Caspi 2003 – PRAXIS DR. CHRISTIAN RUPP

Warum Psychologen im Studium nicht lernen, ihr Gegenüber zu analysieren

Es ist das Cliché schlechthin, das in der breiten Gesellschaft über Psychologen und Psychologiestudierende kursiert, und damit verbunden ist eines der größten Irrtümer überhaupt, mit dem dieses Fach zu kämpfen hat. In diesem und im nächsten Artikel soll es darum gehen, kurz und bündig darzustellen, was man im Studium der Psychologie wirklich lernt, was beispielhafte Inhalte psychologischer Forschung sind, was fertige Psychologen tatsächlich können und worüber sie Bescheid wissen – und womit sie auf der anderen Seite nichts zu tun haben.

Psychologie, eine empirische Naturwissenschaft

Psychologie hat in der Gesellschaft oft einerseits den Ruf eines Heilberufes wie die Medizin, manchmal auch den eines “Laber-Fachs” ohne Substanz, weil Psychologen ja angeblich immer nur reden. Gleichzeitig haben Psychologen für viele Laien etwas Unheimliches an sich, geht doch das Gerücht um, sie würden ihr Gegenüber wie eine durchsichtige Figur analysieren und in jedem Wort etwas finden, was man doch eigentlich verbergen wollte. Nicht zuletzt hat Psychologie, ebenso wie Medizin, den Ruf eines Elite-Studienfachs, da man, um es zu studieren, aufgrund der wenigen Studienplätze und der hohen Nachfrage meist einen Abiturdurchschnitt von mindestens 1,5 aufweisen muss. Doch was erwartet einen nun wirklich im Studium?

Psychologie an sich ist weder ein Heilberuf wie die Medizin, noch eine Geisteswissenschaft wie Philosophie oder Pädagogik, noch beinhaltet es die Vermittlung von übernatürlichen Fähigkeiten. Psychologie ist eine Naturwissenschaft, die, grob gesagt, menschliches Verhalten und Erleben dahingehend untersucht, dass sie versucht, es vorherzusagen und zu erklären. Sie ist derweil eine empirische, keine theoretische Wissenschaft, d.h., sie sucht nach Erkenntnissen nicht durch die logische Herleitung von Theorien, sondern durch die systematische Untersuchung des menschlichen Verhaltens und Erlebens. Dies tut sie durch das Aufstellen und das darauf folgende Testen von Hypothesen. Basierend auf empirischen Befunden (also den Ergebnissen aus wissenschaftlichen Studien) werden dann wiederum Theorien formuliert, die diese Ergebnisse erklären können – und die dann durch darauf folgende Studien entweder bestätigt oder widerlegt werden. Die Psychologie folgt dabei weitgehend der Wissenschaftstheorie Carl Poppers, die besagt, dass man in der Wissenschaft nie etwas schlussendlich beweisen kann, sondern nur weitere Bestätigung für eine Theorie oder Hypothese sammeln kann. Das einzige, was endgültig möglich ist, ist, eine Theorie oder Hypothese zu widerlegen (d.h., zu falsifizieren). Mehr zum Thema Wissenschaftstheorie finden sie hier.

Da die Psychologie ein unglaublich weites Feld darstellt, kann dies sehr, sehr viele verschiedene Formen annehmen. Besonders gern wird mit Experimenten gearbeitet, bei denen typischerweise zwei Gruppen von Probanden (d.h. Versuchtsteilnehmern) miteinander verglichen werden, die sich nur dadurch unterscheiden, dass bei der einen eine experimentelle Manipulation stattgefunden hat und bei der anderen nicht. Unterscheiden sich die beiden Gruppen danach hinsichtlich eines bestimmten Merkmals (das abhängige Variable genannt wird), kann man sicher sein, dass dieser Unterschied nur auf die experimentelle Manipulation zurückzuführen ist. Zudem werden sehr oft Zusammenhänge zwischen Merkmalen (d.h. Variablen) untersucht, z.B. zwischen Intelligenz und späterem Berufserfolg. Dies erfolgt in der Regel durch die Berechnung von Korrelationen. Wenn die eine Variable zeitlich deutlich vor der anderen gemessen wird, kann man zudem Aussagen darüber treffen, wie gut die eine Variable (z.B. Verlustereignisse in der Kindheit) die andere (z.B. Entwicklung einer Depression im Erwachsenenalter) vorhersagen (oder prädizieren) kann. Um einen Eindruck von typischen Sorten von psychologischen Studien zu vermitteln und die ganzen kursiv gedruckten Begriffe ein wenig mit Leben zu füllen, seien im Folgenden vier Beispiele aus verschiedenen Bereichen der Psychologie genannt.

