Die Welt der Ängste – Teil 1: Warum Vermeidung Probleme schafft und nicht löst.

An Angst an sich ist überhaupt nichts falsch. Sie ist sogar überlebenswichtig für uns. Ihre ursprüngliche Funktion war uns ist es aus evolutionärer Sicht, und vor realen Gefahren zu warnen und uns zu befähigen, entweder zu fliehen oder zu kämpfen. Angststörungen entstehen dann, wenn sich die Angst erstens auf etwas bezieht, das keine wirkliche Gefahr darstellt (z. B. Spinnen, geschlossene Räume, das Halten eines Vortrags, Zugfahren…) und sie ein solches Ausmaß annimmt, dass die betroffene Person entweder deutlich unter ihr leidet oder sie ihr Leben derart einschränken muss, dass man nicht mehr wirklich von Lebensqualität sprechen kann. Nur wenn letzteres der Fall ist, darf eine Angststörung überhaupt diagnostiziert werden. Hier finden Sie ein Zeitungsinterview mit mir zu dem Thema „Wie viele verschiedene Angststörungen gibt es eigentlich?“.

Ich werde hier auf zwei Dinge ganz bewusst nicht eingehen. Erstens werde ich, weil das alles nur verkomplizieren und dem Ziel dieses Artikels, ein Grundprinzip anschaulich zu vermitteln, nicht auf die Unterschiede zwischen den ganzen verschiedenen Angststörungen wie z. B. die Agoraphobie, die spezifische Phobie oder die soziale Angststörung (auch genannt soziale Phobie) eingehen. Zweitens werde ich komplett auf einen Abschnitt zu dem Thema „Woher kommen Angststörungen?“ verzichten. Das hat zwei Gründe. Zum einen findet man, auch wenn man lange sucht, oft keine zufriedenstellende Erklärung für eine Angst. Ja, ein angeborenes ängstlich-gehemmtes Temperament erhöht das Risiko für eine spätere Angststörung, und ja, eine Angst kann durch eine einschneidende Erfahrung ebenso konditioniert wie sich am Vorbild von ängstlichen Eltern abgeschaut werden. Aber im Endeffekt, und das führt zum zweiten Grund, ist es bei den meisten Angststörungen (nicht allen) äußerst zweitrangig, woher sie kommen. Denn anders als bei Depressionen oder tiefgreifenden Persönlichkeitsstörungen ist es für die Therapie nicht von Bedeutung, die Entstehung nachzuvollziehen. Für die Therapie ist bei Angststörungen in allererster Linie eines wichtig: Verstehen, wie die Angststörung, wenn sie erst einmal da ist, aufrechterhalten wird. Denn die Mechanismen, die hier am Werk sind und in der Therapie verändert werden müssen, haben meist herzlich wenig mit der Entstehung der Angststörung zu tun – man könnte auch sagen: die Aufrechterhaltung ist von der Entstehung abgekoppelt. Ist die Angststörung erst einmal da, hält sie sich durch Prozesse, die wir jetzt näher betrachten werden, wunderbar selbst aufrecht.

Schauen Sie sich nun bitte die Abbildung weiter unten an, denn auf diese werde ich mich im Folgenden beziehen. Mir ist wichtig, deutlich zu machen, dass ein zentraler Dreh- und Angelpunkt einer jeden Angststörung die jeweilige Befürchtung ist. Die Person aus meinem Beispiel, nennen wir sie Gertrud, hat Angst, dass sie eine Panikattacke bekommt. Eine Panikattacke ist definiert als eine akute Welle von Angst, die aus vielen körperlichen Symptomen (z. B. Herzrasen, Atemnot, Schwitzen, Schwindel, Stuhldrang) besteht und, wenn man sie geschehen lässt (!), binnen 10 Minuten ihren Höhepunkt erreicht und dann wieder vergeht. Insofern sind Panikattacken zwar wirklich sehr unangenehm, aber ungefährlich. Das weiß Gertrud aber wie die meisten Menschen mit einer so genannten Panikstörung nicht, weshalb Gertrud eine Befürchtung in Form eines wahren Horrosszenarios im Kopf hat (s. u.).

