Die Fallstricke unseres Gedächtnisses – Teil 2: Von falschen Erinnerungen, fatalen Augenzeugenberichten und dem Nutzen für die Psychotherapie

Nachdem ich mich in Teil 1 mit der Ursache für das Fehlen von Erinnerungen an die frühe Kindheit beschäftigt habe, komme ich nun zu den „falschen“ Erinnerungen bzw. zu der Antwort auf die Frage, warum manche Menschen durchaus sehr echt wirkende Erinnerungen an beispielsweise ihren eigenen Kinderwagen haben. Nun, dies ist dem Umstand geschuldet, dass unser gesamtes autobiographisches Gedächtnis extrem flexibel – und damit ebenso fehleranfällig ist. Die Erforschung der Unzuverlässigkeit unserer Erinnerungen hat wahrscheinlich in den letzten drei bis vier Jahrzehnten eine ganze Menge unschuldige Angeklagte davor bewahrt, zu Unrecht eingesperrt oder gar hingerichtet zu werden. Zuvor, so ist es inzwischen bekannt, kam es nicht selten vor, dass Angeklagte aufgrund falscher Aussagen verurteilt wurden. Ich spreche hier nicht von absichtlich falschen Aussagen, sondern von solchen, die den Fehlern unseres Gedächtnisses innewohnen.

Ein Beispiel: Stellen Sie sich bitte vor, was im Kopf einer Zeugin, die eine Straftat beobachtet hat, passiert, die von der Richterin als allererstes gefragt wird: „Mit welcher Hand hat der Täter das Opfer erwürgt?“. Das Problem an dieser Frage ist, dass sie gleich zwei Suggestionen, d. h. vermeintliche Feststellungen enthält, die der Zeugin hier quasi unbewusst „untergejubelt“ werden, nämlich 1) dass der Täter ein Mann war, und 2) dass dieser das Opfer mit der Hand gewürgt hat.

Um nun zu verstehen, was im Kopf der Zeugin von statten geht, muss man wissen, dass Erinnerungen grundsätzlich alles andere als ein korrektes Abbild der Realität sind. Vielmehr sind sie eine Konstruktion aus verschiedenen Elementen, und Suggestionen wie die der Richterin können einer Erinnerung wesentliche Elemente hinzufügen, denn (auch das muss man wissen): Jedes Mal, wenn eine Erinnerung ins Bewusstsein geholt, d. h. erinnert wird, kann sie verändert und in diesem veränderten Zustand abgespeichert werden.

 Im vorliegenden Fall passiert folgendes: Die Zeugin hat womöglich gesehen (= echte Erinnerung), dass eine vermummte Gestalt das Opfer angegriffen hat, mehr aber nicht. Durch ihre Aussage im Gerichtssaal ist die Erinnerungsspur nun aktiv und für Veränderungen anfällig, und die wahrscheinlich unbeabsichtigten Suggestionen der Richterin werden der Erinnerung hinzugefügt, die nun abgespeichert wird als „Ein männlicher Täter würgte das Opfer mit der Hand“ (= falsche Erinnerung). Man kann diesem Phänomen entgegenwirken, indem man sich diese Prozesse bewusst macht (und die Richterin wäre gut beraten, statt suggestiver offene Fragen wie „Was haben Sie gesehen“ zu stellen!), aber um ehrlich zu sein: Das ist schwer und erfordert viel mentale Kontrolle. Zum Glück haben die Forschungsergebnisse zu falschen Augenzeugenaussagen inzwischen vielerorts Eingang in die juristische Praxis gefunden. Ein weiterer Bereich, in dem in der Vergangenheit leider aufgrund der Unkenntnis der leichten Manipulierbarkeit von Erinnerungen viel Unfug getrieben wurde, ist leider die Psychotherapie, insbesondere die Psychoanalyse. Opfer dessen waren in dem Fall Patient*innen, denen der Therapeut in suggestiver Weise klargemacht hat, dass die Ursache ihren Leids ein nicht erinnerbares Trauma in der Kindheit sei, was diese fortan begangen zu glauben und was natürlich verheerende Folgen hatte. Mit anderen Worten: Diesen Menschen ging es nach der Therapie schlechter als vor dieser.

Aber was haben falsche Zeugenaussagen nun mit Erinnerungen an die Zeit vor unserem dritten Lebensjahr auf sich? Nun, hier stammen die Modifikationen unserer Erinnerungen nicht von einer Richterin, sondern von unseren Bezugspersonen, z. B. Eltern und älteren Geschwistern, die uns im weiteren Leben einiges über unsere frühe Kindheit erzählt haben, oder von Fotos und Videos, die wir von uns als Kleinkind gesehen haben. Machen Sie sich bewusst, dass, wie oben beschrieben, Erinnerungen immer eine Konstruktion sind, in der die echte Erinnerung nur ein Bestandteil ist. Aufgrund dieser Forschungserkenntnisse geht man heute allgemein davon aus, dass die besagten Erinnerungen an die Zeit vor dem vollendeten dritten Lebensjahr das Ergebnis möglicherweise rudimentärer bildhafter Erinnerungen (wie Sie vor dem vollendeten dritten Lebensjahr vorliegen, siehe Teil 1) sind, die dann in späteren Jahren um das angereichert wurden, was wir von anderen über uns gehört und gesehen haben. Es klingt verblüffend und schwer nachvollziehbar, denn man sollte ja meinen, dass diese Elemente miteinander nicht kompatibel sind, weil die Perspektive (Eigen- vs. Fremdperspektive) ja nicht dieselbe ist. Aber, so schwer es hinzunehmen ist: Genau so ist es. Tatsächlich kann eine falsche Erinnerung sogar ohne echte „Basis“ nur aus Informationen durch Dritte entstehen – und das Verblüffende, das uns die Forschung zeigt, ist, dass diese Erinnerungen sich vom Gefühl her genau so richtig und authentisch anfühlen wie die, denen weniger „beigemischt wurde“. Ein relativ alltagsnahes Phänomen kennt in diesem Kontext wahrscheinlich fast jeder, nämlich, wenn wir erinnern, etwas mit z. B. unserem Partner besprochen zu haben, obwohl wir nur intensiv darüber nachgedacht haben, es zu besprechen. Nun, Sie können mir glauben, zumindest mein Ehemann kann davon ein Lied singen.

So befremdlich und bisweilen unheimlich die Fehlbarkeit unseres Gedächtnisses scheinen mag, so sehr liegt darin doch auch Potenzial, und zwar vor allem für meine Tätigkeit als Psychotherapeut. Die Veränderbarkeit von Erinnerungsstrukturen, vor allem der damit verknüpften Gefühle und Bewertungen, ist nämlich die Voraussetzung für jede Art der Traumatherapie, die ansonsten schier unmöglich wäre (anzuwenden natürlich nur auf reale Traumata und nicht auf solche, die man der Patientin vorher eingeredet hat). Auch das bei der Behandlung von wiederkehrenden Alpträumen zur Anwendung kommende „Imagery Rescripting“ basiert hierauf. Somit bin ich, auch in Anbetracht der zu beachtenden Fallstricke bei Augenzeugenvernehmungen (und gewisser Ehekonflikte), absolut der Meinung, diese besondere Eigenschaft unseres Gedächtnisses vor allem als Chance zu betrachten.

© Dr. Christian Rupp 2021

Die Fallstricke unseres Gedächtnisses – Teil 1: Warum wir an unsere früheste Kindheit keine Erinnerungen haben

Erinnern Sie sich daran, wie Sie mit 18 Monaten im Kinderwagen lagen und Ihre Eltern Sie anschauten? Oder daran, wie Sie mit zwei Jahren fröhlich über die Blumenwiese im Allgäu flitzten? Die meisten psychologischen Forschungsbefunde zeigen relativ eindeutig, dass Erwachsene keine echten Erinnerungen an die Zeit vor dem vollendeten dritten Lebensjahr aufweisen. Ich schreibe bewusst „echte“, weil Erwachsene an diese Zeit vor dem vollendeten dritten Lebensjahr durchaus Erinnerungen berichten, es sich hierbei jedoch eher um falsche Erinnerungen handelt – doch mehr dazu in Teil 2.

Zunächst soll es um die Frage gehen, warum das bewusste Erinnern erst so spät einsetzt. Ich muss zudem präzisieren, dass es hierbei nur um das Erinnern autobiographischer Erfahrungen geht, also z. B. die letzte Geburtstagsfeier, die letzte Fahrt in den Urlaub, etc. Die psychologische Gedächtnisforschung hat gezeigt, dass autobiographische Erinnerungen im Gehirn ganz anders gespeichert werden als beispielsweise erlernte Fertigkeiten wie Krabbeln und Laufen oder auch Sprache. Wann immer ich von „Erinnerungen“ spreche, meine ich also immer die autobiographischen Erinnerungen an Ereignisse in unserem Leben.