1. Arbeits- & Organisationspsychologie: Wie kann man Berufserfolg vorhersagen?

Dies ist ein Beispiel für eine Korrelationsstudie, bei der anhand der Intelligenz der Berufserfolg mehrere Jahre später vorhergesagt werden soll. Eine solche Erkenntnis ist von großem Wert für Psychologen, die in der freien Wirtschaft in der Personalauswahl tätig sind und die natürlich ein Interesse daran haben, solche Bewerber für einen Job auszuwählen, von denen erwartet werden kann, dass sie dem Unternehmen in Zukunft Geld in die Kasse spülen. Man geht hierbei so vor, dass man zu einem ersten Zeitpunkt die allgemeine Intelligenz einer Gruppe von Personen misst, die sich z.B. in dieser Gruppe zwischen 90 und 125 bewegt. Hierzu muss natürlich ein psychologischer Test gewählt werden, der präzise misst und gültige Aussagen über die Personen erlaubt. Zu einem späteren Zeitpunkt (z.B. 3 Jahre später) wird dann der Berufserfolg derselben Personen gemessen. Das kann man auf verschiedene Weise tun: Man kann das Einkommen oder die Berufszufriedenheit von den Probanden selbst erheben, oder man kann die jeweiligen Vorgesetzten bitten, die Leistung der Probanden zu bewerten. Die Übersetzung des recht allgemeinen Begriffs “berufliche Leistung” in konkret messbare Variablen nennt man derweil die operationale Definition.

Wenn man dann beides gemessen hat, kann man den Zusammenhang der beiden Variablen (Intelligenz & Berufserfolg) berechnen, was mittels einer Korrelation erfolgt. D.h., man möchte wissen, ob im Mittel über alle Probanden hinweg höhere Intelligenzwerte mit höherem Berufserfolg einhergehen. Achtung: das bedeutet, dass diese Aussage nicht für jeden Probanden gelten muss: Es wird immer Ausnahmen geben, die dem generellen Trend widersprechen – aber dieser generelle Trend ist von Bedeutung. Wie stark dieser Trend ist, kann man am Korrelationskoeffizienten ablesen, der zwischen -1 und +1 variieren kann. -1 stünde für einen perfekten negativen Zusammenhang (je intelligenter, desto weniger erfolgreich im Beruf), +1 für einen perfekten positiven Zusammenhang (je intelligenter, desto erfolgreicher) und 0 für keinen Zusammenhang (Berufserfolg hat nichts mit Intelligenz zu tun).

Im Falle des Zusammenhangs zwischen Intelligenz und Berufserfolg wurde in Metaanalysen (das sind statistische Verfahren, mit denen die Ergebnisse vieler Studien zum gleichen Thema zusammengefasst werden) herausgefunden, dass Intelligenz späteren Berufserfolg mit durchschnittlich 0,5 vorhersagt. Das ist in der Psychologie ein verdammt hoher Wert – und es ist von allen Variablen, die man zur Vorhersage von Berufserfolg herangezogen hat (u.a. Leistung in Assessment Centern, Persönlichkeitsmerkmale, Arbeitsproben, Referenzen früherer Arbeitgeber…) diejenige, die am allerbesten Berufserfolg vorhersagt (man sagt auch, Intelligenz stellt den besten Prädiktor für Berufserfolg dar). Zum Vergleich: Die bei Unternehmen sehr beliebten Assessment-Center zur Bewerberauswahl, die das Unternehmen gerne mehrere zehntausend Euro kosten, haben mit späterem Berufserfolg nur einen Zusammenhang von ungefähr 0,3, sagen diesen also sehr viel weniger verlässlich vorher. Dass Unternehmen in der Bewerberauswahl dennoch die viel teureren Assessment-Center einsetzen, hat einerseits mit der mangelhaften Kenntnis wissenschaftlicher Befunde zu tun, andererseits aber auch mit den beiden Tatsachen, dass die Anbieter von Assessment Centern gut daran verdienen und Intelligenztests trotz ihrer erwiesenen Vorteile oft angstbesetzt und daher verschrien sind.

