Depression – Teil 2: Was sind ihre Ursachen?

Dieser Artikel ist die Fortsetzung des ersten Teils, in dem ich beschrieben habe, was eine Depression kennzeichnet, wie man sie richtig diagnostiziert und was es mit dem Begriff „Burnout“ auf sich hat. Nun soll es um die Frage gehen, wie eine Depression eigentlich entsteht.

Ein hilfreicher Ansatz zur Erklärung, wie eine Depression zustande kommt, ist das so genannte Vulnerabilitäts-Stress-Modell. Ganz vereinfacht gesagt geht dieses Modell davon aus, dass es zwei Komponenten gibt: Auf der einen Seite die Vulnerabilität, also die Anfälligkeit einer Person, und auf der anderen den „Stress“, den man sich als Summe aktueller oder über die letzte Zeit angesammelter Belastungen vorstellen kann. Zu solchen „Belastungen“ zählen negative Ereignisse wie eine Trennung, der Tod einer geliebten Person oder der Verlust des Jobs ebenso wie „chronische“ Zustände in Form von Konflikten, Überforderung am Arbeitsplatz oder die Pflege eines Angehörigen. Ob nun eine Depression entsteht oder nicht, hängt davon ab, ob die Summe aus beidem (Vulnerabilität und Stress bzw. Anfällgikeit und Belastung) eine bestimmte Grenze überschreitet. D.h., ein gleichermaßen belastendes Ereignis kann bei Person A eine Depression bewirken, aber bei Person B nicht, weil B ein geringeres Ausmaß an Vulnerabilität hat. Dieses geringe Ausmaß an Vulnerabilität kann sowohl dadurch bedingt sein, dass z. B. Person B in ihrer Biographie bessere, nämlich selbstwertstärkende Erfahrungen gemacht hat oder „bessere“ Gene mit sich bringt, als auch darin, dass sie aus verschiedenen Gründen einfach besser darin ist, Probleme zu bewältigen. Anders ausgedrückt kann es sein, dass B bessere Bewältigungsstrategien hat, die ihr helfen, das Ereignis zu verarbeiten, ohne depressiv zu werden. Dazu zählen auch z.B. der soziale Rückhalt durch Partner, Freunde und Familie – was man dann wiederum als „Ressourcen“ von B bezeichnen würde. Das folgende Schaubild aus einer alten Präsentation, die ich 2013 an der Uni gehalten habe, verdeutlicht diese Denkweise. Es heißt hier „Additives Vulnerabilitäts-Stress-Modell“, weil man hier (was streng genommen nicht ganz korrekt ist, wie wir weiter unten sehen werden) davon ausgeht, dass Vulnerabilität und Stress sich wie die beiden Teile eines Balkens aufaddieren.

Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Wir fassen zusammen: Vulnerabilität besteht also aus dem Vorhandensein bestimmter Risikofaktoren und dem Fehlen von Ressourcen. Aber was sind nun diese Risikofaktoren?

Biologische Faktoren

Vererbung?

Die unipolare Depression (also die, um die es in diesem Artikel geht und die nicht im Rahmen einer bipolaren Störung auftritt) ist zu einem gewissen Teil vererbbar, aber dieser so genannte Erbfaktor (auch Heritabilität genannt) ist viel niedriger als z.B. bei Schizophrenie oder auch Bipolaren Störungen. Kinder depressiver Eltern haben ein dreifach erhöhtes Risiko, an Depression zu erkranken (das bedeutet allerdings bereits 30-45%!) Es konnten bestimmte Gene ausgemacht werden, die wahrscheinlich eine Rolle spielen. Allerdings konnte auch gezeigt werden, dass diese oft erst in Verbindung mit bestimmten Umwelteinflüssen (wie Traumata in der Kindheit) im späteren Leben zu Depression führen – man spricht dann von einer „Gen-Umwelt-Interaktion“, und das ist dann nämlich mehr als ein einfaches Sich-Aufaddieren, wie das Modell oben es annimmt.