Liegt die Unfähigkeit des Erinnerns also daran, dass Kleinkinder unter drei Jahren einfach keine autobiographischen Erinnerungen speichern? Nein, gewiss nicht. Aber, und das ist wichtig: Kleinkinder unter drei Jahren speichern Erinnerungen anders ab als ältere Kinder. Zwei Unterschiede hinsichtlich des Abspeicherns werden in der Wissenschaft als die ausschlaggebenden diskutiert. Der erste Unterschied besteht darin, dass Kinder unter drei Jahren im Gegensatz zu älteren Kindern noch nicht über ein so genanntes Ich-Bewusstsein verfügen (vielleicht haben Sie schon einmal von den Spiegelexperimenten mit dem roten Punkt auf der Stirn des Kindes gehört – hiermit wird genau dieses Ich-Bewusstsein untersucht). Weil dem so ist, werden auch Erinnerungen noch nicht mit Bezug zum eigenen Selbst gespeichert. Ist das Ich-Bewusstsein nach dem dritten Lebensjahr entwickelt, ist somit der Zugriff auf Erinnerungen, die noch nicht mit Bezug zum eigenen Selbst abgespeichert sind, blockiert.

Der zweite Unterschied betrifft die wohl wichtigste Veränderung im Kleinkindalter: Den Erwerb der Sprache. Was tun wir Erwachsene, wenn wir unsere Erinnerungen mit anderen teilen wollen? Wir erzählen ihnen davon, und die Voraussetzung dafür ist, dass wir die Dinge, die wir erlebt haben, in verbalisierbarer Form im Gedächtnis gespeichert haben. Bis ungefähr zum Ende des dritten Lebensjahrs ist diese Art des Abspeicherns wegen des Fehlens von Sprache jedoch nicht möglich, und folglich können die (durchaus vorhandenen) alten, aber lediglich bildhaft oder emotional abgespeicherten Erinnerungen nach dem Spracherwerb auch nicht mehr bewusst erinnert werden. Dass die Unfähigkeit zum bewussten Erinnern fehlt, bedeutet also keineswegs, dass keine Erinnerung vorhanden ist. So kommt es beispielsweise bei Kindern, die vor dem vollendeten dritten Lebensjahr missbraucht wurden, also ein Trauma erlitten haben, vor, dass diese zwar keine bewusste Erinnerung an den Vorfall haben, sich die Gedächtnisspur wohl aber in Form von diffusen Gefühlen und Körperreaktionen bemerkbar macht – und zwar bis ins Erwachsenenalter hinein.

Übrigens hat die Forschung hierzu auch gezeigt, dass die frühesten bewussten, also sprachlich zugängigen Erinnerungen an Kindheitserlebnisse mit zunehmendem Alter immer weniger bzw. schwerer erinnerbar werden, wobei insbesondere das siebte Lebensjahr einen Wendepunkt bzgl. des Erinnerns dieser frühen Kindheitserinnerungen zu markieren scheint. Interessanterweise sind es wiederum gerade die Kindheitserinnerungen, die z. B. von Menschen mit fortschreitender Alzheimer-Demenz noch bewusst erinnert werden. Ein weiteres Ergebnis der Forschung in diesem Bereich ist zudem, dass das Ausmaß unserer bewussten Erinnerungen an die Kindheit davon abhängig ist, wie viel unsere Bezugspersonen mit uns gesprochen haben. Wenn man sich die Bedeutung des Spracherwerbs für unser bewusstes Erinnern vor Augen führt, ist es keine Überraschung, dass Kinder, mit denen viel gesprochen wurde, später mehr aus ihrer Kindheit bewusst erinnern und in Worte fassen können.

In Teil 2 werde ich auf die Frage eingehen, wie sich die durchaus völlig echt und authentisch wirkenden Erinnerungen an unsere frühe Kindheit erklären lassen und was dies mit falschen Augenzeugenaussagen zu tun hat.

© Dr. Christian Rupp 2021

Die Psychologie hinter Schmerz – Teil 3: Warum eine Psychotherapie bei Schmerzen helfen kann

Um zu verstehen, was neben dem Einfluss auf das Tor im Rückenmark (siehe Teil 1) und dem Schmerzgedächtnis (siehe Teil 2) noch Gründe sind, mit einem Schmerzproblem einen Psychotherapeuten aufzusuchen, muss man sich vor Augen führen, welche Faktoren alle einen Einfluss auf das Erleben von Schmerzen haben.

Nun, da wäre zunächst der Umstand ins Feld zu führen, dass einer der Schmerz verarbeitenden Bereiche im Gehirn das so genannte limbische System ist. Kurz und vereinfacht gesagt ist das limbische System vor allem dafür zuständig, Gefühle und Stress zu verarbeiten. Nun haben wissenschaftliche Untersuchungsmethoden wie die funktionelle Magnetresonanztomographie zeigen können, dass das Aktivitätsmuster des Gehirns beim Verarbeiten von Gefühlen kaum von dem Aktivitätsmuster des Gehirns beim Verarbeiten von Schmerz zu unterscheiden ist. Hierin liegt eine für die psychologische Behandlung von Schmerzen immens wichtige Erkenntnis, nämlich dass Stress und (vor allem negative sowie unterdrückte und nicht verarbeitete) Gefühle Schmerzen verstärken oder sogar verursachen können. Es ist also tatsächlich keineswegs esoterischer Unfug, dass Gefühle wie Trauer als Schmerzen erlebt werden, wobei es hierzu durchaus Befunde gibt, dass dieser Ausdruck von Gefühlen kulturell geprägt ist und häufiger in Gesellschaften vorkommt, in denen Gefühlsäußerungen als Schwäche, Schmerzen jedoch als akzeptiertes Symptom gelten.

Für die Psychotherapie von Schmerzen bedeutet dies konkret, am Ausdruck und der Verarbeitung von Gefühlen sowie an der Reduktion von Stress zu arbeiten – klassische Domänen jeder modernen Psychotherapie. Reduktion von Stress kann übrigens sowohl den Abbau äußerer Stressfaktoren (Wechsel des Arbeitsplatzes, Arbeitsstunden reduzieren, die nervige Schwiegermutter seltener einladen) bedeuten als auch eine Veränderung innerer Stressfaktoren wie überhöhter Ansprüche an sich selbst und damit einhergehender Muss-Gedanken („Die Wohnung muss tadellos aussehen, wenn Schwiegermutti kommt“). Zum Stressabbau können in einer Psychotherapie auch Entspannungsverfahren wie die Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen zum Einsatz kommen. Diese sind sogar doppelt hilfreich, weil sie erstens zur Stressreduktion beitragen und zweitens einen körperlichen schmerzverstärkenden Faktor beeinflussen, nämlich die bei Schmerzpatienten oft vorzufindende Muskelverspannung.

Dem limbische System kann, vereinfacht gesprochen, auch die Funktion der Aufmerksamkeitslenkung zugeordnet werden. Aufmerksamkeit ist ein weiterer psychologischer (also im Gehirn beheimateter) Mechanismus, den Sie sich wie ein Spotlight auf einer Theaterbühne vorstellen können und der dafür sorgt, dass jede Empfindung, auf die sie gerichtet wird, stärker wahrgenommen wird – was natürlich auch für Schmerzen gilt. Noch so ein das Erleben des Schmerzes sogar sehr stark beeinflussender psychologischer Faktor ist die Bewertung des Schmerzes. Hierfür ist vor allem die vordere Großhirnrinde, auch präfrontaler Cortex genannt, zuständig. Gemeint ist, was wir uns im Kopf ständig über den Schmerz sagen. Wer seine Schmerzen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit verstärken möchte, der sollte sich Mühe geben, ordentlich mit den Schmerzen zu hadern, indem er Dinge denkt wie „Das muss doch mal aufhören“, „Das soll und darf so nicht weitergehen“, „Ich bin nur noch ein Wrack“ oder „Das wird nie besser werden“ und „Ich bin so hilflos und ausgeliefert“. Schmerzlindernd hingegen wirken sich akzeptanzorientierte Bewertungen wie z. B. „Es ist so, wie es ist, und ich mache das Beste draus“ aus. Mit den beiden Faktoren „Aufmerksamkeit“ und „Bewertung“ haben wir somit zwei weitere Dinge, über die man, indem man an ihrer Veränderung und bewussten Kontrolle arbeitet, Schmerzen ziemlich gut beeinflussen und lindern kann.

