systemische Therapie – PRAXIS DR. CHRISTIAN RUPP

„Mama, du hast mich traumatisiert“: Meine Botschaft an die konfrontierten Elternteile (Teil 3/3)

In diesem dritten und letzten Teil der Artikelreihe wende ich mich nun an die Elternteile, die von ihren erwachsenen Kindern mit Fehlern der Vergangenheit konfrontiert werden. Interessierte erwartet eine genaue Anleitung inklusive zu vermeidender No-Gos und konkreter Formulierungshilfen.

Nachdem ich mich im letzten Teil überwiegend an die erwachsenen Kinder gerichtet habe, wende ich mich nun an all jene in der Rolle eines Elternteils, die von einem erwachsenen (oder jugendlichen) Kind damit konfrontiert werden, dass sie in dessen Kindheit Fehler begangen hätten – insofern, als das betreffende Kind laut eigener Aussage hierdurch negativ geprägt wurde und bis heute emotionale Probleme hierdurch verspürt. Der Einfachheit halber spreche ich Sie als Elternteil ab jetzt direkt an.

Erstellt mit Hilfe künstlicher Intelligenz

Natürlich ist es nicht schön (für kein Elternteil), sich nach Jahrzehnten Vorwürfe der eigenen Kinder anzuhören, was man angeblich falsch gemacht habe. Die Verteidigungsmechanismen (Abstreiten, Herunterspielen, Gegenvorwürfe, etc.) springen schnell an, und das ist sehr nachvollziehbar, denn keiner möchte sich gerne mit dem Schuldgefühl auseinandersetzen, das durch diese Vorwürfe ausgelöst wird – schließlich kann man 30 Jahre später die „Fehler“ ja nicht mehr ungeschehen machen. Und wie ich im letzten Teil bereits beschrieben habe, fällt zu Ihren Gunsten aus, dass Sie damals vermutlich nach bestem Wissen und Gewissen auf Basis des damaligen „common sense“ und nicht mit böser Absicht handelten. Da ich mich im vorherigen Teil aber bereits stark dafür eingesetzt habe, dass erwachsene Kinder genau deswegen gegenüber Ihren Eltern Wohlwollen walten lassen, werde ich die Elternteile in diesem Teil nicht weiter in Schutz, sondern eher etwas in die Mangel nehmen. Wenn Sie davon nichts hören wollen, lesen Sie bitte nicht weiter. Wenn doch, dann möchte Ihnen zwei Grundprinzipien dafür nahelegen, wie Sie auf Ihr Kind reagieren können.

Prinzip 1: Hören Sie zu, und zwar wohlwollend.

Das Wichtigste überhaupt: Bitte unterdrücken Sie in den ersten Momenten, nachdem Ihr Kind gesprochen hat (und erst recht währenddessen, d. h. unterbrechen Sie bitte nicht!), sämtliche Impulse, sich zu verteidigen – egal wie schwer es fallen mag. Denn wenn Sie dies tun, wird Ihr Kind sich ziemlich sicher zurückgewiesen, nicht ernst genommen und abgewertet fühlen. Oder wie wir Psychotherapeuten sagen: Ihr Kind erlebt eine Invalidierung, d. h. die Botschaft, dass seine Gefühle falsch, übertrieben, irrelevant, lächerlich usw. sind. Und da die Wahrscheinlichkeit hoch ist, dass Ihr Kind Ihnen genau diesen Vorwurf (den der Invalidierung) auch hinsichtlich Ihres Verhaltens in seiner Kindheit macht, wäre es fatal, so zu reagieren, denn Ihr Kind würde es (zurecht) als Bestätigung dessen ansehen, was es Ihnen gerade mitgeteilt hat – und es ist gut möglich, dass es Sie danach dann nur vielsagend anblickt und auf dem Absatz kehrt macht.

