Psychotherapie Depression – PRAXIS DR. CHRISTIAN RUPP

Typische Missverständnisse rund um die Psychotherapie – Teil 4: „Wer zum Psychotherapeuten geht, ist bekloppt“

Über die Ursachen und Lösungsmöglichkeiten für die Stigmatisierung psychischer Störungen – und warum wir als Therapeuten oft die Falschen behandeln.

Vor Kurzem wurde ich damit konfrontiert, dass in der Bevölkerung, zumindest im Einzugsgebiet meiner Praxis, offenbar doch auch noch ab und zu die Annahme in den Köpfen der Leute anzutreffen ist, zum Psychotherapeuten gingen nur „Bekloppte“, was natürlich zur Stigmatisierung von Menschen führt, die mich oder meine Kolleg:innen aufsuchen. Und weil ich in Teil 3 viel Wert darauf gelegt habe, u. a. deutlich zu machen, dass die Diagnose einer psychischen Störung vorliegen muss, um in Deutschland Psychotherapie machen zu können, ist es mir ein Anliegen, auch zu erklären, warum die Menschen, die mich aufsuchen, durchaus nicht „bekloppt“ sind.

Hier bietet es sich an, mit einer Statistik zur Häufigkeit psychischer Störungen einzusteigen. Tatsächlich ist es so, dass nach einer repräsentativen, methodisch guten Untersuchung von 2004 (Jacobi et al.) in Deutschland 42 von 100 Menschen im Laufe ihres Lebens irgendeine psychische Störung entwickeln – man spricht hierbei von der so genannten „Lebenszeitprävalenz“. Mit am häufigsten vertreten sind dabei depressive Störungen, woran rund 17% der Deutschen zwischen dem 18. und 65. Lebensjahr irgendwann mindestens einmal erkranken. Zum Vergleich: Einen Herzinfarkt erleiden im Verlauf ihres Lebens durchschnittlich 4,7 % der Menschen (Gößwald et al., 2013), einen Schlaganfall 2,9 % (Busch et al., 2013). Wahrscheinlich gehen Sie beim Lesen jetzt auch im Kopf ihren Bekanntenkreis durch und kommen zu dem Ergebnis, dass das nicht sein kann, weil „die doch alle ganz normal sind“ bzw. man „keinem was anmerkt“. Und hiermit liegen Sie falsch, und zwar aus zwei Gründen, die miteinander verbundenen sind. Erstens, weil man psychische Störungen den meisten Menschen nicht anmerkt, und zweitens, weil im privaten Umfeld noch zu wenige Menschen hiervon (sowie davon, dass sie eine Behandlung beginnen) erzählen.

Diese beiden Gründe sind deshalb miteinander verbunden, weil der Grund für das Nicht-Anmerken und das Nicht-Erzählen in der Regel derselbe ist: Scham. Scham, die bedingt ist durch eben solche gesellschaftlichen Stigmata wie „Nur Bekloppte gehen zum Psychotherapeuten“ und die dazu führt, dass Menschen sich verstellen, eine „fröhliche Maske“ aufsetzen, all ihr Leid weglächeln und somit gar nicht erst den Verdacht aufkommen lassen, dass sie vielleicht unter Depressionen oder übermäßigen Ängsten leiden. Bei den meisten Betroffenen sind diese Gedanken verbunden mit der Fehlannahme, dass ihr Problem sehr selten ist und sie mit diesem somit allein sind, weil ja auch „alle anderen total normal“ wirken und scheinbar „mühelos“ mit dem Leben klarkommen (was, wie ich berufsbedingt weiß, definitiv nicht der Fall ist). In der Folge begeben sich diese Menschen dann nicht oder „nur heimlich“ in Behandlung, was wiederum verstärkt, dass Menschen mit psychischen Störungen nicht sichtbar werden – und der Teufelskreis (siehe Abbildung) sich schließt.

Teufelskreis der Stigmatisierung

Dass man psychische Störungen den meisten Menschen in der ambulanten Psychotherapie nicht anmerkt, hat allerdings außerdem noch den Grund, dass in einer ambulanten psychotherapeutischen Praxis solche Störungsbilder klar überwiegen, die man den Betroffenen von Natur aus nicht anmerken kann (so, wie Sie ja auch nicht bei jemandem, den sie auf der Straße treffen, sagen können, ob er Nierensteine hat), weil die psychischen Funktionen, die es erfordert, sich „nach außen hin unter Kontrolle zu haben“, bei den meisten Betroffenen noch gut funktionieren. Übrigens – wir erinnern uns an Teil 3 – ist das Vorhandensein guter geistiger Fähigkeiten eine der Voraussetzungen für Psychotherapie. Störungsbilder, die bei mir wie auch in den meisten anderen psychotherapeutischen Praxen den größten Anteil ausmachen, sind leichte bis mittelgradige depressive Episoden, Angststörungen und somatoforme Störungen – allen ist gemeinsam, dass man sie von außen nicht einfach so sieht, sondern man die Betroffenen genau fragen muss.