Und da wäre noch ein interessanter Mechanismus. Erinnern Sie sich bitte zurück an das „Tor“ im Rückenmark, das ich in Teil 1 beschrieben habe und das die Weiterleitung von Schmerzsignalen ans Gehirn unterbinden kann – und zwar u. a. dadurch, dass endogene Opioide freigesetzt werden. Diese sind synthetisch hergestellten Opiaten, d. h. starken Schmerzmitteln, chemisch sehr ähnlich und fungieren als Botenstoffe, die die Schmerzweiterleitung dämpfen. Dieser körpereigene Schmerzdämpfungsmechanismus erklärt z. B., dass schwer verletzte Menschen nach einem Unfall oft kaum Schmerzen verspüren und dadurch zu Dingen in der Lage sind, die sonst gar nicht möglich wären – wie z. B. sich aus einem verunglückten Auto zu befreien. Das Interessante ist nun, dass genau diese endogenen Opioide in hohem Ausmaß dafür verantwortlich sind, dass Schmerzen nach der Einnahme von Scheinmedikamenten, die gar keinen Wirkstoff enthalten (genannt „Placebos“), weniger werden. Auch hier kommt der Impuls wieder „von oben“, also aus dem Gehirn: Dort entsteht nämlich aufgrund der gelernten Assoziation „Tablette = Schmerzreduktion“ die Erwartung, dass die Schmerzen weniger werden, was weiter unten im Rückenmark zur Freisetzung der endogenen Opioide und somit zur Schmerzlinderung führt. Die endogenen Opioide sind somit einer der Mechanismen, durch die sich die Wirkung von Erwartungen auf körperliche Vorgänge, d. h. der so genannte Placeboeffekt, erklären lässt. Hier und hier können Sie noch mehr über den Placeboeffekt erfahren.

Nun ist also klar, dass an Schmerz nicht nur ein bisschen, sondern das allermeiste psychologisch ist, ohne dass Schmerz jemals eingebildet ist. Die psychologische, also von der Gewebeschädigung Abstand nehmende Perspektive auf Schmerz ist nicht nur enorm wichtig, um zu verstehen, wie sich nach einer ursprünglichen organischen Verletzung chronische Scherzen entwickeln können. Die Vielzahl an beteiligten Gehirnregionen und psychologischen Faktoren beim Erleben von Schmerz macht es viel verständlicher, dass emotionale Konflikte vorher vorhandene Schmerzen verstärken oder Schmerzen sogar kausal verursachen können. Und es wird klarer, warum beim Vorhandensein anderer psychischer Störungen wie beispielsweise einer Depression Schmerzen verstärkt wahrgenommen oder sogar durch die Depression hervorgerufen werden.

Ich habe in diesem Artikel bewusst nur einen Teil von dem dargestellt, was es in puncto Schmerz und seiner psychologischen Einflussmöglichkeiten zu erzählen gibt. Wenn ich hiermit Ihr Interesse geweckt habe, so kann ich Ihnen zum weiteren Lesen sehr die beiden Ratgeber zum Thema Schmerz empfehlen, die ich auf meiner Website unter der Rubrik „Selbsthilfe“ vorgestellt habe.

© Dr. Christian Rupp 2021

Die Psychologie hinter Schmerz – Teil 2: Vom Schmerzgedächtnis und chronischen Schmerzen

Wichtig ist: Dass das bewusste Erleben von Schmerz letztlich im Gehirn und nirgendwo sonst stattfindet, gilt für akuten ebenso wie für chronischen Schmerz. Akuter Schmerz ist das, was unsere Beispielperson Sieglinde aus Teil 1 erlebt: Der Körper reagiert mit Schmerz auf eine Gewebeschädigung. Und es ist eine absolut richtige Entscheidung von Sieglindes Organismus, den Schmerzreiz bis ins Gehirn durchdringen zu lassen (hierfür wäre gar kein erhöhter Stresspegel nötig gewesen), denn nur so wird Sieglinde darauf aufmerksam, dass es eine solche Schädigung gab, und wird sich in der Folge um die Versorgung der Wunde kümmern. Wäre die Reißzwecke wegen einer nicht erfolgten Weiterleitung des Schmerzsignals im Fuß stecken geblieben, hätte womöglich eine Entzündung gedroht. Lange Rede, kurzer Sinn: Akuter Schmerz hat eine wichtige Warnfunktion für den Körper und ist insofern unentbehrlich. Chronischem Schmerz hingegen, d. h. solchem, der ohne Vorliegen einer Gewebeschädigung (bzw. nach deren Abheilen) über mindestens sechs Monate weiter anhält, ist diese Warnfunktion abhandengekommen. Heißt das, chronische Schmerzen sind einfach nur eingebildet? Nein, sie sind genau so real wie akute Schmerzen (wir erinnern uns: Jedes Schmerzerleben entsteht im Gehirn – nicht da, wo’s wehtut) – aber um chronische Schmerzen zu verstehen, muss man sich zunächst klarmachen, was es mit dem so genannten Schmerzgedächtnis auf sich hat.

Um diesen Begriff zu verstehen, muss man sich zwei Dinge bewusst machen. Erstens muss man sich klarmachen, dass jegliche Art von Erinnerung, z. B. die an den letzten Urlaub, letztlich aus einer Vielzahl von Verknüpfungen zwischen Nervenzellen in unserem Gehirn besteht. Man spricht daher von einem neuronalen Netzwerk. D. h., auch wenn es unbequem ist: Unsere Erinnerungen sind letztlich nicht in einer Nervenzelle, sondern in den Verbindungen zwischen sehr (!) vielen Nervenzellen gespeichert. Zweitens muss man wissen, dass neuronale Netzwerke, also z. B. Erinnerungen, dadurch „zusammengeschweißt“ werden, dass die zu ihnen gehörenden Nervenzellen häufig gleichzeitig aktiv sind. Man spricht in diesem Kontext von „Bahnung“, was man sich anschaulich wie das schrittweise Austreten eines Trampelpfads vorstellen kann. Der Trampelpfad steht für die Verbindungen zwischen den Nervenzellen des neuronalen Netzwerks, und je ausgetretener diese Verbindungen sind, desto schneller ist das gesamte Netzwerk aktiviert, wenn einer seiner Knoten, also z. B. ein Element der Erinnerung „letzter Urlaub“, durch äußere Einflüsse (Ansehen eines Mitbringsels aus dem Urlaub) aktiviert wird.

Übertragen auf das Thema Schmerz bedeutet dies nun Folgendes: Wenn nun, z. B. ausgehend von einer echten Gewebeschädigung, die über einige Wochen oder gar Monate konstante Schmerzen verursacht hat, die Nervenbahnen des Schmerzsystems wie ein ausgetretener Trampelpfad gut trainiert sind, entspricht dieses ausgetretene neuronale Netzwerk einer Gedächtnisspur mit einer Vielzahl von Auslösern, welche die „Erinnerung“ – und somit den Schmerz selbst – aktivieren können. Da es sich hierbei, wie beim Abspeichern anderer Erinnerungen, um einen Lernprozess handelt, sagt man auch: „Der Schmerz wurde gelernt“ – und zwar unabsichtlich und unbewusst. Als Beispiel kann man sich vorstellen, dass jemand mit einer Verletzung im Bein, nennen wir ihn Bernhard, über einige Monate starke, durch die Gewebeschädigung verursachte akute Schmerzen hatte, wodurch die an der Weiterleitung und Verarbeitung der Schmerzen beteiligten neuronalen Netzwerke zu ausgetretenen Trampelpfaden geworden sind. Diese werden nun ein Jahr später, obwohl gar keine Gewebeschädigung mehr vorliegt, immer noch aktiviert, sobald Bernhard eine bestimmte Bewegung mit seinem Bein durchführt. Die Bewegung ist Teil des Schmerzgedächtnisses, aktiviert die „ausgetretenen“ Nervenbahnen, die Teil des Schmerzgedächtnisses sind – und wenn im Rückenmark und Thalamus keine Hemmung stattfindet, erreicht die zuständigen Hirnregionen das Signal „Schmerz“. In der Konsequenz erlebt Bernhard bewusst Schmerzen in seinem Bein. Und nur noch einmal zur Erinnerung: Dieser nun chronische Schmerz ist kein bisschen weniger real als der akute Schmerz kurz nach der Verletzung – er hat lediglich eine andere Ursache.  