2. Kognitive Neurowissenschaft: Wie unser Gehirn sich Gedächtnisinhalte einprägt

Hierbei handelt es sich ein Experiment aus einem vergleichsweise jungen Teilgebiet der Psychologie, der kognitiven Neurowissenschaft, die sich mit der Frage befasst, welche Prozesse im Gehirn unseren kognitiven Funktionen (Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Denken, Problemlösen, Entscheiden etc.) sowie auch unseren Emotionen zugrunde liegen. Viele psychologische Studien haben sich damit beschäftigt, wie unser Gedächtnis funktioniert. Die Studienart, die ich vorstellen möchte, widmet sich der Frage, wie unser Gehirn es schafft, dass wir uns Gedächtnisinhalte einprägen (d.h. enkodieren) können. Hierbei handelt es sich um eine Leistung des so genannten Arbeitsgedächtnisses, das früher als Kurzzeitgedächtnis bezeichnet wurde und eine begrenzte Menge von Material für maximal wenige Minuten aufrechterhalten kann. Dies ist abzugrenzen von unserem Langzeitgedächtnis, in das Gedächtnisinhalte eingehen, die aufgrund häufiger Wiederholung so weit gefestigt (d.h., konsolidiert) sind, dass sie dauerhaft gespeichert sind. Für diese Konsolidierung ist eine evolutionär alte und innen liegende Gehirnstruktur, der Hippocampus notwendig. Für das Einprägen bzw. das Enkodieren von Gedächtnisinhalten (eine Funktion, die konzeptuell Arbeits- und Langzeitgedächtnis verbindet) sind wiederum andere Gehirnareale verantwortlich.
Um herauszufinden, welche, haben sich Psychologen eines sehr eleganten Designs (so wird generell der Aufbau eines Experiments bzw. einer Studie bezeichnet) bedient, das folgendermaßen aussah: Während Versuchspersonen in einer fMRT-Röhre lagen (mit dem fMRT kann recht präzise die Aktivität einzelner Gehirnareale untersucht werden), wurden sie gebeten, sich in vorgegebener Reihenfolge eine Liste mit Wörtern so gut wie möglich einzuprägen. Außerhalb der Röhre wurden sie dann einige Zeit später gebeten, so viele Wörter wie möglich zu erinnern. Typischerweise berichten Probanden dann zwischen 50 und 75% der Wörter. Was dann kommt, ist wirklich außerordentlich clever und elegant: Man vergleicht die im fMRT gemessene Gehirnaktivität während des Einprägens derjenigen Wörter, die anschließend erinnert wurden, mit der Gehirnaktivität während des Einprägens von Wörtern, die anschließend nicht erinnert werden konnten. Wenn sich dann eine bestimmte Gehirnregion findet, die in den beiden Fällen unterschiedliche Aktivität aufweist, ist sie offenbar an dem oben beschriebenen Einpräge-Prozess beteiligt: Hohe Aktivität führt zu einer höheren Erinnerungswahrscheinlichkeit für Wörter und spiegelt eine intensivere Enkodierung wieder. Genau das wurde für verbale Gedächtnisinhalte (Wörter) für ein kleines Areal im frontalen Cortex gefunden, den linken inferioren frontalen Gyrus – auch bekannt als Broca-Areal. Dieses Areal ist auch essentiell für unsere Fähigkeit, zu sprechen, was darauf hinweist, dass das Einprägen von Wörtern eine Art “innere Stimme” nutzt, mit der die Wörter immer wieder wiederholt werden. Für visuelle Stimuli (z.B. Bilder) wurden währenddessen andere Gehirnareale gefunden, die für die Enkodierung wichtig sind.

3. Klinische Psychologie: Interaktion von Genetik und frühen Traumata bei Depression

In der klinischen Psychologie interessiert man sich neben der Untersuchung der Wirksamkeit von Psychotherapie im Rahmen kontrollierter Studien vor allem für die Frage nach der Ursache von psychischen Störungen. Bezüglich Depression weiß man, dass sowohl Stress in Form einschneidender und traumatischer Lebensereignisse (z.B. früher Verlust enger Bezugspersonen) als auch bestimmte Varianten eines Gens (des so genannten 5HTT-LPR-Polymorphismus) einen Risikofaktor für die Entwicklung einer späteren Depression darstellen. Was man hingehen lanfe Zeit nicht wusste, ist, wie genau diese Faktoren sich zueinander verhalten. Um dies zu untersuchen, führten die Wissenschaftler Caspi und Kollegen eine im Jahr 2003 veröffentlichte Längsschnittstudie durch. Das bedeutet, dass sie Probanden über mehrere Jahre begleiteten und im Zuge dessen einerseits durch Genanalysen die Ausprägung des oben genannten Gens und andererseits die im Laufe der Jahre aufgetretenen einschneidenden Lebensereignisse sowie die Zahl der Probanden, die eine Depression entwickelten, erfassten.