Serotonin, Cortisol & Stress

Ferner ist ein Zusammenhang von Depression mit einem relativen Mangel an Serotonin (ein Neurotransmitter des Gehirns) naheliegend, jedoch alles andere als eindeutig bewiesen, da die Befunde ziemlich widersprüchlich sind. Zudem ist ein Zusammenhang zwischen Depression und einem erhöhten Cortisolspiegel („Hyperkortisolismus“)  nachgewiesen, woraus sich eine Theorie darüber entwickelt hat, wie dieser Hyperkortisolismus mit Stressfaktoren zusammenhängen könnte (das so genannte Modell der biologischen Narben). Über dieses Modell und die Rolle von Cortisol bei Depression können Sie hier mehr erfahren. In jedem Fall gilt die Erkenntnis als relativ gesichert, dass, wenn unser Körper durch äußere Faktoren unter Dauerstress steht (zu unterscheiden von akutem Stress, der durch ein Ereignis ausgelöst wird, aber schnell wieder vergeht), sich unser Stoffwechsel zum Negativen hin verändert, vermehrt Cortisol ausgeschüttet wird und die Funktionen des autonomen (= vegetativen) Nervensystems gestört werden.

Unser Darm, sein Gehirn & seine Bakterien

Stichwort autonomes Nervensystem: Hier findet sich zudem einer der wichtigen Zusammenhänge mit unserem Darm, der, wie wir inzwischen wissen, auf zweierlei Weise eine sehr wichtige Rolle für unser psychisches Wohlbefinden spielt. Zum einen, weil er, anders als alle anderen Organe, über ein hochkomplexes eigenes Nervensystem verfügt und, z. B. über die Nervenstränge des autonomen Nervensystems (u. a. den Vagusnerv) mit Gehirnarealen verknüpft ist, die, grob gesagt, Stress verarbeiten und unsere Stimmungslage regulieren. Es leuchtet dadurch nicht nur ein, warum wir Dinge wie Stress oder Angst so stark in Form von Verdauungsbeschwerden (wie dem berühmten Angstdurchfall) erleben, sondern es wird auch deutlich, warum chronische Erkrankungen des Darms, wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder das lange Zeit nicht ernst genommene Reizdarmsyndrom, oft mit Depressivität einhergehen. Zum anderen spielt es laut aktueller Forschung für unsere Stimmung eine durchaus nicht zu vernachlässigende Rolle, von welchen Bakterien unser Dickdarm besiedelt ist, und es gibt erste, jedoch noch nicht eindeutige Hinweise darauf, dass die Gabe bestimmter förderlicher Bifido- und Milchsäurebakterien unser subjektives Stressempfinden, unsere emotionale Stabilität und unsere Stimmung beeinflussen und Depressivität reduzieren können. Wer hier mehr wissen will, sollte unbedingt bei Giulia Enders in der aktualisierten Ausgabe von „Darm mit Charme“ (11. Ausgabe, 2019) nachlesen- vor allem im letzten Kapitel.

Biographische Erfahrungen

Der für die Psychotherapie relevanteste Bereich ist die Frage, in wie fern unsere biographischen Erfahrungen, vor allem die in der Kindheit und diejenigen mit unseren primären Bezugspersonen (i. d. R. den Eltern) ungünstige Prägungen hinterlassen haben, die dann wiederum unser Verhalten im Erwachsenenalter in einer Weise mitbestimmen, die uns anfälliger für Depressionen macht.