Eine weitere Folge des Schmerzgedächtnisses ist, dass das neuronale Netzwerk aufgrund der Bahnung überempfindlich wird, was dasselbe zur Konsequenz hat wie das zu weit geöffnete Tor im Rückenmark (siehe Teil 1): Immer geringere Reize wie z. B. nur leichte Berührungen lösen bereits Schmerzen aus – ein Phänomen, das man bei vielen Patient*innen mit chronischen Schmerzen und speziell bei Patient*innen mit Fibromyalgiesyndrom beobachten kann.

Übrigens: Das Schmerzgedächtnis und die Tatsache, dass Schmerz letztlich im Gehirn entsteht, erklären auch das Phänomen des Phantomschmerzes, den Menschen in amputierten Gliedmaßen empfinden. Im Gehirn bleibt die amputierte Gliedmaße nämlich erst einmal repräsentiert und somit Teil eines jederzeit aktivierbaren Schmerzgedächtnisnetzwerks.

Im dritten Teil der Trilogie zum Thema „Schmerz“ werde ich auf die Rolle der verschiedenen an der Schmerzverarbeitung beteiligten Gehirnbereiche zurückkommen und eine Reihe von psychologischen Faktoren beschreiben, mit denen sich Schmerzen effektiv beeinflussen lassen.

© Dr. Christian Rupp 2021

Die Psychologie hinter Schmerz – Teil 1: Warum Schmerz nicht da entsteht, wo es wehtut

Wenn man verstehen möchte, was Schmerz mit Psyche zu tun hat (ich nehme vorweg: Eine ganze Menge!), muss man sich zunächst darüber klar werden, dass Schmerz eine Empfindung ist, die nicht da entsteht, wo es wehtut, sondern im Gehirn. Wie unsere so genannte „Schmerzbahn“ funktioniert, kann man am ehesten an einem Beispiel verdeutlichen. Stellen wir uns vor, Sieglinde läuft barfuß durch die Küche und tritt auf eine mit der Spitze nach oben zeigenden Reißzwecke. Die Hornhaut hat Sieglinde sich natürlich im Streben nach schöner glatter Haut an den Füßen entfernt, sodass die Reißzwecke sich bis zum Anschlag durch die Haut und tief in das darunter liegende Gewebe bohrt.

Schauen wir uns nun an, was in puncto Schmerz binnen Millisekunden passiert, bevor Sieglindes Mund ein „Aua“, gefolgt von diversen Flüchen, verlässt: Zunächst wird die Gewebeverletzung durch Schmerzrezeptoren in der Haut registriert. Schmerzrezeptoren kann man sich vorstellen wie elektronische Sensoren, die das Ende eines sehr langen Kabels markieren. Sensor und Kabel bilden zusammen die Nervenzelle, wobei das Kabel (der korrekte Begriff wäre „Axon“) nun dazu dient, den Schmerzreiz in die erste Schaltzentrale weiterzuleiten. Die liegt im Rückenmark, also dem dicken weißen Nervenstrang, der unserer Wirbelsäule aufliegt und als Teil des zentralen Nervensystems das Gehirn mit dem Rest des Körpers, auch genannt „Peripherie“, verbindet. Im Rückenmark passiert nun das erste Interessante: Und zwar kann bereits hier dafür gesorgt werden, dass der Schmerzreiz nicht weitergeleitet wird, somit nie im Gehirn eintrifft – und gar kein Schmerz bewusst erlebt wird. Möglich gemacht wird dies durch hemmende Nervensignale, die ihrerseits „von oben“, also vom Gehirn selbst kommen und die mal stärker und mal schwächer sind. Körpereigene schmerzhemmende Stoffe, so genannte endogene Opioide, spielen hierbei eine Rolle. Da man sich durch diese Hemmfunktion das Rückenmark wie ein mal mehr und mal weniger offenes Tor vorstellen kann, spricht man hier auch von der „Gate Control“-Funktion des Rückenmarks. Und da dieses Tor vom Gehirn gesteuert wird, wird sein Grad des Geöffnet Seins maßgeblich durch eine Reihe psychologischer Variablen beeinflusst: Dominieren im Gehirn aktuell eher Anspannung, Stress oder Angst, wird es sich weiter öffnen und mehr Schmerzsignale zum Gehirn durchlassen als in dem Fall, wenn Entspannung und ausgeglichene Stimmung vorliegen. Bei Menschen mit Fibromyalgiesyndrom, welches vorrangig durch überall im Körper verteilt auftretende Schmerzen ohne erkennbare organische Ursache gekennzeichnet ist, hat die Forschung zudem die Erkenntnis erbracht, dass die Hemmung (die bei gesunden Menschen übrigens 98 % aller Schmerzreize „aussortiert“, also gar nicht bewusst werden lässt) bei den hiervon Betroffenen zu gering ausgeprägt ist und somit auch kleinste Schmerzreize, z. B. durch leichte Berührungen, ins Gehirn weitergeleitet – und somit bewusst als Schmerz erlebt werden. Man spricht in diesem Fall von „Hyperalgesie“.

In Sieglindes Fall (die Reißzwecke war für sie heute eher nur die Spitze des Eisbergs nach einem bescheidenen Vormittag) ist das Tor dank ihres hohen Stresspegels großzügig geöffnet, sodass der Schmerzreiz das Tor im Rückenmark ohne Probleme passiert, d. h. auf die nächste Nervenzelle umgeschaltet wird. Das Kabel dieser Nervenzelle leitet das Schmerzsignal nun ins Gehirn, wo es im Zwischenhirn an einer weiteren Schaltzentrale vorbeikommt, die sich Thalamus nennt. Hier wird ein zweites und letztes Mal darüber entschieden, ob das Signal durch hemmende Einflüsse blockiert wird (in dem Fall würde Sieglinde trotz Reißzwecke im Fuß keinen Schmerz spüren) oder nicht. Wenn nicht, wird es schließlich in diejenigen Gehirnbereiche weitergeleitet, die erst dafür sorgen, dass Sieglinde bewusst Schmerz im Fuß wahrnimmt, „Aua“ ruft und anfängt zu fluchen. Ich schreibe bewusst von „Gehirnbereichen“, weil es nicht das eine Schmerzzentrum im Gehirn gibt. Vielmehr sind zahlreiche Strukturen an der Verarbeitung von Schmerz beteiligt – und genau darin liegt (neben den schon beschriebenen Einflüssen von Stress auf die Hemmung im Rückenmark) die Antwort auf die Frage, was alles psychologisch am Schmerz ist. Ich komme auf diese Antwort zurück, nachdem wir einen sehr wichtigen Abstecher gemacht haben, und zwar dazu, wie eigentlich chronische Schmerzen entstehen. Hiervon sowie vom Konzept des Schmerzgedächtnisses wird der zweite Teil der Trilogie zum Thema „Schmerz“ handeln.

© Dr. Christian Rupp 2021

Was Dankbarkeit mit Glück zu tun hat

In dieser besonderen Zeit, gekennzeichnet einerseits durch das herannahende Weihnachtsfest und eine erneut angespannte Corona-Lage möchte ich mich, auch in persönlicher Weise, gerne dem wichtigen Thema „Dankbarkeit“ widmen.

Ich möchte Dankbarkeit gerne als einen Wert betrachten, d. h. als etwas, das für sich genommen wertvoll und sinnstiftend ist. Aus psychotherapeutischer Sicht kann man Dankbarkeit als eine Facette von Akzeptanz auffassen – vielleicht erinnert sich noch jemand an meinen im März 2020 verfassten Artikel zu dem Thema, wie am Beispiel der Corona-Situation Akzeptanz und sinnvolles Handeln Hand in Hand gehen. Dankbarkeit beschreibt insofern eine Haltung, die dadurch geprägt ist, dass man die Dinge so annimmt, wie sie sind – und (das ist die Ergänzung zur rein akzeptierenden Haltung) in diesen Dingen diejenigen sucht und findet, die positiv und nicht selbstverständlich sind. Dies können ganz kleine Dinge sein (z. B. eine schöne zwischenmenschliche Begegnung), aber auch alltägliche Umstände (z. B. die Tatsache, dass wir in einem Land mit einem vergleichsweise guten Gesundheitssystem leben und uns die Pandemie weniger schwer getroffen hat als viele andere Staaten) ebenso wie Komplimente und Unterstützung, die wir von anderen erhalten. Das Wichtige dabei ist: Gelegenheit zur Dankbarkeit gibt es immer – nicht nur in Zeiten, in denen es „gut läuft“. Im Gegenteil: Dankbarkeit führt zu einer inneren Haltung, die gerade in schweren Zeiten den Fokus der Aufmerksamkeit wegführt von all dem, was schiefläuft und nicht so ist, wie wir es gerne hätten. Durch Dankbarkeit schafft man sich quasi ein Gegengewicht zu Unzufriedenheit, Frustration und Groll über Dinge und Menschen, die wir in der Regel ohnehin nicht ändern können. Und damit stellt Dankbarkeit eine wichtige Voraussetzung für das da, was wir in unserer Alltagssprache Zufriedenheit nennen – bzw. „Glück“. Das Schöne daran ist, dass Dankbarkeit in beide Richtungen funktioniert: Es kann, gerade in schweren Zeiten wie diesen, unser Herz sowohl dann erfüllen, wenn wir selbst Dankbarkeit verspüren und diese gegenüber der betreffenden Person äußern, als auch, wenn andere Menschen uns selbst gegenüber Dankbarkeit zeigen.