Das Ergebnis war verblüffend und schlug in der klinischen Psychologie wie eine Bombe ein: Sowohl die kritische Variante des Gens erhöte das Risiko für die Entwicklung einer Depression als auch die Anzahl der kritischen Lebensereignisse im Sinne einer “je mehr, desto höher”-Verbindung. Das ist an sich wenig überraschend, aber interessanterweise fanden die Autoren auch, dass der Einfluss der Zahl der Lebensereignisse sehr viel größer war, wenn die kritische Genausprägung (d.h. der unkritische Genotyp) im Gegensatz zur unkritischen vorlag. Und auch das Gegenteil war aus den Daten ersichtlich: Der Einfluss des Genotyps auf das Depressionsrisiko war erst von Bedeutung, wenn zwei oder mehr kritische Lebensereignisse vorlagen, vorher nicht. Man spricht in diesem Fall von einer Gen-Umwelt-Interaktion. Diese Ergebnisse haben eine sehr weitreichende Bedeutung für das Verständnis der Depression und die Art und Weise, wie sich genetische Ausstattung und Umweltfaktoren zueinander verhalten.

4. Sozialpsychologie: Saying-is-Believing – Ich glaube, was ich sage

Hierbei handelt es sich um ein klassische Sorte von Experimenten (ein so genanntes Paradigma) der Sozialpsychologie, die sich mit dem Verhalten von Menschen in sozialen Situationen beschäftigt. Der Saying-is-Believing-Effekt besagt, dass wir, wenn wir wissen, dass unser Gegenüber eine bestimmte Einstellung oder Meinung vertritt, ihm gegenüber auch hauptsächlich Dinge erwähnen, die mit dessen Meinung übereinstimmen – und in der Folge sich unsere eigene Einstellung der unseres Gegenübers angleicht. Dies weiß man aus Experimenten, in denen Versuchspersonen z.B. per Chat mit einer meist fiktiven (d.h. in die Studie eingeweihten) Person kommunizierten, über die sie entweder die Information erhielten, dass diese hinsichtlich eines bestimmten Themas ihrer Meinung oder anderer Meinung waren. Diese Information stellt hier die experimentelle Manipulation dar. So könnte die Information z.B. darin bestehen, dass das unbekannte Gegenüber ein Fan von Lady Gaga ist, während der Proband selbst zu Beginn die Information gegeben hat, dass er diese überhaupt nicht gut findet oder ihr neutral gegenüber steht. In der Kommunikation erwähnt der Proband dem fiktiven Gegenüber dann typischerweise tendenziell positive Dinge über Lady Gaga, was dazu führt, dass sich seine Einstellung dieser gegenüber ins Positive hin verändert – was man sehr gut nach der Kommunikationsphase anhand eines eigens dafür entwickelten Fragebogens erfassen kann.

Das war ein kleiner Einblick in verschiedene Forschungsthemen aus unterschiedlichen Fächern der Psychologie, mit dem ich hoffe, deutlich gemacht zu haben, wie facettenreich dieses Fach ist und wie wenig es mit dem zu tun hat, was die meisten Menschen generell im Kopf haben, wenn sie das Wort “Psychologie” hören. In den folgenden Artikeln wird es darum gehen, warum das Psychologiestudium so voller Statistik und Mathematik ist, mit wie vielen verschiedenen Themen Psychologen sich tatsächlich auskennen und warum Sigmund Freud weder der Begründer der Psychologie ist noch in dieser eine bedeutende Rolle spielt.

Depression – Teil 1: Modeerscheinung oder ernst zu nehmende Störung?

“Depression – wenn ich das schon höre! Die Leute müssen sich einfach mal mehr zusammenreißen, dann tut sich das von alleine!”

“Das sind doch die, die sich dann irgendwann vor die Schienen werfen!”

“Als ob das ne Krankheit wäre – mir geht‘s auch manchmal beschissen, und ich jammere nicht so rum.”

All das sind Vorurteile über die zweithäufigste aller psychischen Störungen – die Depression. Ich möchte gerne mit diesem Artikel dazu beitragen, über diese schwerwiegende Krankheit aufzuklären und so dazu beitragen, das Stigma ein wenig zu lösen, das auf ihr lastet. Gleichzeitig ist es mir ein Anliegen, deutlich zu machen, dass „Depression“ eine sehr spezifische Störung beschreibt, deren Diagnose ein genaues Nachfragen und weitere Diagnostik erfordert – und es sich nicht um eine diffuse Sammelkategorie für psychische Probleme handelt.

Die Depression ist die häufigste der so genannten Affektiven Störungen, d.h. Störungen, die die Stimmung und die Gefühlswelt betreffen. In diesem Artikel beschränke ich mich auf die so genannte Unipolare Depression (auch genannt: Major Depression) und klammere die weitaus selteneren Bipolaren Störungen aus, die sich durch eine Mischung aus depressiver und übersteigert guter Stimmung (Manie/Hypomanie) auszeichnen. Auch auf die Dysthyme Störung (grob gesagt: leichtere Form der Depression, die dafür aber über Jahre hinweg andauert) werde ich in diesem Beitrag nicht weiter eingehen, weil dies den Rahmen sprengen würde.