Das, was meiner Wahrnehmung nach viele Menschen unter „bekloppt“ oder „verrückt“ (im Sinne von „nicht mehr Herr der eigenen Sinne“) verstehen, lässt sich am ehesten einem diffusen Verständnis von geistiger Behinderung, einer Demenz oder einer psychotischen Erkrankung (wie der Schizophrenie) zuordnen. Menschen mit solchen Problematiken wird man in der Regel nicht in einer psychotherapeutischen Praxis antreffen, weil Psychotherapie hierfür überwiegend nicht das geeignete Behandlungsverfahren ist. Die drei genannten Gruppen werden eher ambulant oder stationär von Psychiater:innen behandelt, da die Behandlungsansätze vorwiegend medikamentös sind, und leben häufig in betreuten Wohngruppen oder Einrichtungen, da sie mit einem eigenständigen Leben oft aufgrund ihrer Einschränkungen überfordert sind.

An dieser Stelle möchte ich jedoch noch einen weiteren Aspekt ergänzen und dabei den Titel des Buchs von Manfred Lütz aus dem Jahr 2009 aufgreifen, der bereits die Kernthese aufstellt, dass wir im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie eigentlich „die Falschen behandeln“ (d. h., salopp gesagt, die „Nicht-Bekloppten“). Ich gebe Herrn Lütz insofern Recht, als ich es tagtäglich erlebe, dass eben nicht die Person vor mir sitzt, die das eigentliche Problem hat, sondern die Person, die zum Opfer ersterer geworden ist. Dies gilt insbesondere für die Angehörigen von Menschen mit schweren (z. B. narzisstischen) Persönlichkeitsstörungen, die in der Regel nicht wahrnehmen, dass nicht das Umfeld, sondern sie selbst das Problem sind, und infolgedessen ihr Umfeld bewusst oder unbewusst tyrannisieren. Zu mir kommt in der Regel nicht der alkoholabhängige Ehemann, der betrunken zuschlägt, sondern die Ehefrau, die nicht mehr weiterweiß, und es kommt auch nicht der narzisstisch persönlichkeitsgestörte Chef, der seine Mitarbeiterinnen wie Vieh behandelt und sexuell belästigt, sondern es kommt die Mitarbeiterin zur Therapie. Natürlich haben die „Opfer“ in diesen Beispielen auch ihren Anteil (weil sie es zulassen, so behandelt zu werden), aber ich denke, es ist offensichtlich, wo jeweils das eigentliche Problem liegt. Genau wie Manfred Lütz sehe auch ich es so, dass unser Problem in der Gesellschaft nicht diejenigen sind, die sich psychotherapeutische oder psychiatrische Hilfe suchen. Im Gegenteil: Diese Menschen sind in der Regel sehr reflektiert, haben ein Problembewusstsein, sind (da sie entgegen einem Stigma handeln müssen) mutig und übernehmen dadurch Verantwortung für sich und andere. All diese Aspekte unterscheiden diese Menschen von jenen, die uns gesellschaftlich wirklich Sorgen bereiten sollten: Menschen mit teils gravierenden Persönlichkeitsstörungen, die in der Vorstellung leben, dass ihr Umfeld an allem schuld ist, und die deshalb zu tickenden Zeitbomben werden, weil sie sich eben keine Hilfe suchen. Die Menschen, die sich bei mir in Behandlung befinden, sind im Schnitt meinem Urteil nach auf jeden Fall um einiges „normaler“ und meinem Ermessen nach psychisch „intakter“ als so manche Person, die mir im letzten Jahr in einem Geschäft, im Zug, als Kollege, „Dienstleister“ oder am anderen Ende einer Telefonhotline begegnet ist.