Ich z. B. bin u. a. deshalb so gerne in meinem Beruf als Psychotherapeut tätig, weil mir bei meiner Arbeit seitens der Patient*innen in einem Ausmaß Dankbarkeit zuteilwird, das den meisten anderen Berufsgruppen wahrscheinlich leider verwehrt bleibt. Natürlich verdiene ich durch meine Arbeit auch Geld, aber am Ende macht es den entscheidenden Unterschied, ob nur der Quartalsumsatz stimmt oder ob man die Praxis abends mit dem sinnstiftenden und herzerfüllenden Gefühl verlässt, Menschen geholfen zu haben. Tatsächlich würde ich die vielen besonderen Momente, in denen Menschen mir am Ende der Therapie mit Freudentränen in den Augen dafür danken, mit meiner Hilfe ihr Leben verändert zu haben, als die schönsten in meinem beruflichen Alltag beschreiben – ähnlich wie die oft sehr persönlichen, teils aufwendig selbst gebastelten Abschiedsgeschenke, die ich häufig erhalte. Solche Worte und Gesten berühren auch mich, und auch bei mir kann dann schon einmal eine Träne fließen.

Umgekehrt versuche ich mich selbst stets in Dankbarkeit zu üben – gerade in belastenden Zeiten wie denen, die meinem Praxisumzug nach Groß Rheide vorausgingen und in denen wirklich bemerkenswert viele Probleme auftraten, die mein Team und mich viele Nerven gekostet haben. Und ja, ich habe mich weiß Gott über viele Dinge wie die fehlende Serviceorientierung und Gleichgültigkeit gewisser Telefon“dienstleister“ geärgert und wurde von Menschen enttäuscht, die sich als ebenso wenig integre wie zuverlässige Kooperationspartner entpuppten. Umso dankbarer bin ich jedoch darüber, wie gut und beinahe reibungslos das Projekt „Praxisumzug“ letztlich geklappt hat, weshalb es mir sehr am Herzen lag, all den Helfer*innen, insbesondere den beteiligten Betrieben aus der Region, ein großes Dankeschön für die hervorragende Arbeit auszusprechen (zu finden in einem separaten Artikel hier). Wie manch ein Dienstleister aus der Umgebung vielleicht schon bemerkt hat, versuche ich, wann immer ich mit der getanen Arbeit zufrieden war, dies auch anschließend kundzutun und ein Lob auszusprechen – um dem im Dienstleistungsbereich leider häufig anzutreffenden Teufelskreis aus Beschwerde und Frustration auf beiden Seiten bewusst etwas entgegen zu setzen.

Aber auch in meiner Arbeit als Psychotherapeut empfinde ich häufig tiefe Dankbarkeit, z. B. darüber, dass Menschen mir oft nach nur kurzer Zeit Dinge anvertrauen, die sie nie zuvor jemand anderem erzählt haben. Ebenso empfinde ich Dankbarkeit für das, was wiederum ich von den Menschen, die meine Hilfe in Anspruch nehmen, lernen kann – ich denke da z. B. an zwei Patientinnen jenseits der 80, die mich mit all dem, was sie in ihrem Leben erlebt haben, immer wieder berühren und mich mit Bewunderung erfüllen.

In der Hoffnung, vielleicht einige Leser*innen mit diesem Artikel erreicht zu haben, wünsche ich Ihnen allen ein frohes und dankbares Weihnachtsfest.

© Dr. Christian Rupp 2020

Dieser Beitrag ist in leicht geänderter Fassung in der Dezember-/Januar-Ausgabe 2020 des Amtsblatts Kropp-Stapelholm erschienen.

Praxisumzug geschafft

Es neigt sich eine Woche dem Ende zu, die äußerst ereignisreich, stressig und in vielen verschiedenen Facetten emotional war. Es traten viele Probleme auf, aber dank guter Organisation und der Unterstützuung von vielen kompetenten und hilfsbereiten Menschen konnten fast alle binnen sieben Tagen gelöst werden. Ich bin, zusammen mit meinem Team, erleichtert und glücklich, dieses Projekt hinter uns und in nur sieben Tagen eine, wie ich finde, wunderschöne neue Praxis ins Leben gerufen zu haben. Hier geht es zur neuen Fotogalerie mit frischen Bildern aus der fertig eingerichteten Praxis.

Es ist mir sehr wichtig, an dieser Stelle all den Menschen zu danken, ohne die dieses Projekt nicht in so großer Zeit zum Erfolg geworden wäre. Hier möchte ich als allererstes meinem Mann sowie Herrn Block und Frau Geisler danken, die mir viel Arbeit abgenommen, wichtige Aufgaben übernommen, mich bei Bedarf vertreten und somit für viel Entlastung gesorgt haben. Ein großes Dankeschön und Lob für die hervorragende Arbeit geht außerdem an:

  • Die Elektriker und Netzwerktechniker von Elektro Hansen in Kropp
  • Die Firma Safecor aus Hamburg
  • Das Gärtner-Team von Max Bech aus Owschlag
  • Die Mitarbeiter*innen vom Teppich-Hof Knutzen in Büdelsdorf
  • Den Haus- und Montageservice Becker (Marcel Becker & Mitarbeiter) aus Groß Rheide
  • Die Möbelspedition Staats aus Flensburg

sowie an Herbert Plähn für die stets zuverlässige und entgegenkommende Zusammenarbeit, an Ute Plähn und Monika Sommer für die gründliche Endreinigung – und an Jörg Dell Missier für den gut durchdachten Bau des schönen neuen Praxishauses.

Ich freue mich darauf, meine Arbeit am neuen Standort wieder aufzunehmen und die zahlreichen Belastungen, die mit der alten Praxis in Kropp verknüpft sind, hinter mir lassen zu können.

Umzug meiner Praxis nach Groß Rheide im November 2020

Wie schon bereits im Amtsblatt Kropp-Stapelholm berichtet wurde, gibt es eine wichtige Neuigkeit zu verkünden: Zu Anfang November ziehen wir in neue Räumlichkeiten in Groß Rheide, was einen weiteren Hintergrund des neuen Praxis-Logos erklärt.

Aufgrund des Umzugs wird die Praxis in der ersten Novemberwoche geschlossen sein und am Montag, den 09.11.2020 neu eröffnen. E-Mail-Adresse, Fax- und Telefonnummer bleiben dabei komplett gleich, da Groß Rheide über dieselbe Vorwahl wie Kropp verfügt.

Die neue Adresse meiner Praxis ab November lautet: Hauptstraße 38b, 24872 Groß Rheide. Mein Team und ich freuen uns, alle unsere derzeitigen und künftigen Patient*innen am neuen Standort zu begrüßen, und hoffen auf einen möglichst reibungslosen Umzug.

Die Welt der Ängste – Teil 2: Warum es so viel Sinn macht, sich seinen Ängsten zu stellen.