Häufigkeit & typischer Verlauf

Fakt ist: Das Risiko eines Menschen, in seinem gesamten Leben an einer Depression zu erkranken, liegt bei ca. 10-15 %. Das bedeutet: Von zehn Menschen in einem Raum wird durchschnittlich mindestens einer in seinem Leben eine depressive Episode durchlaufen. Von der Weltgesundheitsorganisation WHO wurde 1996 eine Studie durchgeführt, in der der das Ausmaß an Beeinträchtigung ermittelt wurde, das die verschiedenen „Volkskrankheiten“ bei den Betroffenen verursachen. Die Unipolare Depression rangierte mit großem Abstand auf Platz 1, gefolgt von Alkoholmissbrauch. Erst auf Platz 3 findet sich mit der Osteoarthritis eine organische Krankheit. Darüber hinaus ist Depression auch eine der tödlichsten Krankheiten. 10-15% der Betroffenen sterben durch Suizid; ca. 50% aller Suizide kann man auf Depression zurückführen. Der Grund, warum das alles so tragisch ist, ist, dass Depression eine so gut behandelbare Störung ist. Im Durchschnitt werden zwei Drittel der Erkrankten wieder völlig gesund, ein Drittel immerhin teilweise. 50% der Patienten erleben allerdings irgendwann in ihrem Leben eine erneute depressive Episode. Daran erkennt man schon: Depression ist eine phasenhaft verlaufende Störung, d.h., die depressive Symptomatik tritt in Form von Episoden auf, zwischen denen es den Betroffenen oft über viele Jahre, manchmal aber auch nur wenige Monate wieder gut und manchmal leider nur ein wenig besser geht (man spricht entsprechend von „Teil- oder Vollremission im Intervall“). Wenn jemand mindestens schon die zweite depressive Episode erlebt, lautet die Diagnose dann „Rezidivierende (= wiederkehrende) depressive Störung“.

Woran man eine Depression erkennt und warum man diese Diagnose niemals leichtfertig stellen sollte

Es ist sehr wichtig zu wissen, dass Depression mehr als nur Niedergeschlagenheit oder Traurigkeit ist. Es ist mehr als lediglich „schlechte Stimmung“. Und es gibt offizielle Diagnosekriterien, von denen eine bestimmte Anzahl (gemäß dem Diagnosesystem ICD-10 z. B. zwei Haupt- und zwei Nebensymptome) erfüllt sein müssen, damit man die Diagnose stellen kann. Und je nach Anzahl und Schwere der Symptomatik unterscheidet man dann eine leichte, mittelschwere oder schwere depressive Episode. Diesen Punkt betone ich deshalb so sehr, weil es leider im Gesundheitssystem zu häufig vorkommt, dass die Diagnose „Depressive Episode“ voreilig und mitunter leichtfertig gestellt wird, ohne dass man überhaupt ausreichend viele Fragen zu den Symptomen und deren Schwere und Dauer gestellt hat. Teilweise liegt das zumindest in der Ärzteschaft meiner Erfahrung nach daran, dass psychische Störungen im Medizinstudium sehr stiefmütterlich behandelt werden, was oft zum Ergebnis hat, dass bei den jungen Ärztinnen und Ärzten hängen bleibt: „Wenn der Patient was Psychisches berichtet, dann…‘Depression‘ aufschreiben“.