Ein anschauliches und überaus typisches Beispiel hierfür ist, dass eine Person, nennen wir sie Gaby, in einem Elternhaus aufwächst, in dem sie vernachlässigt, abgelehnt, abgewertet und immer wieder zu Unrecht zur Schuldigen gemacht wird. Es kommen also die wichtigen Grundbedürfnisse nach Zuwendung und Anerkennung (i. S. von Ernstgenommen Werden) zu kurz. Diese Erfahrungen prägen Gaby insofern, als sie hierdurch kein stabiles Selbstwertgefühl entwickeln kann (man spricht dann von einem „Minderwertigkeitsschema“) und zudem lernt, sich selbst grundsätzlich als die Schuldige zu sehen (das nennt man dann „Schuldschema“, und es tritt meistens zusammen mit dem Minderwertigkeitsschema auf). Im Verlauf des Lebens entwickelt Gaby dann, durchaus auch am Beispiel von Bezugspersonen (man spricht dann von „Lernen am Modell“), zur Erfüllung der immer noch unerfüllten Bedürfnisse Strategien, die diese Bedürfnisse jedoch nur scheinbar erfüllen. Z. B. wird Gaby dazu tendieren, sich für andere massiv aufzuopfern, alles möglichst perfekt zu machen, viel zu leisten und die eigenen Bedürfnisse stets hinter die der anderen zurückzustellen – in der Partnerschaft, gegenüber den Kindern, im Beruf als Krankenschwester, usw. Mit anderen Worten: Sie wiederholt ungesunde Beziehungsmuster aus der Kindheit und wird sich mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit einen Partner suchen, der ähnlich dominant ist wie ihr Vater es auch war.

All die beschriebenen Strategien dienen dazu, irgendwie an Anerkennung zu gelangen und gemocht zu wenden – was Gaby aber kaum bewusst ist. Was passiert? Erstens erliegt Gaby spätestens, wenn Stressfaktoren (s. o.) dazukommen, der Belastung, weil sie es ja immer allen recht machen will und das natürlich irgendwann nicht mehr geht und sie damit überfordert ist. Zweitens merkt sie, dass das mit ihren unerfüllten Bedürfnissen (v. a. nach Zuwendung) und den entwickelten Selbstaufgabe-Strategien ungefähr so ist, wie wenn man Hunger hat und ein Glas Wasser bekommt: Besser als nichts, aber langfristig nicht das, was man sucht. Und das macht auf lange Sicht sehr unzufrieden. Drittens wird das Umfeld, dem Gaby es in zuvorkommender Weise ja immer recht gemacht hat, sich natürlich nach all den Jahren daran gewöhnt haben. Die Extra-Aufopferung bringt also mit der Zeit immer weniger Anerkennung, sondern ist für die faule Kollegin, den meckernden Chef oder die aufmüpfige Tochter vom Prinzessin-Typus längst selbstverständlich geworden, weshalb diese mit der Zeit immer unverschämter und respektloser mit Gaby umgehen. Dies endet oft in Mobbing – übrigens auch deswegen, weil die Personen mit ihrer Selbstaufopferung durchaus bei anderen anecken (man steht als Kollege nicht unbedingt gut da neben so jemandem). Wegen des eigenen Minderwertigkeitsschemas fehlt Gaby aber der Mut, sich zu wehren, weil sie befürchtet, dann abgelehnt bzw. nicht mehr gemocht zu werden. Die Folge: Es wird immer mehr von Gaby erwartet, der Druck und der Gegenwind, wenn sie mal nicht wie gewohnt abliefert, nehmen zu, und Gaby wird immer mehr ausgenutzt. Man stelle sich vor, jetzt kommt noch ein Tropfen Stress von außen dazu, z. B. weil Gabys Mutter zum Pflegefall wird. Ich glaube, es dürfte klar geworden sein, warum Gaby depressiv wird. Und ich hoffe auch, damit ganz gut verdeutlicht zu haben, wie Vulnerabilität und Stress eben nicht ganz unabhängig voneinander sind und streng genommen nicht einfach aufaddiert werden dürfen. In diesem Fallbeispiel wird schön deutlich, dass Gaby die Belastungen wegen ihrer biographischen Prägungen (also wegen ihrer Vulnerabilität) entweder selbst erzeugt (z B., wenn sie bei der Arbeit überfordert ist) oder die Bewältigung durch die Vulnerabilität erschwert wird (z. B., weil sie denkt, sie muss die Pflege der eigenen Mutter alleine übernehmen).

Auch wenn diese Biographie eine wirklich sehr typische und daher beinahe ein Klassiker in meiner Arbeit ist, so ist dieser Weg natürlich nicht der einzig Denkbare. Was auch sehr gut wissenschaftlich bestätigt ist, ist, dass Traumatisierungen in der Kindheit (v. a. körperlicher und sexueller Missbrauch) und eine Missachtung der Gefühle und Bedürfnisse des Kindes (man spricht hier von „Invalidierung“) ziemlich sicher die Vulnerabilität für Depression erhöhen.