Angenommen, Gertrud steht in dem u. g. Beispiel vor der Entscheidung, alleine spazieren zu gehen (sie würde eigentlich gerne mal wieder in ihren Lieblingswald an der Schlei), kann man sich leicht vorstellen, dass ihr eben diese Befürchtung in den Kopf kommt. Durch diese Befürchtung entsteht dann Angst, genau genommen aber keine akute Angst (sie ist ja noch nicht im Wald, also in der angstbesetzten Situation), sondern so genannte Erwartungsangst (weil sie durch die Erwartung zustande kommt, dass die Befürchtung eintritt). Erwartungsangst ist nicht so stark wie akute Angst, aber dennoch unangenehm. Was Gertrud nun tut, ist: Sie vermeidet. Vermeidung hat viele Gesichter. Gertrud könnte sich ihre Jacke wieder ausziehen und einfach zu Hause bleiben. Das ist wohl am fatalsten. Sie könnte aber auch in den Wald fahren, los spazieren, dann akute Angst bekommen und wieder umkehren.

Etwas schwieriger nachzuvollziehen, warum es sich dabei um Vermeidung handelt, ist, wenn Gertrud so genanntes Sicherheitsverhalten anwendet. Darunter versteht man alles, was einem das Gefühl von Sicherheit vermittelt und die Angst drosselt, wenn man sich dann doch in die angstbesetzte Situation begibt. Z. B. könnte Gertrud eine Begleitperson mitnehmen oder statt in ihren Lieblingswald irgendwo hinfahren, wo sie leichter gefunden wird, sollte sie ohnmächtig werden (was übrigens, das nur am Rande, bei echten Panikattacken rein physiologisch bedingt gar nicht passieren kann), oder wo ein Krankenhaus ganz in der Nähe ist. Oder (und das wird viele wahrscheinlich am meisten überraschen) sie könnte vermeiden, indem sie sich von der Angst ablenkt – z. B. indem sie beim Laufen Musik hört, sich die ganze Zeit gut zuredet („Alles ist gut!“), sich auf ihren Atem konzentriert oder auf alles andere achtet, nur nicht auf das, was ihr Angst macht. Sie haben richtig gelesen: Der Fehler besteht darin, nicht auf das zu achten, was Angst macht. Warum ist das so? Schauen wir uns wieder die Abbildung an.

Wie sich eine Angststörung selber aufrecht erhält

All die genannten Vermeidungsstrategien, d. h. gar nicht erst die Situation aufsuchen, die Situation beim Auftreten von Angst verlassen, Sicherheitsverhalten anwenden und sich ablenken (auch wenn es noch so gut gemeint ist), haben eines gemeinsam: Sie lösen das Problem nur kurzfristig (weil sie die Angst drosseln, sowohl die Erwartungs- als auch die akute Angst). Leider liebt unser Körper bzw. unser Gehirn kurzfristige positive Konsequenzen (im Endeffekt entstehen so auch Süchte), auch wenn sie nur im Wegfall von negativen Gefühlszuständen wie Angst bestehen (für Interessierte: Das nennt man negative Verstärkung). Das Ergebnis: Das Gehirn speichert ab „Vermeidung lindert Angst“, und fortan werden wir diese Strategie immer wieder anwenden. Je öfter, desto mehr brennt sich diese Erfahrung in unser Gehirn ein, wie bei einem Trampelpfad, der immer mehr ausgetreten wird. Das Problem bei der Sache: All die genannten Strategien eignen sich leider nicht dazu, die ausschlaggebende Befürchtung zu überprüfen und zu widerlegen. Wenn Gertrud gar nicht erst in den Wald fährt, kann sie nicht die Erfahrung machen, dass sie vielleicht gar keine Panikattacke bekommt – oder dass sie eine bekommt, aber nicht ohnmächtig wird und die Angst ohne ihr Zutun nachlässt. Dass die Angst ohne ihr Zutun nachlässt und sie die Situation bewältigen kann, lernt sie auch nicht, wenn Sie beim Aufkommen von Angst sofort umkehrt.