Jeder, der bei mir schon einmal ein Erstgespräch wegen einer depressiv anmutenden Symptomatik hatte, weiß, dass ich hier grundsätzlich sehr genau nachfrage. Und das hat gute Gründe: Erstens macht es einen Unterschied für die Behandlung, die sich nämlich an offiziellen Behandlungsleitlinien orientieren sollte. Bei Anpassungsstörungen (hiervon spricht man, wenn eine depressiv oder ängstlich anmutende Symptomatik besteht, die jedoch die Kriterien für eine Depression eben nicht erfüllt und in Reaktion auf ein besonders belastendes Ereignis entstand) oder leichten depressiven Episoden sollte man z. B. auf ein Antidepressivum (also ein Medikament) verzichten, während man bei einer schweren depressiven Episode unbedingt eines geben sollte. Zweitens hat diese Inflation der mitunter gar nicht gerechtfertigten Depressionsdiagnosen gravierende Folgen auf gesellschaftlicher Ebene. Zum einen ergibt sich, wenn bei psychischen Problemen zu wenig differenziert wird und voreilig eine gar nicht pathologische Problematik das Label „Depression“ erhält, fälschlicherweise in der Gesellschaft das Bild, quasi alles Psychische sei Depression. Das wiederum hat fatale Folgen für die Einstellung der Gesellschaft zu diesem Thema und nährt Vorurteile, wie ich sie am Anfang dieses Artikels aufgelistet habe – mit dem Ergebnis, dass die Menschen, die wirklich an einer Depression leiden, wiederum erst recht nicht ernst genommen werden. Zum anderen hat diese Entwicklung direkte Folgen für unseren Sozialstaat. Ja, eine mittelgradige depressive Episode ist eine super Diagnose für eine längere Krankschreibung, und ja, es ist „hilfreich“ für einen Antrag auf Schwerbehinderung oder Erwerbsminderungsrente, wenn man noch eine Depressionsdiagnose „oben drauf“ stellt. Aber man bedenke bitte auch, dass die Gesellschaft als Gesamtheit die Kosten dafür zahlt, wenn Behandler*innen ihren Patient*innen einen gut gemeinten Gefallen tun wollen. Und umgekehrt kommt es immer wieder bei gerade jungen Patient*innen vor, dass sie auf sehr unangenehme Weise die direkten negativen Folgen einer vorschnell gestellten Depressionsdiagnose zu spüren bekommen. Nämlich dann, wenn sie eine Berufsunfähigkeits- oder private Krankenversicherung abschließen oder verbeamtet werden wollen. Wenn dann der Hausarzt, als man mal vor fünf Jahren wegen Erschöpfung und ein paar diffusen Nebenbeschwerden bei ihm war, mal eben so in die Patientenakte eine mittelgradige depressive Episode eingetragen hat (und das habe ich leider viel zu oft erlebt), wird es bei vielen Versicherungen oder der Verbeamtung (die wollen nämlich oft alle Befunde der letzten 10 Jahre kennen) nämlich heißen: „Computer sagt Nein“. Ich vertrete den Standpunkt, dass all dies triftige Gründe sind, warum man lieber ein mal zu viel als einmal zu wenig nachfragen und zudem gut überlegen sollte, bevor man diese Diagnose stellt – denn es ist keine leichte, sondern eine schwerwiegende.

Was sind nun die Symptome einer Depression?

Die folgende Darstellung der Symptome einer Depression orientiert sich an der aktuellen Klassifikation psychischer Störungen der WHO, der so genannten ICD-10. In Deutschland sind alle Psychotherapeuten und Ärzte verpflichtet, ihre Diagnosen nach diesem System zu stellen.

Die drei Hauptsymptome der Depression:

Depressive (also dauerhaft niedergeschlagene) Verstimmung, bei schweren depressiven Episoden auch Gefühllosigkeit/Gefühl der inneren Leere
Verlust des Interesses an sonst als angenehm bewerteten Aktivitäten (z.B. Hobbies) und Verlust der Fähigkeit, Freude (oder auch andere Gefühle wie Trauer) zu empfinden
Antriebsmangel und Ermüdbarkeit bis hin zur Antriebshemmung, bei der es den Betroffenen kaum mehr gelingt, alltäglichen Routinen wie der Körperpflege nachzukommen

Zusatzsymptome der Depression:

Gesteigerter oder verminderter Appetit (typisch: vermindert, gleiches gilt für Veränderungen des Gewichts)
Vermehrter („Insomnie“) oder verminderter („Hypersomnie“) Schlaf, sowohl in Form von Ein- als auch Durchschlafstörungen
Psychomotorische Verlangsamung oder Agitiertheit (bedeutet: entweder ist der Patient stark verlangsamt und träge in allen seinen Handlungen oder er ist zappelig-unruhig und kann auch innerlich nicht zur Ruhe kommen)
Konzentrations- und Entscheidungsschwierigkeiten
Müdigkeits- und Erschöpfungsempfinden
Minderwertigkeitsgefühle und/oder (unangemessene) Schuldgefühle
Ins Negative verzerrtes Denken, z. B. eine pessimistische Sicht der Zukunft mit Hilf- und Hoffnungslosigkeitserleben, eine negativ-misstrauische Sicht auf andere Menschen und die Tendenz, immer vom Schlimmsten auszugehen
Suizidgedanken oder Suizidversuche

Um eine leichte depressive Episode diagnostizieren, müssen zwei Haupt- und zwei Zusatzsymptome erfüllt sein – und das bedeutet, dass sie über zwei Wochen am Stück (!) bestanden haben müssen. Allein an diesem Zeitkriterium würden viele der ungerechtfertigterweise gestellten Depressionsdiagnosen wahrscheinlich scheitern. Bei einer mittelgradigen Episode müssen zwei Haupt- und drei bis vier Zusatzsymptome vorliegen, bei einer schweren Episode drei Haupt- und fünf Zusatzsymptome. Ich glaube, es wird deutlich, wie aufwendig die Diagnosestellung wirklich ist, und dabei haben wir noch gar nicht darüber gesprochen, was vor der Diagnosestellung eigentlich alles ausgeschlossen werden sollte (die so genannte „Ausschluss- oder Differenzialdiagnostik“, siehe unten).