In Teil 3 werde ich schließlich auf die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten eingehen, die uns bei der Depression zur Verfügung stehen.

© Dr. Christian Rupp 2020

Depression – Teil 1: Modeerscheinung oder ernst zu nehmende Störung?

„Depression – wenn ich das schon höre! Die Leute müssen sich einfach mal mehr zusammenreißen, dann tut sich das von alleine!“

„Das sind doch die, die sich dann irgendwann vor die Schienen werfen!“

„Als ob das ne Krankheit wäre – mir geht‘s auch manchmal beschissen, und ich jammere nicht so rum.“

All das sind Vorurteile über die zweithäufigste aller psychischen Störungen – die Depression. Ich möchte gerne mit diesem Artikel dazu beitragen, über diese schwerwiegende Krankheit aufzuklären und so dazu beitragen, das Stigma ein wenig zu lösen, das auf ihr lastet. Gleichzeitig ist es mir ein Anliegen, deutlich zu machen, dass „Depression“ eine sehr spezifische Störung beschreibt, deren Diagnose ein genaues Nachfragen und weitere Diagnostik erfordert – und es sich nicht um eine diffuse Sammelkategorie für psychische Probleme handelt.

Die Depression ist die häufigste der so genannten Affektiven Störungen, d.h. Störungen, die die Stimmung und die Gefühlswelt betreffen. In diesem Artikel beschränke ich mich auf die so genannte Unipolare Depression (auch genannt: Major Depression) und klammere die weitaus selteneren Bipolaren Störungen aus, die sich durch eine Mischung aus depressiver und übersteigert guter Stimmung (Manie/Hypomanie) auszeichnen. Auch auf die Dysthyme Störung (grob gesagt: leichtere Form der Depression, die dafür aber über Jahre hinweg andauert) werde ich in diesem Beitrag nicht weiter eingehen, weil dies den Rahmen sprengen würde.

Häufigkeit & typischer Verlauf

Fakt ist: Das Risiko eines Menschen, in seinem gesamten Leben an einer Depression zu erkranken, liegt bei ca. 10-15 %. Das bedeutet: Von zehn Menschen in einem Raum wird durchschnittlich mindestens einer in seinem Leben eine depressive Episode durchlaufen. Von der Weltgesundheitsorganisation WHO wurde 1996 eine Studie durchgeführt, in der der das Ausmaß an Beeinträchtigung ermittelt wurde, das die verschiedenen „Volkskrankheiten“ bei den Betroffenen verursachen. Die Unipolare Depression rangierte mit großem Abstand auf Platz 1, gefolgt von Alkoholmissbrauch. Erst auf Platz 3 findet sich mit der Osteoarthritis eine organische Krankheit. Darüber hinaus ist Depression auch eine der tödlichsten Krankheiten. 10-15% der Betroffenen sterben durch Suizid; ca. 50% aller Suizide kann man auf Depression zurückführen. Der Grund, warum das alles so tragisch ist, ist, dass Depression eine so gut behandelbare Störung ist. Im Durchschnitt werden zwei Drittel der Erkrankten wieder völlig gesund, ein Drittel immerhin teilweise. 50% der Patienten erleben allerdings irgendwann in ihrem Leben eine erneute depressive Episode. Daran erkennt man schon: Depression ist eine phasenhaft verlaufende Störung, d.h., die depressive Symptomatik tritt in Form von Episoden auf, zwischen denen es den Betroffenen oft über viele Jahre, manchmal aber auch nur wenige Monate wieder gut und manchmal leider nur ein wenig besser geht (man spricht entsprechend von „Teil- oder Vollremission im Intervall“). Wenn jemand mindestens schon die zweite depressive Episode erlebt, lautet die Diagnose dann „Rezidivierende (= wiederkehrende) depressive Störung“.