Sollten Sie als Leserin oder Leser dieses Artikels also demnächst wieder einmal jemanden in meine Praxis gehen sehen, so sollten Sie sich bewusst machen, dass dieser Mensch nicht bekloppt ist, sondern Verantwortung übernimmt und mutiger als die meisten anderen ist. Übrigens hat es einen Grund, warum ich weder in Kropp noch in Groß Rheide darauf aus war, einen versteckten Praxiseingang in irgendeinem Hinterhof zu haben, wo die Menschen, die zu mir kommen, „nicht so gesehen werden“. Der Grund ist derselbe wie der, aus dem ich vor Kurzem einer Patientin widersprochen habe, die sich wünschte, dass ich ihr einen Brief ohne Absenderangaben schicke, und er ergibt sich aus der obenstehenden Abbildung. Wenn ich einen versteckten Hinterhofeingang hätte und den Absender auf Briefen weglassen würde, würde ich den beschriebenen Teufelskreis nur weiter befeuern, weil ich erstens dadurch vermitteln würde, dass man sich zu schämen hat, wenn man zum Psychotherapeuten geht, und zweitens dazu beitragen würde, dass Menschen mit psychotherapeutischem Anliegen weiter ungesehen bleiben und sich dadurch die Fehlannahme zementiert, psychische Störungen seien „selten“ (denken Sie an die 42 %!). Beides würde gewaltig dem entgegenstehen, was mein erklärtes Ziel ist, nämlich den Besuch bei mir genau so „normal“ zu machen wie den beim Zahnarzt, Gastroenterologen, der Fußpflege oder der Physiotherapie. Und deshalb liegt meine Praxis gut sichtbar an der Hauptstraße genau richtig.

Depression – Teil 2: Was sind ihre Ursachen?

Dieser Artikel ist die Fortsetzung des ersten Teils, in dem ich beschrieben habe, was eine Depression kennzeichnet, wie man sie richtig diagnostiziert und was es mit dem Begriff “Burnout” auf sich hat. Nun soll es um die Frage gehen, wie eine Depression eigentlich entsteht.

Ein hilfreicher Ansatz zur Erklärung, wie eine Depression zustande kommt, ist das so genannte Vulnerabilitäts-Stress-Modell. Ganz vereinfacht gesagt geht dieses Modell davon aus, dass es zwei Komponenten gibt: Auf der einen Seite die Vulnerabilität, also die Anfälligkeit einer Person, und auf der anderen den „Stress“, den man sich als Summe aktueller oder über die letzte Zeit angesammelter Belastungen vorstellen kann. Zu solchen „Belastungen“ zählen negative Ereignisse wie eine Trennung, der Tod einer geliebten Person oder der Verlust des Jobs ebenso wie „chronische“ Zustände in Form von Konflikten, Überforderung am Arbeitsplatz oder die Pflege eines Angehörigen. Ob nun eine Depression entsteht oder nicht, hängt davon ab, ob die Summe aus beidem (Vulnerabilität und Stress bzw. Anfällgikeit und Belastung) eine bestimmte Grenze überschreitet. D.h., ein gleichermaßen belastendes Ereignis kann bei Person A eine Depression bewirken, aber bei Person B nicht, weil B ein geringeres Ausmaß an Vulnerabilität hat. Dieses geringe Ausmaß an Vulnerabilität kann sowohl dadurch bedingt sein, dass z. B. Person B in ihrer Biographie bessere, nämlich selbstwertstärkende Erfahrungen gemacht hat oder „bessere“ Gene mit sich bringt, als auch darin, dass sie aus verschiedenen Gründen einfach besser darin ist, Probleme zu bewältigen. Anders ausgedrückt kann es sein, dass B bessere Bewältigungsstrategien hat, die ihr helfen, das Ereignis zu verarbeiten, ohne depressiv zu werden. Dazu zählen auch z.B. der soziale Rückhalt durch Partner, Freunde und Familie – was man dann wiederum als „Ressourcen“ von B bezeichnen würde. Das folgende Schaubild aus einer alten Präsentation, die ich 2013 an der Uni gehalten habe, verdeutlicht diese Denkweise. Es heißt hier “Additives Vulnerabilitäts-Stress-Modell”, weil man hier (was streng genommen nicht ganz korrekt ist, wie wir weiter unten sehen werden) davon ausgeht, dass Vulnerabilität und Stress sich wie die beiden Teile eines Balkens aufaddieren.

Wir fassen zusammen: Vulnerabilität besteht also aus dem Vorhandensein bestimmter Risikofaktoren und dem Fehlen von Ressourcen. Aber was sind nun diese Risikofaktoren?

Biologische Faktoren

Vererbung?