Es gibt noch weitere Symptome, die im Zuge einer Depression auftreten können, jedoch bewusst nicht bei den Symptomen gelistet werden, die die Depression definieren. Es gibt welche, die noch relativ spezifisch für Depression sind, und andere, die genau so gut im Rahmen einer anderen Störung auftreten können.

Spezifische weitere Symptome:

Grübeln, definiert als eine Art des gedanklichen Sich-im-Kreis-Drehens und zu verstehen als ein erfolgloser Versuch, ein Problem zu lösen
Frühmorgendliches Erwachen, d. h. deutlich früheres Erwachen als üblich
Morgentief: Die depressiven Symptome sind vormittags deutlich ausgeprägter als während des restlichen Tages

Eher unspezifische weitere Symptome:

Angstzustände bis hin zu Panikattacken
Schmerzen jeglicher Art
Körperliche Symptome wie Übelkeit, Zittern, Schwindel, etc. pp.

Das Problem mit diesen drei Symptomen ist folgendes: Sie werden oft, obwohl gar nicht genug Haupt- und Zusatzsymptome vorhanden sind, als Zeichen für eine versteckte (man sprach in der veralteten psychiatrischen Lehre von der „larvierten“) Depression gesehen. Es gibt Ärzte und teilweise auch Psychotherapeuten, die das bis heute so sehen und im Grunde meinen, das letztlich alles (außer Psychosen) Depression sei, die sich nur sehr unterschiedlich äußere. Der Meinung kann man sein, jedoch ist sie nicht mit dem aktuellen Stand der Wissenschaft zu vereinbaren. Eine gute Orientierung bietet folgende einfache Regel: Wenn eine ausreichende Anzahl depressiver Haupt- und Nebensymptome erfüllt ist und obendrein (und nur im Zuge der depressiven Phase, nicht außerhalb derer!) Ängste, Schmerzen oder andere Körpersymptome auftreten, so kann man davon ausgehen, dass diese wahrscheinlich mit durch die Depression bedingt sind. Panikattacken können Symptom einer Depression sein, und Depressionen können Körpersymptome oder Schmerzen verstärken und manchmal sogar verursachen. Wenn aber gar keine richtigen Depressionssymptome vorliegen, sondern nur Ängste, Schmerzen oder Körpersymptome, dann sollte man die Depressionsdiagnose verwerfen (ich weiß, es wäre anders so schön einfach) und über eine Angststörung oder somatoforme Störung nachdenken, denn die gibt es auch und man würde sie zumindest psychotherapeutisch anders behandeln als eine Depression.

Die Ausschlussdiagnostik: Das sollte vor der Diagnosestellung (eigentlich) alles überprüft werden

Bevor man eine Depression diagnostiziert, ist es wichtig, einige körperliche Ursachen für die vorliegenden Beschwerden auszuschließen. Das Problem: Es gibt diesbezüglich sehr viele Dinge. Das „eigentlich“ verweist deshalb auf den Umstand, dass es in unserem Gesundheitssystem kaum umsetzbar ist, wirklich alle Aspekte zu überprüfen. Wohlwissend, dass die Welt kein Ponyhof ist, wird meiner Meinung nach dennoch manchmal zu wenig an Ausschlussdiagnostik betrieben, und der Pat. wird vorschnell zum Psychotherapeuten geschickt. Im Folgenden findet sich eine sicherlich nicht vollständige Liste der Dinge, die man besser einmal untersuchen könnte, bevor im schlimmsten Fall ein Patient ungerechtfertigterweise das „Psycho“-Label und die entsprechende Überweisung bekommt:

Ist die depressive Symptomatik Folge des Konsums eines Rauschmittels (Alkohol, Drogen) oder die Nebenwirkung eines anderen Medikaments, z. B. eines blutdrucksenkenden Mittels (gerade bei älteren Menschen nicht selten)?
Ist die Depressivität Teil einer anderen übergeordneten Diagnose wie z.B. Demenz, Parkinson, etc., oder Folge einer Infektion, einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, einer Immunerkrankung (z. B. Krebs, Allergien) oder einer hormonellen Störung (Diabetes, Wechseljahre bei Frauen)?
Im Blut sollte man folgende Parameter anschauen, die immer wieder sehr heiße Kandidaten für depressiv anmutende Symptome sind:
- TSH, das Schilddrüsenhormon
- Eisenwerte (durchaus auch inkl. des Ferritinwerts oder der Transferrinsättigung)
- B-Vitamine, v. a. Vitamin B12 (oft leider eine IGEL, die selbst gezahlt werden muss)
- Vitamin D3 (auch meist eine IGEL)
Liegt eine versteckte Fructoseintoleranz vor?

Ich verstehe, dass diese Ausschlussdiagnostik aufwendig ist, keine Frage. Aber der Nutzen wiegt hier meiner Meinung und Erfahrung nach die Kosten auf, denn allzu oft stellt sich heraus, dass Psychotherapie oder ein Antidepressivum eigentlich unnötig waren, und dann hat die Krankenkasse nicht nur unnötig Geld ausgegeben (und wir erinnern uns: das trifft alle, zumindest alle gesetzlich Versicherten), sondern ein Patient hat auch unnötigerweise gewaltige Strapazen auf sich genommen – dabei war z. B. einfach nur der Vitamin D-Wert im Keller.

Hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Depressivität und Fructoseintoleranz bzw. allgemein zwischen psychischen und psychosomatischen Problematiken wie Depression oder auch dem Reizdarmsyndrom, dem Erleben von Stress und unserem Darm (d. h. dessen Nervensystem und dessen Darmflora, also der Gesamtheit der in ihm lebenden Bakterien) möchte ich darauf verweisen, dass die Forschung in diesem Bereich sehr spannend und vielversprechend, jedoch noch zu jung und zu wenig eindeutig ist, um schon konkrete Behandlungsmöglichkeiten daraus abzuleiten. Dinge wie Stuhltransplantationen oder die gezielte Einnahme förderlicher Bifido- und Milchsäurebakterien werden durchaus in verschiedenen Bereichen schon durchgeführt, jedoch sind sie noch unausgereift und wissen wir noch zu wenig darüber, welche Bakterien genau im Darm z. B. dabei helfen könnten, Depressivität oder die Symptome eines Reizdarmsyndroms zu lindern. So rasant, wie die Forschung dort voranschreitet, kann ich mir aber gut vorstellen, dass in 10-20 Jahren die Behandlung mit bestimmten „guten“ Bakterien eine etablierte Alternative oder Ergänzung zu Antidepressiva sein wird. Wer hier mehr wissen will, sollte unbedingt die überarbeitete und aktualisierte Ausgabe des Buchs “Darm mit Charme” der Gastroenterologin Giulia Enders lesen (v. a. das letzte Kapitel).

Und was ist nun „Burnout?“

Spätestens seitdem die No Angels sich getrennt haben, ist diese scheinbare Diagnose in aller Munde. „Ausgebrannt sein“, sich “ innerlich leer fühlen“, „total erschöpft und ausgelaugt“ sind dann typische Attribute, die im medialen Alltag gerne fallen. Von fachlicher Seite ist hierbei aber große Vorsicht geboten. „Burnout“ ist, anders als Depression, tatsächlich mehr ein Modebegriff als eine offizielle Diagnose. In keinem der aktuellen Diagnosesysteme taucht sie, wenn man einmal inhaltlich verwandte Begriffe wie die “Erschöpfungsdepression” außer Acht lässt, auf, und das aus gutem Grund: „Burnout“ ist von der Symptomatik her nicht eindeutig von einer (leichten) depressiven Episode zu trennen – denn wir erinnern uns: Müdigkeit und Erschöpfungserleben sind depressive Symptome (siehe oben). Anders gesagt: „Burnout“ ist im Grunde ein anderer Begriff für Depression und klingt etwas salonfähiger, was aber das Stigma auf Depression eher verstärkt als abmildert. Daher muss auch explizit davor gewarnt werden, einen scheinbaren „Burnout“ auf die leichte Schulter zu nehmen. Um es auf den Punkt zu bringen: Die „Erfindung“ dieses Syndroms ist deshalb kritisch zu bewerten, weil so die Gefahr wächst, dass eine manifeste Depression übersehen – und folglich falsch oder gar nicht behandelt wird. Einen ausführlichen Artikel zum Thema „Burnout“ finden Sie außerdem hier.

Im zweiten Teil dieses Artikels wird es darum gehen, was die Ursachen einer Depression sind – und wie eine Depression behandelt werden kann.