In Teil 1 dieses Artikels habe ich beschrieben, wie eine Angststörung sich aufrechterhält und warum Vermeidung das Problem langfristig nicht löst, sondern schlimmer macht. Es könnte also eine ganz gute Idee sein, den Mechanismus umzukehren und sich seinen Ängsten zu stellen, anstatt vor ihnen zu flüchten. Tatsächlich ist dies das grundlegende Prinzip der so genannten Expositionstherapie, für die auch häufig das Synonym Konfrontationstherapie verwendet wird, weil sie auf der Konfrontation mit der angstbesetzten Situation beruht – also darauf, sich dieser Situation auszusetzen (auf Lateinisch „exponere“). Dass Expositionstherapie in Sachen Wirksamkeit ein wahrer Hit ist, ist durch eine Fülle von Studien ebenso belegt wie durch die kollektive jahrelange Erfahrung derjenigen Psychotherapeut*innen, die mit ihr arbeiten. In der psychologischen Forschung streitet man sich allerdings nun seit Jahrzehnten darüber, warum Expositionstherapie wirkt – 2014 habe ich mit meiner Masterarbeit und der daraus hervorgegangenen wissenschaftlichen Publikation zur Überprüfung der so genannten Emotionalen Verarbeitungstheorie auch an diesem Diskurs teilgenommen. Das Problem dieser Debatte ist aus meiner Sicht, dass irrsinnigerweise andauernd versucht wird, den einen Wirkmechanismus zu finden, der über alle Menschen hinweg die Wirkung von Expositionstherapie erklärt. Das Problem dabei (und leider das Grundproblem der Psychotherapieforschung) lautet: Menschen sind nicht gleich, sondern hochgradig unterschiedlich – hinsichtlich des genauen Problems, z. B. der zentralen Befürchtung, die hinter ihrer Angst steckt, und hinsichtlich ihrer Vorerfahrungen und Voreinstellungen. All das bestimmt, ob und wie eine Therapieform wie Exposition wirkt – und dabei haben wir die Eigenschaften des Therapeuten noch völlig außen vorgelassen.

Leider aber kann die Wissenschaft mit ihren Methoden dieser Komplexität nicht gerecht werden. Dafür kann sie nichts, denn die Eigenschaft, dass Wissenschaft Aussagen über Menschen hinweg macht und dafür notwendigerweise für alle Menschen einen Mittelwert berechnet und nicht in erster Linie die Abweichungen von diesem Mittelwert betrachtet, wohnt ihr quasi inne. Es ist Teil der wissenschaftlichen Objektivität, dass sie sich eben nicht jeden Menschen einzeln anschaut. Genau das ist aber der Kern einer guten Psychotherapie. Und darin liegt meiner Meinung nach das Dilemma: Grundsätzlich sollte Psychotherapie natürlich auf ihre Wirksamkeit hin untersucht werden. Die Ergebnisse solcher Studien sind dann aber wegen der Besonderheiten von Psychotherapie kaum aussagekräftig. Kaum irgendwo sonst klaffen Forschung und Praxis deswegen so auseinander wie im Bereich der Psychotherapie.

Um zum Thema zurückzukehren: Wenn ich meine Erfahrung, mein Fachwissen und meinen eigenen Verstand kombiniere, gelange ich zu der gut begründeten Ansicht, dass Expositionstherapie immer über mehrere Wege wirkt – bei dem einen mag der eine Faktor überwiegen, bei dem anderen ein anderer. Es ist also vom Einzelfall abhängig. Bevor wir uns diese Wirkfaktoren nun anschauen, möchte ich, dass Sie sich eine grundlegende Sache klarmachen: Wenn Menschen, die Situationen und somit das Empfinden von Angst immer nur vermeiden, plötzlich um 180 Grad ihr Verhalten ändern und sich mit der angstbesetzten Situation konfrontieren, ist das für deren Gehirn wie „Durchgerüttelt Werden“. Das, was in der Psychotherapie allgemein gilt – nämlich dass Veränderung im Denken und Fühlen oft durch eine Veränderung eingefahrener Verhaltensmuster angestoßen wird, was wiederum mit Umstrukturierungsprozessen auf Nervenzellebene einhergeht (stellen Sie es sich als eine Art „Neu-verdrahtet-Werden“ vor) – gilt für das Sich-Konfrontieren mit Ängsten in ganz besonderem Maße. Durch die Verhaltensänderung kommt frische Information in Gehirn, und es bilden sich zwangsläufig neue Verbindungen auf Nervenzellebene, wo es vorher nur ausgetretene Pfade in die Trostlosigkeit gab. Auch wenn es viele Verhaltenstherapeuten gibt, die der Auffassung sind, dass man Exposition „genau richtig“ machen und ganz viel beachten müsse, läuft es meiner Erfahrung nach im Endeffekt immer nur auf eines hinaus, und zwar auf das Unterlassen der Vermeidung. Diese Verhaltensänderung wirbelt in unserem Gehirn so viel (konstruktiv) durcheinander, dass ein Umstrukturierungsprozess unausweichlich ist. Diese Umstrukturierungsprozesse nennen wir auch „Lernen“, weil unser Gehirn dabei lernt, neue Dinge miteinander zu verknüpfen, z. B. eine Situation mit „keine Angst haben“. Was das Gehirn jeweils lernt, werde ich bei der nun folgenden Beschreibung der Wirkmechanismen jeweils beschreiben.

Habituation

Habituation ist ein hochtrabender Fachbegriff für ein ziemlich schnödes Phänomen und lässt sich am ehesten mit „Gewöhnung“ übersetzen. Es ist ein fast allen Organismen gemeinsamer Grundprozess, der im Grunde besagt, dass ein Organismus, quasi aus einem reinen Effizienzprinzip her, neue Reize von außen nur kurze Zeit interessant findet – und dann ziemlich schnell langweilig, weil man sich dran gewöhnt hat. Physiologisch drückt sich dieser Prozess dadurch aus, dass der Organismus beim ersten Auftreten des neuen Reizes stark reagiert, z. B. durch einen schnelleren Herzschlag, und diese Reaktion dann, wenn der Reiz konstant bleibt, kontinuierlich abnimmt. Man sagt dann: „Der Organismus habituiert“. Das ist, auch wenn sie kein Herz haben, sogar bei Einzellern beobachtbar.

Auf Angst bezogen bedeutet dies: Wenn es sich um akute Angst, also die, die entsteht, wenn wir uns wirklich mit der angstbesetzten Situation direkt konfrontieren, handelt, dann kommt diese durch eine evolutionär sehr alte Reaktion unseres vegetativen Nervensystems zustande: Dieses sorgt dafür, dass Herzschlag und Blutdruck in die Höhe gehen, wir schwitzen, uns ggf. übel wird, wir uns verspannen, usw. Jetzt muss man nur noch wissen: Dieses evolutionäre Programm war nie dafür ausgelegt, die Angst lange aufrecht zu erhalten, sondern nur, um entweder zu flüchten oder zu kämpfen („fight or flight“). Weil das so ist – und weil diese Angstreaktion so anstrengend für den Körper ist, dass er sie gar nicht lange aufrechterhalten kann, wird die Angst, wie in Abbildung 2 die grüne Linie zeigt, von selber nachlassen, ohne dass man irgendetwas gegen sie tun muss. Und dann hat das Gehirn jede Menge Neues gelernt, also neue Assoziationen auf Nervenzellebene geknüpft – allem voran 1) „Ich kann in der Situation sein, ohne Angst zu haben“ (Entkopplung von Situation und Angstreaktion) und 2) „Die Angst lässt nach, und zwar ganz von selbst“. Diese neu gelernten Assoziationen machen dann fortan den alt eingesessenen Verknüpfungen („Situation = Angst“ und „Angst vergeht nicht, also musst du flüchten“) Konkurrenz. Oder anders gesagt: Die neuen Verknüpfungen hemmen die alten, denn wirklich ausradieren kann man die alten nicht. Man spricht in diesem Kontext daher auch vom „Inhibitionslernen“ („inhibieren“ bedeutet „hemmen“). Wichtig: Damit die neuen Verknüpfungen die alten wirklich dauerhaft hemmen können, muss das Gehirn wiederholt und in möglichst vielen verschiedenen Kontexten die neue Erfahrung machen – der Schlüssel für die dauerhafte Wirksamkeit liegt also wie so oft in der Wiederholung des neuen Verhaltens.  Es gibt jedoch zwei wichtiger „Aber“ bei der Habituation.

Erstes „Aber“

Habituation läuft in der Regel nur dann so ab, wenn die Situation wirklich konstant bleibt (man z. B. in einem engen Raum eingeschlossen ist und sich nichts an der Situation verändert) – andernfalls kann die Angst, weil ja ein „neuer Reiz“ da ist, auch wieder hochschnellen. Schnell veränderliche Situationen, wie z. B. der Spaziergang aus Abbildung 1, führen derweil oft nicht so einfach zur Habituation, zumindest nicht innerhalb einer Übung. Wenn man die Übung jedoch oft wiederholt, ist es gut möglich, dass man eine so genannte „Habituation über die Übungen hinweg“ merkt – wie unten in Abbildung 2 dargestellt: Von Mal zu Mal werden die Angstkurve und die maximale Angst weniger.