Die unipolare Depression (also die, um die es in diesem Artikel geht und die nicht im Rahmen einer bipolaren Störung auftritt) ist zu einem gewissen Teil vererbbar, aber dieser so genannte Erbfaktor (auch Heritabilität genannt) ist viel niedriger als z.B. bei Schizophrenie oder auch Bipolaren Störungen. Kinder depressiver Eltern haben ein dreifach erhöhtes Risiko, an Depression zu erkranken (das bedeutet allerdings bereits 30-45%!) Es konnten bestimmte Gene ausgemacht werden, die wahrscheinlich eine Rolle spielen. Allerdings konnte auch gezeigt werden, dass diese oft erst in Verbindung mit bestimmten Umwelteinflüssen (wie Traumata in der Kindheit) im späteren Leben zu Depression führen – man spricht dann von einer „Gen-Umwelt-Interaktion“, und das ist dann nämlich mehr als ein einfaches Sich-Aufaddieren, wie das Modell oben es annimmt.

Serotonin, Cortisol & Stress

Ferner ist ein Zusammenhang von Depression mit einem relativen Mangel an Serotonin (ein Neurotransmitter des Gehirns) naheliegend, jedoch alles andere als eindeutig bewiesen, da die Befunde ziemlich widersprüchlich sind. Zudem ist ein Zusammenhang zwischen Depression und einem erhöhten Cortisolspiegel („Hyperkortisolismus“) nachgewiesen, woraus sich eine Theorie darüber entwickelt hat, wie dieser Hyperkortisolismus mit Stressfaktoren zusammenhängen könnte (das so genannte Modell der biologischen Narben). Über dieses Modell und die Rolle von Cortisol bei Depression können Sie hier mehr erfahren. In jedem Fall gilt die Erkenntnis als relativ gesichert, dass, wenn unser Körper durch äußere Faktoren unter Dauerstress steht (zu unterscheiden von akutem Stress, der durch ein Ereignis ausgelöst wird, aber schnell wieder vergeht), sich unser Stoffwechsel zum Negativen hin verändert, vermehrt Cortisol ausgeschüttet wird und die Funktionen des autonomen (= vegetativen) Nervensystems gestört werden.

Unser Darm, sein Gehirn & seine Bakterien

Stichwort autonomes Nervensystem: Hier findet sich zudem einer der wichtigen Zusammenhänge mit unserem Darm, der, wie wir inzwischen wissen, auf zweierlei Weise eine sehr wichtige Rolle für unser psychisches Wohlbefinden spielt. Zum einen, weil er, anders als alle anderen Organe, über ein hochkomplexes eigenes Nervensystem verfügt und, z. B. über die Nervenstränge des autonomen Nervensystems (u. a. den Vagusnerv) mit Gehirnarealen verknüpft ist, die, grob gesagt, Stress verarbeiten und unsere Stimmungslage regulieren. Es leuchtet dadurch nicht nur ein, warum wir Dinge wie Stress oder Angst so stark in Form von Verdauungsbeschwerden (wie dem berühmten Angstdurchfall) erleben, sondern es wird auch deutlich, warum chronische Erkrankungen des Darms, wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder das lange Zeit nicht ernst genommene Reizdarmsyndrom, oft mit Depressivität einhergehen. Zum anderen spielt es laut aktueller Forschung für unsere Stimmung eine durchaus nicht zu vernachlässigende Rolle, von welchen Bakterien unser Dickdarm besiedelt ist, und es gibt erste, jedoch noch nicht eindeutige Hinweise darauf, dass die Gabe bestimmter förderlicher Bifido- und Milchsäurebakterien unser subjektives Stressempfinden, unsere emotionale Stabilität und unsere Stimmung beeinflussen und Depressivität reduzieren können. Wer hier mehr wissen will, sollte unbedingt bei Giulia Enders in der aktualisierten Ausgabe von “Darm mit Charme” (11. Ausgabe, 2019) nachlesen- vor allem im letzten Kapitel.

Biographische Erfahrungen

Der für die Psychotherapie relevanteste Bereich ist die Frage, in wie fern unsere biographischen Erfahrungen, vor allem die in der Kindheit und diejenigen mit unseren primären Bezugspersonen (i. d. R. den Eltern) ungünstige Prägungen hinterlassen haben, die dann wiederum unser Verhalten im Erwachsenenalter in einer Weise mitbestimmen, die uns anfälliger für Depressionen macht.