Und wenn sie Sicherheitsverhalten anwendet oder sich ablenkt? Nun ich gebe zu, das ist immer noch besser als gar nicht in den Wald zu gehen. Aber auch hier lauert ein Trugschluss: Denn Gertruds Gehirn speichert dadurch ab „Ich kann die Situation bewältigen – aber nur, wenn ich mir mit X behelfe“ (z. B.: „wenn jemand anderes mit dabei ist“). Das hat zwei Nachteile: Erstens kann so auch nicht die Befürchtung widerlegt werden, dass, würde sie gar nichts tun und ohne doppelten Boden spazieren gehen, eine Panikattacke auftritt und sie ohnmächtig wird. Gerade diese Erfahrung wäre aber so wichtig für Gertruds (abhanden gekommenes) Gefühl von Freiheit und Selbstvertrauen. Zweitens wird Gertrud von ihrem Sicherheitsverhalten und der Ablenkung abhängig. Wo soll da noch Lebensfreude herkommen, wenn die ganze Ausflugsplanung auf die Angst ausgerichtet ist? Sicherheitsverhalten und Ablenkung machen daher genau so unfrei wie das Vermeiden der Situation im engeren Sinne. Und weil man durch Sicherheitsverhalten und Ablenkung eben auch dem Gefühl der Angst ausweicht und sich ihm nicht wirklich stellt, nenne ich sie ebenso „Vermeidung“.

Das Ergebnis ist fatal: Bei den Betroffenen wie z. B. Gertrud bestimmen Angst und deren Vermeidung das ganze Leben, es fallen durch die Vermeidung viele angenehme Unternehmungen oder z. B. Urlaube weg, nicht selten kommt es zur sozialen Isolation, weil Betroffene sich „aus allem rausziehen“. Und weil der Gegner namens „Angst“ damit immer übermächtiger wird, verlieren Menschen wie Gertrud zunehmend an Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen. Wer mitgedacht hat, wird erkannt haben, dass nur eine Aufgabe des Vermeidens aus der Misere herausführen kann. Wie das genau aussieht – und wie die so genannte Expositionstherapie wirkt, wird Gegenstand des zweiten Teils dieses Artikels sein.

Warum werden Menschen abhängig? – Die psychosoziale Seite.

In diesem zweiten Teil soll es um die Frage gehen, welche psychischen und sozialen Faktoren die Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung bedingen. Hierzu habe ich vier Aspekte herausgegriffen, die mir als die wichtigsten erscheinen.

Veränderte Selbstwahrnehmung

Zu diesem Punkt liegen verschiedene Theorien vor, deren Gemeinsamkeit darin besteht, dass sie davon ausgehen, dass Alkoholkonsum zu einer veränderten Wahrnehmung der eigenen Person führt und so z.B. bei sozial ängstlichen Personen bewirkt, dass diese sich weniger schüchtern und offener in soziale Interaktionen begeben.

So postuliert z.B. die Self Awareness-Theorie, dass Alkohol die selbstbezogene Aufmerksamkeit verändert. Generell gilt: Je höher die selbstbezogene Aufmerksamkeit, desto besser stimmen externe und interne Verhaltensstandards überein, d.h. umso mehr orientiert sich das eigene Verhalten an gesellschaftlichen Normen. Unter Alkoholeinfluss reduziert sich laut dieser Theorie die Aufmerksamkeit auf die eigene Person, und in der Folge verhalten sich Menschen eher entgegen jener Normen – d.h. sie tun Dinge, die ihnen unter intakter Selbstaufmerksamkeit viel zu peinlich wären (auf dem Tisch tanzen, den Chef auf einer Betriebsfeier anbaggern, etc.). Zu dieser Theorie ist die empirische Befundlage leider sehr mager, sodass sie nicht als bestätigt angesehen werden kann.

Die Alcohol-Myopia-Theory besagt derweil, dass Alkohol dazu führt, dass bei der Entscheidung, welchem von zwei Handlungsimpulsen aus der Umwelt man folgt (z.B. auf der Betriebsfeier eher hemmungslos abtanzen oder sich aufgrund der Anwesenheit des Chefs eher zurückzuhalten)  immer derjenige gewählt wird, der weniger kognitive Verarbeitung erfordert und der am meisten hervorsticht. In diesem Beispiel wäre der dominierende Impuls „Party“, und die Verarbeitung des weniger hervorstechenden Aspekts „Chef ist anwesend“ würde aufgrund des Alkoholkonsums unterdrückt, sodass der erste Impuls das Verhalten steuert und man beispielsweise wild auf dem Tisch tanzt. Für diese Theorie liegen tatsächliche einige Belege vor.