Zweites „Aber“

Es wird keine Habituation eintreten, wenn man sich durch Ablenkung der konstanten Konfrontation mit der angstauslösenden Situation entzieht. Dazu zählt auch schon bereits das Sich-gut-Zureden, mit dem man sich so schön über die Zeit rettet. Oder die „Ich denke an was Schönes“-Strategie. Nein, bitte lassen Sie das. Sie tun sich keinen Gefallen, denn Sie verhindern, dass sie eine wirklich heilsame neue Erfahrung machen – sonst lernt ihr Gehirn wieder nur „Ich muss mich ablenken, sonst halte ich die Angst nicht aus“. Dabei sollen Sie doch erfahren, dass die Angst von selbst nachlässt, wenn Sie sie nur zulassen. Zudem zeigt die Abbildung, dass man sich im Fall von Ablenkung nur mit einem Wellenverlauf über die Zeit rettet.

Wie verläuft Angst unter welchen Bedingungen?

Widerlegte Befürchtungen: „Überraschung!“

Ein weiterer ganz wichtiger Weg, auf dem Exposition wirkt, ist die Überraschung – anders gesagt: Die Widerlegung von Erwartungen bzw. Befürchtungen ist eine ganz zentrale neue Lernerfahrung. Die wohl größte Überraschung hängt mit der Habituation zusammen – denn hierdurch werden gleich mehrere Befürchtungen widerlegt: 1) dass die Angst einen z. B. via Herzinfarkt umbringt, 2) dass die Angst einen ohnmächtig macht oder man die Kontrolle verliert und 3) dass sie für immer anhält und ohne unser Zutun immer schlimmer wird. Auch kann überprüft (und in der Regel widerlegt werden), dass weitere befürchtete Katastrophen eintreten. So kann jemand, der sich traut, einen Vortrag vor anderen zu halten, die Erfahrung machen, dass (Surprise!) er das viel besser hinbekommt als erwartet und keiner ihn auslacht, und jemand, der eine Spinne auf die Hand nimmt, kann miterleben, dass diese ihn nicht beißt.

Bewältigungserfahrung: „I can do it“

Hier spielt das Überraschungsmoment auch eine Rolle, und zwar selbst dann, wenn Befürchtungen (teilweise) eintreten. Sagen wir mal, jemand bekommt in der angstbesetzten Situation wirklich starke akute Angst und muss sich deswegen übergeben (Befürchtung eingetroffen). Dann kann er trotzdem stolz auf sich sein, es durchgehalten und bewältigt zu haben. Manchmal ist das sogar die noch bessere Lernerfahrung bei der Exposition, denn sie vermittelt einem dahingehend Selbstvertrauen, dass man merkt, dass man selbst mit dem befürchteten Horrorszenario zurechtkommt – was man nie erfahren hätte, hätte man nur vermieden.

Veränderte Grundhaltung: „Dann komm doch!“

Meiner Erfahrung nach wirkt Exposition tatsächlich dann besonders gut, wenn ab und an mal eine Befürchtung eintritt. Das hat nichts mit Sadismus meinerseits zu tun, sondern damit, dass solche Erfahrungen einem helfen, erstens mehr Selbstvertrauen (siehe letzter Abschnitt) aufzubauen und zweitens eine ganz wichtige Grundhaltung für das Leben vermitteln: Nämlich, dass es nie und nirgends hundertprozentige Sicherheit gibt, dass nichts Schlimmes passiert. Es ist beispielsweise sehr viel weniger wahrscheinlich, bei einem Spaziergang an einem Herzinfarkt zu sterben, als beim Überqueren der Straße überfahren zu werden. Dennoch tun Menschen mit Angststörungen letzteres in der Regel, ohne Angst zu haben. Wichtig ist dabei: Wie auch für den Herzinfarkt beim Spazierengehen gilt für alle schlimmen Dinge: Das Risiko ist in der Regel sehr viel kleiner, als Sie denken – aber es ist eben auch immer größer als 0 %. Was also Menschen ohne Angststörung im Kern anders machen, ist, dass sie bewusst oder unbewusst in Kauf nehmen, dass es immer ein Restrisiko gibt – und es darum geht, ob man sein Leben wirklich darauf vergeuden will, dieses ohnehin kleine Restrisiko noch ein kleines bisschen näher an 0 heranzubringen, oder ob man mit seinem Leben andere Dinge anstellen will. Erstere Vorgehensweise wird einen sehr wahrscheinlich zum Gefangenen der eigenen Angst machen – und eher nicht glücklich. Oder wie eine Patientin von mir es einmal großartig ausgedrückt hat: Man kann sich aus Angst vor dem Tod auch prophylaktisch erschießen.

Wenn man also nun weiß, dass Angst, wenn man sie zulässt, auch wieder von selbst nachlässt und dass man gleichzeitig nicht allen Gefahren zu 100% aus dem Weg gehen kann, ist es nicht mehr weit bis zu einer neuen Haltung gegenüber Angst, und zwar einer akzeptierend-einkalkulierenden. Stellen Sie sich die Angst als Gegner vor: Wenn Sie vor ihr flüchten, wird sie ebenso stärker, wie wenn Sie sinnlos gegen sie kämpfen (mit Ablenkung und Sicherheitsverhalten), obwohl sie ohnehin nicht gewinnen können. Daher mein Rat: Entwaffnen Sie die Angst, indem Sie ihr ins Auge schauen und sie mit den Worten „Dann komm doch!“ herausfordern. Anstatt „Hoffentlich bekomme ich keine Angst“ gehen Sie in die angstbesetzten Situationen bitte mit dem Leitspruch „Natürlich wird die Angst mit im Gepäck sein – möge sie kommen!“. Denn dann wird die Angst Sie nicht aus dem Hinterhalt überrollen. Sie dürfen dabei auch gerne „Du kannst mich mal“ zu Ihrer Angst sagen – und dabei daran denken, warum Sie sich nicht mehr das Leben von der Angst bestimmen lassen wollen. Denken Sie an Ihre Ziele und an das, was Ihnen wichtig ist. Erinnern wir uns an Gertrud aus Teil 1: Sie entschließt sich vielleicht unter Inkaufnahme Ihres Angstgegners und aller Risiken deshalb dafür, doch spazieren zu gehen, weil ihr im Grunde Freiheit als Wert sehr wichtig ist und sie darüber hinaus jenen ganz bestimmten Wald über alles liebt.

Fazit

Sie werden wie die meisten meiner Patienten mit Angststörungen merken, dass alleine diese veränderte Grundhaltung einen riesigen Unterschied macht: Allem voran macht sie nämlich frei und öffnet den Blick für das, was Ihnen im Leben wirklich etwas bedeutet. Insofern kann man festhalten: Ein Leben ganz ohne Angst ist weder möglich noch überlebensförderlich. Ein Leben ohne unangemessene Angst hingegen ist möglich – aber nicht dadurch, dass man vor dieser flieht oder sie bekämpft, sondern indem man sie durch Akzeptanz, mutige Inkaufnahme und die Berücksichtigung der eigenen Ziele entwaffnet.

Die Welt der Ängste – Teil 1: Warum Vermeidung Probleme schafft und nicht löst.

An Angst an sich ist überhaupt nichts falsch. Sie ist sogar überlebenswichtig für uns. Ihre ursprüngliche Funktion war uns ist es aus evolutionärer Sicht, und vor realen Gefahren zu warnen und uns zu befähigen, entweder zu fliehen oder zu kämpfen. Angststörungen entstehen dann, wenn sich die Angst erstens auf etwas bezieht, das keine wirkliche Gefahr darstellt (z. B. Spinnen, geschlossene Räume, das Halten eines Vortrags, Zugfahren…) und sie ein solches Ausmaß annimmt, dass die betroffene Person entweder deutlich unter ihr leidet oder sie ihr Leben derart einschränken muss, dass man nicht mehr wirklich von Lebensqualität sprechen kann. Nur wenn letzteres der Fall ist, darf eine Angststörung überhaupt diagnostiziert werden. Hier finden Sie ein Zeitungsinterview mit mir zu dem Thema „Wie viele verschiedene Angststörungen gibt es eigentlich?“.