Woran man eine Depression erkennt und warum man diese Diagnose niemals leichtfertig stellen sollte

Es ist sehr wichtig zu wissen, dass Depression mehr als nur Niedergeschlagenheit oder Traurigkeit ist. Es ist mehr als lediglich „schlechte Stimmung“. Und es gibt offizielle Diagnosekriterien, von denen eine bestimmte Anzahl (gemäß dem Diagnosesystem ICD-10 z. B. zwei Haupt- und zwei Nebensymptome) erfüllt sein müssen, damit man die Diagnose stellen kann. Und je nach Anzahl und Schwere der Symptomatik unterscheidet man dann eine leichte, mittelschwere oder schwere depressive Episode. Diesen Punkt betone ich deshalb so sehr, weil es leider im Gesundheitssystem zu häufig vorkommt, dass die Diagnose „Depressive Episode“ voreilig und mitunter leichtfertig gestellt wird, ohne dass man überhaupt ausreichend viele Fragen zu den Symptomen und deren Schwere und Dauer gestellt hat. Teilweise liegt das zumindest in der Ärzteschaft meiner Erfahrung nach daran, dass psychische Störungen im Medizinstudium sehr stiefmütterlich behandelt werden, was oft zum Ergebnis hat, dass bei den jungen Ärztinnen und Ärzten hängen bleibt: „Wenn der Patient was Psychisches berichtet, dann…‘Depression‘ aufschreiben“.

Jeder, der bei mir schon einmal ein Erstgespräch wegen einer depressiv anmutenden Symptomatik hatte, weiß, dass ich hier grundsätzlich sehr genau nachfrage. Und das hat gute Gründe: Erstens macht es einen Unterschied für die Behandlung, die sich nämlich an offiziellen Behandlungsleitlinien orientieren sollte. Bei Anpassungsstörungen (hiervon spricht man, wenn eine depressiv oder ängstlich anmutende Symptomatik besteht, die jedoch die Kriterien für eine Depression eben nicht erfüllt und in Reaktion auf ein besonders belastendes Ereignis entstand) oder leichten depressiven Episoden sollte man z. B. auf ein Antidepressivum (also ein Medikament) verzichten, während man bei einer schweren depressiven Episode unbedingt eines geben sollte. Zweitens hat diese Inflation der mitunter gar nicht gerechtfertigten Depressionsdiagnosen gravierende Folgen auf gesellschaftlicher Ebene. Zum einen ergibt sich, wenn bei psychischen Problemen zu wenig differenziert wird und voreilig eine gar nicht pathologische Problematik das Label „Depression“ erhält, fälschlicherweise in der Gesellschaft das Bild, quasi alles Psychische sei Depression. Das wiederum hat fatale Folgen für die Einstellung der Gesellschaft zu diesem Thema und nährt Vorurteile, wie ich sie am Anfang dieses Artikels aufgelistet habe – mit dem Ergebnis, dass die Menschen, die wirklich an einer Depression leiden, wiederum erst recht nicht ernst genommen werden. Zum anderen hat diese Entwicklung direkte Folgen für unseren Sozialstaat. Ja, eine mittelgradige depressive Episode ist eine super Diagnose für eine längere Krankschreibung, und ja, es ist „hilfreich“ für einen Antrag auf Schwerbehinderung oder Erwerbsminderungsrente, wenn man noch eine Depressionsdiagnose „oben drauf“ stellt. Aber man bedenke bitte auch, dass die Gesellschaft als Gesamtheit die Kosten dafür zahlt, wenn Behandler*innen ihren Patient*innen einen gut gemeinten Gefallen tun wollen. Und umgekehrt kommt es immer wieder bei gerade jungen Patient*innen vor, dass sie auf sehr unangenehme Weise die direkten negativen Folgen einer vorschnell gestellten Depressionsdiagnose zu spüren bekommen. Nämlich dann, wenn sie eine Berufsunfähigkeits- oder private Krankenversicherung abschließen oder verbeamtet werden wollen. Wenn dann der Hausarzt, als man mal vor fünf Jahren wegen Erschöpfung und ein paar diffusen Nebenbeschwerden bei ihm war, mal eben so in die Patientenakte eine mittelgradige depressive Episode eingetragen hat (und das habe ich leider viel zu oft erlebt), wird es bei vielen Versicherungen oder der Verbeamtung (die wollen nämlich oft alle Befunde der letzten 10 Jahre kennen) nämlich heißen: „Computer sagt Nein“. Ich vertrete den Standpunkt, dass all dies triftige Gründe sind, warum man lieber ein mal zu viel als einmal zu wenig nachfragen und zudem gut überlegen sollte, bevor man diese Diagnose stellt – denn es ist keine leichte, sondern eine schwerwiegende.