Das Appraisal-Disruption-Modell besagt etwas sehr Ähnliches. Es geht davon aus, dass Alkohol verhindert, dass bei der Wahrnehmung eines bestimmtes Reizes in der Umwelt (z.B. „Chef da drüben“) die damit assoziierten Aspekte im Gedächtnis („nicht blamieren“) aktiviert werden, was aber für eine adäquate Bewertung des Reizes und somit angemessenes Verhalten unerlässlich ist. Die Theorie sagt somit aber vorher, dass Alkohol sich nur dann auf Selbstwahrnehmung und Sozialverhalten auswirken sollte, wenn er konsumiert wird, bevor man mit dem zu bewertenden Reiz konfrontiert wird (da er sich nur dann auf die Aktivierung im Gedächtnis auswirken kann) – eine Vorhersage, die bislang nicht bestätigt wurde.

Insgesamt kann man die Forschungsergebnisse zum Aspekt der veränderten Selbstwahrnehmung so zusammenfassen: Als bestätigt gilt, dass Alkoholkonsum die Selbstwahrnehmung verbessert, was man z.B. daran erkennt, dass sich Probanden nach dem Konsum von Alkohol positivere Eigenschaften zuschreiben (gemessen mit dem so genannten Impliziten Assoziationstest). Weiterhin wurde die Frage untersucht, ob sich durch Alkoholkonsum tatsächlich die soziale Ängstlichkeit reduziert. Hier konnte gezeigt werden, dass sozial ängstliche Probanden nach Alkoholkonsum und der Ankündigung, z.B. vor anderen eine Rede halten zu müssen, zwar subjektiv weniger Angst und Stress angaben, dies aber nicht durch objektive physiologische Messwerte, die mit Angstreaktionen einhergehen (Herzrate, Hautleitfähigkeit…) widergespiegelt wurde. Insgesamt ist aber gerade aufgrund der subjektiv wahrgenommenen Angstreduktion davon auszugehen, dass die leichter fallende Interaktion mit anderen bei sehr schüchternen Personen einen wesentlichen Beitrag dazu leistet, dass sich eine Abhängigkeit entwickelt – was dazu passt, dass sich bei Patienten mit einer sozialen Phobie häufig sekundär eine Alkoholabhängigkeit entwickelt.

Suchtbezogene Grundannahmen

Dieser Aspekt beruht auf der kognitiven Theorie bzw. der kognitiven Therapie nach Aaron Beck, der als Kern der Abhängigkeit bestimmte kognitive Strukturen (Überzeugungen, Grundannahmen) ansieht, die sich aus den Erfahrungen des Individuums in der Vergangenheit gebildet haben. Suchtbezogene Grundannahmen haben gemeinsam, dass die allesamt die Vorteile des Alkoholkonsums betonen. So könnten typische Annahmen z.B. lauten: „Ohne Alkohol kann ich keinen Spaß haben“, „Ohne Alkohol kann ich nicht entspannen“, „Ohne Alkohol wirke ich nicht attraktiv“, „Nur mit Alkohol kann ich mich ohne Angst mit Fremden unterhalten“ oder „Nur mit Alkohol komme ich auf richtig gute Ideen“. Wie man sieht, können diese Annahmen vielfältig sein und natürlich auch die Aspekte der oben beschriebenen veränderten Selbstwahrnehmung beinhalten.

Das Modell nach Beck sieht nun vor, dass diese Grundannahmen in Risikosituationen (wie z.B. einer generell schlechten Stimmung) aktiviert werden, was dann bestimmte automatische Gedanken auslöst (z.B.: „Geh los und trink was“). Dies erzeugt dann starkes Verlangen nach der Substanz (hier Alkohol), was schließlich zu einem erlaubniserteilenden Gedanken führt („Mir bleibt nichts anderes übrig als zu trinken, weil niemand da ist, mit dem ich reden könnte“) – und letztlich zum erneuten Alkoholkonsum.  In der Therapie bestünde daher ein wichtiger Ansatz darin, diese Grundannahmen durch Techniken der kognitiven Therapie zu verändern.

