychoanalyse bis zu kognitiver Verhaltenstherapie war alles dabei) behandelt worden waren. Tatsächlich ergaben sich hier Erfolgsraten (d.h. Anteil der Patienten, die durch die Behandlung eine deutliche Veränderung erlebten) zwischen 17 und 88%, was deutlich mehr ist, als man erwartet hätte.

Festzuhalten bleibt dennoch, dass es sich bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung um eine sehr schwerwiegende, schwer behandelbare und – im Gegensatz zu anderen psychischen Störungen – vor allem für das Umfeld der Person (bzw. für die gesamte Gesellschaft) nicht ungefährliche und sehr beeinträchtigende Störung handelt.

© Christian Rupp 2014