Was sind nun die Symptome einer Depression?

Die folgende Darstellung der Symptome einer Depression orientiert sich an der aktuellen Klassifikation psychischer Störungen der WHO, der so genannten ICD-10. In Deutschland sind alle Psychotherapeuten und Ärzte verpflichtet, ihre Diagnosen nach diesem System zu stellen.

Die drei Hauptsymptome der Depression:

  • Depressive (also dauerhaft niedergeschlagene) Verstimmung, bei schweren depressiven Episoden auch Gefühllosigkeit/Gefühl der inneren Leere
  • Verlust des Interesses an sonst als angenehm bewerteten Aktivitäten (z.B. Hobbies) und Verlust der Fähigkeit, Freude (oder auch andere Gefühle wie Trauer) zu empfinden
  • Antriebsmangel und Ermüdbarkeit bis hin zur Antriebshemmung, bei der es den Betroffenen kaum mehr gelingt, alltäglichen Routinen wie der Körperpflege nachzukommen

Zusatzsymptome der Depression:

  • Gesteigerter oder verminderter Appetit (typisch: vermindert, gleiches gilt für Veränderungen des Gewichts)
  • Vermehrter („Insomnie“) oder verminderter („Hypersomnie“) Schlaf, sowohl in Form von Ein- als auch Durchschlafstörungen
  • Psychomotorische Verlangsamung oder Agitiertheit (bedeutet: entweder ist der Patient stark verlangsamt und träge in allen seinen Handlungen oder er ist zappelig-unruhig und kann auch innerlich nicht zur Ruhe kommen)
  • Konzentrations- und Entscheidungsschwierigkeiten
  • Müdigkeits- und Erschöpfungsempfinden
  • Minderwertigkeitsgefühle und/oder (unangemessene) Schuldgefühle
  • Ins Negative verzerrtes Denken, z. B. eine pessimistische Sicht der Zukunft mit Hilf- und Hoffnungslosigkeitserleben, eine negativ-misstrauische Sicht auf andere Menschen und die Tendenz, immer vom Schlimmsten auszugehen
  • Suizidgedanken oder Suizidversuche

Um eine leichte depressive Episode diagnostizieren, müssen zwei Haupt- und zwei Zusatzsymptome erfüllt sein – und das bedeutet, dass sie über zwei Wochen am Stück (!) bestanden haben müssen. Allein an diesem Zeitkriterium würden viele der ungerechtfertigterweise gestellten Depressionsdiagnosen wahrscheinlich scheitern. Bei einer mittelgradigen Episode müssen zwei Haupt- und drei bis vier Zusatzsymptome vorliegen, bei einer schweren Episode drei Haupt- und fünf Zusatzsymptome. Ich glaube, es wird deutlich, wie aufwendig die Diagnosestellung wirklich ist, und dabei haben wir noch gar nicht darüber gesprochen, was vor der Diagnosestellung eigentlich alles ausgeschlossen werden sollte (die so genannte „Ausschluss- oder Differenzialdiagnostik“, siehe unten).

Es gibt noch weitere Symptome, die im Zuge einer Depression auftreten können, jedoch bewusst nicht bei den Symptomen gelistet werden, die die Depression definieren. Es gibt welche, die noch relativ spezifisch für Depression sind, und andere, die genau so gut im Rahmen einer anderen Störung auftreten können.