Ein anschauliches und überaus typisches Beispiel hierfür ist, dass eine Person, nennen wir sie Gaby, in einem Elternhaus aufwächst, in dem sie vernachlässigt, abgelehnt, abgewertet und immer wieder zu Unrecht zur Schuldigen gemacht wird. Es kommen also die wichtigen Grundbedürfnisse nach Zuwendung und Anerkennung (i. S. von Ernstgenommen Werden) zu kurz. Diese Erfahrungen prägen Gaby insofern, als sie hierdurch kein stabiles Selbstwertgefühl entwickeln kann (man spricht dann von einem „Minderwertigkeitsschema“) und zudem lernt, sich selbst grundsätzlich als die Schuldige zu sehen (das nennt man dann „Schuldschema“, und es tritt meistens zusammen mit dem Minderwertigkeitsschema auf). Im Verlauf des Lebens entwickelt Gaby dann, durchaus auch am Beispiel von Bezugspersonen (man spricht dann von „Lernen am Modell“), zur Erfüllung der immer noch unerfüllten Bedürfnisse Strategien, die diese Bedürfnisse jedoch nur scheinbar erfüllen. Z. B. wird Gaby dazu tendieren, sich für andere massiv aufzuopfern, alles möglichst perfekt zu machen, viel zu leisten und die eigenen Bedürfnisse stets hinter die der anderen zurückzustellen – in der Partnerschaft, gegenüber den Kindern, im Beruf als Krankenschwester, usw. Mit anderen Worten: Sie wiederholt ungesunde Beziehungsmuster aus der Kindheit und wird sich mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit einen Partner suchen, der ähnlich dominant ist wie ihr Vater es auch war.

All die beschriebenen Strategien dienen dazu, irgendwie an Anerkennung zu gelangen und gemocht zu wenden – was Gaby aber kaum bewusst ist. Was passiert? Erstens erliegt Gaby spätestens, wenn Stressfaktoren (s. o.) dazukommen, der Belastung, weil sie es ja immer allen recht machen will und das natürlich irgendwann nicht mehr geht und sie damit überfordert ist. Zweitens merkt sie, dass das mit ihren unerfüllten Bedürfnissen (v. a. nach Zuwendung) und den entwickelten Selbstaufgabe-Strategien ungefähr so ist, wie wenn man Hunger hat und ein Glas Wasser bekommt: Besser als nichts, aber langfristig nicht das, was man sucht. Und das macht auf lange Sicht sehr unzufrieden. Drittens wird das Umfeld, dem Gaby es in zuvorkommender Weise ja immer recht gemacht hat, sich natürlich nach all den Jahren daran gewöhnt haben. Die Extra-Aufopferung bringt also mit der Zeit immer weniger Anerkennung, sondern ist für die faule Kollegin, den meckernden Chef oder die aufmüpfige Tochter vom Prinzessin-Typus längst selbstverständlich geworden, weshalb diese mit der Zeit immer unverschämter und respektloser mit Gaby umgehen. Dies endet oft in Mobbing – übrigens auch deswegen, weil die Personen mit ihrer Selbstaufopferung durchaus bei anderen anecken (man steht als Kollege nicht unbedingt gut da neben so jemandem). Wegen des eigenen Minderwertigkeitsschemas fehlt Gaby aber der Mut, sich zu wehren, weil sie befürchtet, dann abgelehnt bzw. nicht mehr gemocht zu werden. Die Folge: Es wird immer mehr von Gaby erwartet, der Druck und der Gegenwind, wenn sie mal nicht wie gewohnt abliefert, nehmen zu, und Gaby wird immer mehr ausgenutzt. Man stelle sich vor, jetzt kommt noch ein Tropfen Stress von außen dazu, z. B. weil Gabys Mutter zum Pflegefall wird. Ich glaube, es dürfte klar geworden sein, warum Gaby depressiv wird. Und ich hoffe auch, damit ganz gut verdeutlicht zu haben, wie Vulnerabilität und Stress eben nicht ganz unabhängig voneinander sind und streng genommen nicht einfach aufaddiert werden dürfen. In diesem Fallbeispiel wird schön deutlich, dass Gaby die Belastungen wegen ihrer biographischen Prägungen (also wegen ihrer Vulnerabilität) entweder selbst erzeugt (z B., wenn sie bei der Arbeit überfordert ist) oder die Bewältigung durch die Vulnerabilität erschwert wird (z. B., weil sie denkt, sie muss die Pflege der eigenen Mutter alleine übernehmen).

Auch wenn diese Biographie eine wirklich sehr typische und daher beinahe ein Klassiker in meiner Arbeit ist, so ist dieser Weg natürlich nicht der einzig Denkbare. Was auch sehr gut wissenschaftlich bestätigt ist, ist, dass Traumatisierungen in der Kindheit (v. a. körperlicher und sexueller Missbrauch) und eine Missachtung der Gefühle und Bedürfnisse des Kindes (man spricht hier von „Invalidierung“) ziemlich sicher die Vulnerabilität für Depression erhöhen.

In Teil 3 werde ich schließlich auf die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten eingehen, die uns bei der Depression zur Verfügung stehen.