Abstinenz-Verletzungssyndrom

Dieser recht unschöne Begriff bezeichnet ein Phänomen, das bei abhängigen Patienten häufig nach einem Rückfall auftritt, nachdem sie es bereits einige Zeit geschafft haben, abstinent zu sein, also nichts von der Substanz zu konsumieren.  Das Abstinenz-Verletzungssyndrom (kurz AVS) ist gekennzeichnet durch starke Resignation und Minderwertigkeitsgefühle auf Seiten des Patienten, der den Rückfall als Beleg für die eigene Schwäche wertet – sowie dafür, ein Versager zu sein. Typische Gedanken, die Patienten in solchen Situationen häufig kommen, sind: „Ich bekomme es einfach nicht hin, mit dem Trinken aufzuhören“, „Dass ich einen Rückfall hatte, zeigt, dass ich dafür einfach zu schwach bin“ und „Im Prinzip kann ich gleich aufhören, es weiter zu versuchen und wieder trinken wie bisher“. Daraus erklärt sich die große Gefahr, die das AVS birgt – nämlich wieder komplett in das alte Trinkverhalten zurückzuverfallen, „weil man es ja eh nicht schafft, ganz aufzuhören“. In der Therapie ist es daher enorm wichtig, zwischen einem einmaligen Rückfall (im Englischen „lapse“) und einem wirklichen Rückfall in das alte Trinkmuster (im Englischen „relapse“) zu unterscheiden und dem Patienten klar zu machen, dass es gerade wichtig ist, nach einem lapse nicht in einen relapse zu verfallen. Tatsächlich brauchen die meisten Patienten 4-5 Anläufe, bis es dauerhaft mit der Abstinenz klappt – eine Erkenntnis, die für Patienten sehr entlastend sein kann.

Veränderungen in der Familie

Zuletzt möchte ich noch auf einige soziale Aspekte eingehen, die die mit einer Abhängigkeitserkrankung einhergehenden Veränderungen in der Familie des Patienten betreffen. So kommt es infolge der Abhängigkeit häufig dazu, dass sich die Familie nach außen hin abschottet – in der Regel aus Scham und der Angst, von Verwandten, Freunden und Bekannten abgewertet zu werden. Die dadurch weniger werdenden sozialen Kontakte brechen somit als wichtige Ressource weg, was der Patient typischerweise durch gesteigerten Konsum kompensiert.

Hinzu kommt, dass in den betroffenen Familien das Thema „Abhängigkeit“ oft lange Zeit vermieden und mit aller Mühe versucht wird, es z.B. vor Partner oder Kindern zu verheimlichen. Selbst wenn jeder Bescheid weiß, wird das Thema oft lieber totgeschwiegen als offen angesprochen, meist aus Unsicherheit und Hilflosigkeit der Familienmitglieder. Zudem kommt es häufig vor, dass z.B. Partner dem Abhängigen sogar entgegenkommen, indem sie beispielsweise Alkohol besorgen – natürlich in dem Bestreben, dem geliebten Partner in seinen Qualen behilflich zu sein. Hierdurch passiert natürlich langfristig das Gegenteil: Die Abhängigkeit wird aufrecht erhalten, und die Lage spitzt sich zu.

Letztlich kommt es in solchen Familien auch oft zu gravierenden Veränderungen der Rollenverteilung, z.B. wenn ein älteres Kind die Mutterrolle für jüngere Geschwister übernimmt, weil die alkoholabhängige Mutter nicht mehr in der Lage ist, für ihre Kinder zu sorgen. Solche Veränderungen halten nicht nur die Abhängigkeitserkrankung aufrecht, sondern sind außerdem hochgradig ungünstig für die Entwicklung der betroffenen Kinder. Deshalb gehört zu einer allumfassenden Therapie von Abhängigkeitserkrankungen immer auch der Einbezug der Familienmitglieder und die genaue Betrachtung der sozialen Bedingungen, in denen sich der Patient befindet.

Fazit

Wie ich in diesem und dem vorherigen Artikel hoffentlich habe zeigen können, sind die Ursachen dafür, warum Menschen eine Abhängigkeit entwickeln, sehr vielfältig – und nur durch die Berücksichtigung sowohl biologischer als auch psychischer und sozialer Aspekte lässt sich diese sehr ernste Erkrankung überhaupt verstehen.

© Christian Rupp 2013