Spezifische weitere Symptome:

  • Grübeln, definiert als eine Art des gedanklichen Sich-im-Kreis-Drehens und zu verstehen als ein erfolgloser Versuch, ein Problem zu lösen
  • Frühmorgendliches Erwachen, d. h. deutlich früheres Erwachen als üblich
  • Morgentief: Die depressiven Symptome sind vormittags deutlich ausgeprägter als während des restlichen Tages

Eher unspezifische weitere Symptome:

  • Angstzustände bis hin zu Panikattacken
  • Schmerzen jeglicher Art
  • Körperliche Symptome wie Übelkeit, Zittern, Schwindel, etc. pp.

Das Problem mit diesen drei Symptomen ist folgendes: Sie werden oft, obwohl gar nicht genug Haupt- und Zusatzsymptome vorhanden sind, als Zeichen für eine versteckte (man sprach in der veralteten psychiatrischen Lehre von der „larvierten“) Depression gesehen. Es gibt Ärzte und teilweise auch Psychotherapeuten, die das bis heute so sehen und im Grunde meinen, das letztlich alles (außer Psychosen) Depression sei, die sich nur sehr unterschiedlich äußere. Der Meinung kann man sein, jedoch ist sie nicht mit dem aktuellen Stand der Wissenschaft zu vereinbaren. Eine gute Orientierung bietet folgende einfache Regel: Wenn eine ausreichende Anzahl depressiver Haupt- und Nebensymptome erfüllt ist und obendrein (und nur im Zuge der depressiven Phase, nicht außerhalb derer!) Ängste, Schmerzen oder andere Körpersymptome auftreten, so kann man davon ausgehen, dass diese wahrscheinlich mit durch die Depression bedingt sind. Panikattacken können Symptom einer Depression sein, und Depressionen können Körpersymptome oder Schmerzen verstärken und manchmal sogar verursachen. Wenn aber gar keine richtigen Depressionssymptome vorliegen, sondern nur Ängste, Schmerzen oder Körpersymptome, dann sollte man die Depressionsdiagnose verwerfen (ich weiß, es wäre anders so schön einfach) und über eine Angststörung oder somatoforme Störung nachdenken, denn die gibt es auch und man würde sie zumindest psychotherapeutisch anders behandeln als eine Depression.

Die Ausschlussdiagnostik: Das sollte vor der Diagnosestellung (eigentlich) alles überprüft werden

Bevor man eine Depression diagnostiziert, ist es wichtig, einige körperliche Ursachen für die vorliegenden Beschwerden auszuschließen. Das Problem: Es gibt diesbezüglich sehr viele Dinge. Das „eigentlich“ verweist deshalb auf den Umstand, dass es in unserem Gesundheitssystem kaum umsetzbar ist, wirklich alle Aspekte zu überprüfen. Wohlwissend, dass die Welt kein Ponyhof ist, wird meiner Meinung nach dennoch manchmal zu wenig an Ausschlussdiagnostik betrieben, und der Pat. wird vorschnell zum Psychotherapeuten geschickt. Im Folgenden findet sich eine sicherlich nicht vollständige Liste der Dinge, die man besser einmal untersuchen könnte, bevor im schlimmsten Fall ein Patient ungerechtfertigterweise das „Psycho“-Label und die entsprechende Überweisung bekommt:

  • Ist die depressive Symptomatik Folge des Konsums eines Rauschmittels (Alkohol, Drogen) oder die Nebenwirkung eines anderen Medikaments, z. B. eines blutdrucksenkenden Mittels (gerade bei älteren Menschen nicht selten)?
  • Ist die Depressivität Teil einer anderen übergeordneten Diagnose wie z.B. Demenz, Parkinson, etc., oder Folge einer Infektion, einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, einer Immunerkrankung (z. B. Krebs, Allergien) oder einer hormonellen Störung (Diabetes, Wechseljahre bei Frauen)?
  • Im Blut sollte man folgende Parameter anschauen, die immer wieder sehr heiße Kandidaten für depressiv anmutende Symptome sind:
    • TSH, das Schilddrüsenhormon
    • Eisenwerte (durchaus auch inkl. des Ferritinwerts oder der Transferrinsättigung)
    • B-Vitamine, v. a. Vitamin B12 (oft leider eine IGEL, die selbst gezahlt werden muss)
    • Vitamin D3 (auch meist eine IGEL)
  • Liegt eine versteckte Fructoseintoleranz vor?