Ich werde hier auf zwei Dinge ganz bewusst nicht eingehen. Erstens werde ich, weil das alles nur verkomplizieren und dem Ziel dieses Artikels, ein Grundprinzip anschaulich zu vermitteln, nicht auf die Unterschiede zwischen den ganzen verschiedenen Angststörungen wie z. B. die Agoraphobie, die spezifische Phobie oder die soziale Angststörung (auch genannt soziale Phobie) eingehen. Zweitens werde ich komplett auf einen Abschnitt zu dem Thema „Woher kommen Angststörungen?“ verzichten. Das hat zwei Gründe. Zum einen findet man, auch wenn man lange sucht, oft keine zufriedenstellende Erklärung für eine Angst. Ja, ein angeborenes ängstlich-gehemmtes Temperament erhöht das Risiko für eine spätere Angststörung, und ja, eine Angst kann durch eine einschneidende Erfahrung ebenso konditioniert wie sich am Vorbild von ängstlichen Eltern abgeschaut werden. Aber im Endeffekt, und das führt zum zweiten Grund, ist es bei den meisten Angststörungen (nicht allen) äußerst zweitrangig, woher sie kommen. Denn anders als bei Depressionen oder tiefgreifenden Persönlichkeitsstörungen ist es für die Therapie nicht von Bedeutung, die Entstehung nachzuvollziehen. Für die Therapie ist bei Angststörungen in allererster Linie eines wichtig: Verstehen, wie die Angststörung, wenn sie erst einmal da ist, aufrechterhalten wird. Denn die Mechanismen, die hier am Werk sind und in der Therapie verändert werden müssen, haben meist herzlich wenig mit der Entstehung der Angststörung zu tun – man könnte auch sagen: die Aufrechterhaltung ist von der Entstehung abgekoppelt. Ist die Angststörung erst einmal da, hält sie sich durch Prozesse, die wir jetzt näher betrachten werden, wunderbar selbst aufrecht.

Schauen Sie sich nun bitte die Abbildung weiter unten an, denn auf diese werde ich mich im Folgenden beziehen. Mir ist wichtig, deutlich zu machen, dass ein zentraler Dreh- und Angelpunkt einer jeden Angststörung die jeweilige Befürchtung ist. Die Person aus meinem Beispiel, nennen wir sie Gertrud, hat Angst, dass sie eine Panikattacke bekommt. Eine Panikattacke ist definiert als eine akute Welle von Angst, die aus vielen körperlichen Symptomen (z. B. Herzrasen, Atemnot, Schwitzen, Schwindel, Stuhldrang) besteht und, wenn man sie geschehen lässt (!), binnen 10 Minuten ihren Höhepunkt erreicht und dann wieder vergeht. Insofern sind Panikattacken zwar wirklich sehr unangenehm, aber ungefährlich. Das weiß Gertrud aber wie die meisten Menschen mit einer so genannten Panikstörung nicht, weshalb Gertrud eine Befürchtung in Form eines wahren Horrosszenarios im Kopf hat (s. u.).

Angenommen, Gertrud steht in dem u. g. Beispiel vor der Entscheidung, alleine spazieren zu gehen (sie würde eigentlich gerne mal wieder in ihren Lieblingswald an der Schlei), kann man sich leicht vorstellen, dass ihr eben diese Befürchtung in den Kopf kommt. Durch diese Befürchtung entsteht dann Angst, genau genommen aber keine akute Angst (sie ist ja noch nicht im Wald, also in der angstbesetzten Situation), sondern so genannte Erwartungsangst (weil sie durch die Erwartung zustande kommt, dass die Befürchtung eintritt). Erwartungsangst ist nicht so stark wie akute Angst, aber dennoch unangenehm. Was Gertrud nun tut, ist: Sie vermeidet. Vermeidung hat viele Gesichter. Gertrud könnte sich ihre Jacke wieder ausziehen und einfach zu Hause bleiben. Das ist wohl am fatalsten. Sie könnte aber auch in den Wald fahren, los spazieren, dann akute Angst bekommen und wieder umkehren.

Etwas schwieriger nachzuvollziehen, warum es sich dabei um Vermeidung handelt, ist, wenn Gertrud so genanntes Sicherheitsverhalten anwendet. Darunter versteht man alles, was einem das Gefühl von Sicherheit vermittelt und die Angst drosselt, wenn man sich dann doch in die angstbesetzte Situation begibt. Z. B. könnte Gertrud eine Begleitperson mitnehmen oder statt in ihren Lieblingswald irgendwo hinfahren, wo sie leichter gefunden wird, sollte sie ohnmächtig werden (was übrigens, das nur am Rande, bei echten Panikattacken rein physiologisch bedingt gar nicht passieren kann), oder wo ein Krankenhaus ganz in der Nähe ist. Oder (und das wird viele wahrscheinlich am meisten überraschen) sie könnte vermeiden, indem sie sich von der Angst ablenkt – z. B. indem sie beim Laufen Musik hört, sich die ganze Zeit gut zuredet („Alles ist gut!“), sich auf ihren Atem konzentriert oder auf alles andere achtet, nur nicht auf das, was ihr Angst macht. Sie haben richtig gelesen: Der Fehler besteht darin, nicht auf das zu achten, was Angst macht. Warum ist das so? Schauen wir uns wieder die Abbildung an.

Wie sich eine Angststörung selber aufrecht erhält

All die genannten Vermeidungsstrategien, d. h. gar nicht erst die Situation aufsuchen, die Situation beim Auftreten von Angst verlassen, Sicherheitsverhalten anwenden und sich ablenken (auch wenn es noch so gut gemeint ist), haben eines gemeinsam: Sie lösen das Problem nur kurzfristig (weil sie die Angst drosseln, sowohl die Erwartungs- als auch die akute Angst). Leider liebt unser Körper bzw. unser Gehirn kurzfristige positive Konsequenzen (im Endeffekt entstehen so auch Süchte), auch wenn sie nur im Wegfall von negativen Gefühlszuständen wie Angst bestehen (für Interessierte: Das nennt man negative Verstärkung). Das Ergebnis: Das Gehirn speichert ab „Vermeidung lindert Angst“, und fortan werden wir diese Strategie immer wieder anwenden. Je öfter, desto mehr brennt sich diese Erfahrung in unser Gehirn ein, wie bei einem Trampelpfad, der immer mehr ausgetreten wird. Das Problem bei der Sache: All die genannten Strategien eignen sich leider nicht dazu, die ausschlaggebende Befürchtung zu überprüfen und zu widerlegen. Wenn Gertrud gar nicht erst in den Wald fährt, kann sie nicht die Erfahrung machen, dass sie vielleicht gar keine Panikattacke bekommt – oder dass sie eine bekommt, aber nicht ohnmächtig wird und die Angst ohne ihr Zutun nachlässt. Dass die Angst ohne ihr Zutun nachlässt und sie die Situation bewältigen kann, lernt sie auch nicht, wenn Sie beim Aufkommen von Angst sofort umkehrt.

Und wenn sie Sicherheitsverhalten anwendet oder sich ablenkt? Nun ich gebe zu, das ist immer noch besser als gar nicht in den Wald zu gehen. Aber auch hier lauert ein Trugschluss: Denn Gertruds Gehirn speichert dadurch ab „Ich kann die Situation bewältigen – aber nur, wenn ich mir mit X behelfe“ (z. B.: „wenn jemand anderes mit dabei ist“). Das hat zwei Nachteile: Erstens kann so auch nicht die Befürchtung widerlegt werden, dass, würde sie gar nichts tun und ohne doppelten Boden spazieren gehen, eine Panikattacke auftritt und sie ohnmächtig wird. Gerade diese Erfahrung wäre aber so wichtig für Gertruds (abhanden gekommenes) Gefühl von Freiheit und Selbstvertrauen. Zweitens wird Gertrud von ihrem Sicherheitsverhalten und der Ablenkung abhängig. Wo soll da noch Lebensfreude herkommen, wenn die ganze Ausflugsplanung auf die Angst ausgerichtet ist? Sicherheitsverhalten und Ablenkung machen daher genau so unfrei wie das Vermeiden der Situation im engeren Sinne. Und weil man durch Sicherheitsverhalten und Ablenkung eben auch dem Gefühl der Angst ausweicht und sich ihm nicht wirklich stellt, nenne ich sie ebenso „Vermeidung“.

Das Ergebnis ist fatal: Bei den Betroffenen wie z. B. Gertrud bestimmen Angst und deren Vermeidung das ganze Leben, es fallen durch die Vermeidung viele angenehme Unternehmungen oder z. B. Urlaube weg, nicht selten kommt es zur sozialen Isolation, weil Betroffene sich „aus allem rausziehen“. Und weil der Gegner namens „Angst“ damit immer übermächtiger wird, verlieren Menschen wie Gertrud zunehmend an Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen. Wer mitgedacht hat, wird erkannt haben, dass nur eine Aufgabe des Vermeidens aus der Misere herausführen kann. Wie das genau aussieht – und wie die so genannte Expositionstherapie wirkt, wird Gegenstand des zweiten Teils dieses Artikels sein.