Ich verstehe, dass diese Ausschlussdiagnostik aufwendig ist, keine Frage. Aber der Nutzen wiegt hier meiner Meinung und Erfahrung nach die Kosten auf, denn allzu oft stellt sich heraus, dass Psychotherapie oder ein Antidepressivum eigentlich unnötig waren, und dann hat die Krankenkasse nicht nur unnötig Geld ausgegeben (und wir erinnern uns: das trifft alle, zumindest alle gesetzlich Versicherten), sondern ein Patient hat auch unnötigerweise gewaltige Strapazen auf sich genommen – dabei war z. B. einfach nur der Vitamin D-Wert im Keller.

Hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Depressivität und Fructoseintoleranz bzw. allgemein zwischen psychischen und psychosomatischen Problematiken wie Depression oder auch dem Reizdarmsyndrom, dem Erleben von Stress und unserem Darm (d. h. dessen Nervensystem und dessen Darmflora, also der Gesamtheit der in ihm lebenden Bakterien) möchte ich darauf verweisen, dass die Forschung in diesem Bereich sehr spannend und vielversprechend, jedoch noch zu jung und zu wenig eindeutig ist, um schon konkrete Behandlungsmöglichkeiten daraus abzuleiten. Dinge wie Stuhltransplantationen oder die gezielte Einnahme förderlicher Bifido- und Milchsäurebakterien werden durchaus in verschiedenen Bereichen schon durchgeführt, jedoch sind sie noch unausgereift und wissen wir noch zu wenig darüber, welche Bakterien genau im Darm z. B. dabei helfen könnten, Depressivität oder die Symptome eines Reizdarmsyndroms zu lindern. So rasant, wie die Forschung dort voranschreitet, kann ich mir aber gut vorstellen, dass in 10-20 Jahren die Behandlung mit bestimmten „guten“ Bakterien eine etablierte Alternative oder Ergänzung zu Antidepressiva sein wird. Wer hier mehr wissen will, sollte unbedingt die überarbeitete und aktualisierte Ausgabe des Buchs „Darm mit Charme“ der Gastroenterologin Giulia Enders lesen (v. a. das letzte Kapitel).

Und was ist nun „Burnout?“

Spätestens seitdem die No Angels sich getrennt haben, ist diese scheinbare Diagnose in aller Munde. „Ausgebrannt sein“, sich “ innerlich leer fühlen“, „total erschöpft und ausgelaugt“ sind dann typische Attribute, die im medialen Alltag gerne fallen. Von fachlicher Seite ist hierbei aber große Vorsicht geboten. „Burnout“ ist, anders als Depression, tatsächlich mehr ein Modebegriff als eine offizielle Diagnose. In keinem der aktuellen Diagnosesysteme taucht sie, wenn man einmal inhaltlich verwandte Begriffe wie die „Erschöpfungsdepression“ außer Acht lässt, auf, und das aus gutem Grund: „Burnout“ ist von der Symptomatik her nicht eindeutig von einer (leichten) depressiven Episode zu trennen – denn wir erinnern uns: Müdigkeit und Erschöpfungserleben sind depressive Symptome (siehe oben). Anders gesagt: „Burnout“ ist im Grunde ein anderer Begriff für Depression und klingt etwas salonfähiger, was aber das Stigma auf Depression eher verstärkt als abmildert. Daher muss auch explizit davor gewarnt werden, einen scheinbaren „Burnout“ auf die leichte Schulter zu nehmen. Um es auf den Punkt zu bringen: Die „Erfindung“ dieses Syndroms ist deshalb kritisch zu bewerten, weil so die Gefahr wächst, dass eine manifeste Depression übersehen – und folglich falsch oder gar nicht behandelt wird. Einen ausführlichen Artikel zum Thema „Burnout“ finden Sie außerdem  hier.

Im zweiten Teil dieses Artikels wird es darum gehen, was die Ursachen einer Depression sind – und wie eine Depression behandelt werden kann.

© Dr. Christian Rupp 2020