Stattdessen, liebe Elternteile: Hören Sie Ihrem Kind zu, und zwar vollständig. Und nehmen Sie dazu bitte die wohlwollende (ja, gilt auch für Sie!) innere Haltung ein, dass Ihr Kind Sie nicht primär verletzten will (ja, das gibt es in seltenen Fällen auch, aber es ist die Ausnahme), sondern es ein emotionales Bedürfnis nach Wiedergutmachung hat, die es benötigt, um weiter ein gutes Verhältnis zu Ihnen zu haben. Wenn Sie das also auch wollen, dann hören Sie um Himmels Willen zu und nehmen Ihr Kind erst einmal ernst! Es geht hierbei nicht primär darum, wer von Ihnen beiden „recht hat“, sondern darum, dass es aus der Perspektive Ihres Kindes (um Ihre wird es auch noch gehen, aber später) etwas gibt, was rückblickend nicht in Ordnung war. Sprich: Auch für Sie gilt der Grundsatz mit der Perspektivübernahme. Denn wenn Sie die Sichtweise Ihres Kindes nicht anerkennen, gehen Sie ein hohes Risiko ein, Ihr Kind zu verlieren – egal ob Ihr Kind aus Ihrer Sicht „recht hat“ oder nicht. Was Sie sich außerdem bewusst machen sollten, ist, dass Sie es durchaus wertschätzen können, dass Ihr Kind überhaupt den Mut aufbringt, Ihnen gegenüber so etwas Heikles anzusprechen, denn vermutlich hat es enorme Angst davor, dass Sie mit Invalidierung reagieren. Dass es sich trotzdem traut, das Gespräch zu führen, können Sie als Zeichen dafür werten, dass Ihr Kind offenbar den Draht zu Ihnen nicht verlieren, sondern verbessern will – sonst hätte es sich einfach wortlos abgewendet. Wenn Ihr Kind fertig gesprochen hat, wäre es hilfreich, in Ihren eigenen Worten zusammenzufassen, was Sie verstanden haben (und zwar, liebe Eltern, bitte ohne polemische, passiv-aggressive Zuspitzungen wie „Ah ja, ich war also immer schon eine schlechte Mutter, verstehe“) und dabei mit Ihrem Gesichtsausdruck und Ihrer Körperhaltung Offenheit und Zugewandtheit auszustrahlen. Natürlich dürfen Sie auch sagen, wie Sie sich fühlen (z. B. „Oh, das überrollt mich gerade etwas“), oder um etwas Bedenkzeit bitten, bevor Sie weiter miteinander sprechen. Sehr gut ist es auch, weitere Fragen zu stellen, wenn Sie noch nicht ganz verstanden haben, was Ihr Kind meint. Und wenn Sie in der Königsklasse spielen wollen, dann fragen Sie Ihr Kind direkt: „Was brauchst du jetzt von mir?“ oder „Was könnte ich tun, damit es dir damit besser geht?“.

Prinzip 2: Übernehmen Sie angemessen Verantwortung.

Nun geht es um Ihre eigentliche Reaktion. Natürlich kommt es dabei ein bisschen darauf an, was Ihr Kind auf die o. g. Frage geantwortet hat. Generell geht es aber darum, validierend und nicht invalidierend zu reagieren. Übersetzt heißt das: Machen Sie deutlich, dass Sie die Sichtweise Ihres Kindes anerkennen, und machen Sie sie auf gar keinen Fall lächerlich, denn damit machen Sie ganz schnell ganz viel kaputt. Die höchste Form der Validierung ist in diesem Fall eine Entschuldigung und/oder Wiedergutmachung – d. h. die Übernahme von Verantwortung. Das, was erwachsene Kinder in solchen Fällen meistens für Ihr Seelenheil benötigen (und das ist eigentlich nicht viel, wenn wir mal ehrlich sind), ist vor allem ein Eingeständnis des Fehlers, den sie Ihrem Elternteil vorwerfen. Sprich, schon ein (ernst gemeinter und entsprechend rübergebrachter) Satz wie „Du hast recht, das war falsch/nicht gut von mir“ kann bereits helfen oder sogar ausreichen. Danach (besser nicht davor) können Sie natürlich hinzufügen, dass (wie ich einmal wohlwollend unterstelle) Sie nichts davon mit böser Absicht getan haben und Ihnen damals nicht klar war, dass Ihr Verhalten ungünstig ist – oder Sie einfach überfordert waren. Damit es aber nicht wie eine Rechtfertigung rüberkommt, sollten Sie abschließend noch einmal wiederholen: „Trotzdem weiß ich jetzt, dass dir das nicht gutgetan hat, und übernehme die Verantwortung dafür“. Dann, so würde ich sagen, haben auch Sie als Elternteil Ihr Bestes gegeben, und die Chancen auf eine Versöhnung sollten recht gut stehen.

Und noch eine positive Botschaft für Sie als Elternteil: Wenn Sie es schaffen, so zu reagieren, dann haben Sie den besten Beweis erbracht, dass Sie eben keine „schlechte“ Mutter oder kein „schlechter“ Vater sind – denn seien wir ehrlich, genau um diesen Gedanken im Kopf geht es doch, wenn Sie solch ein Vorwurf Ihres Kindes trifft. Das sind Sie aber auch ziemlich sicher ganz grundsätzlich nicht, denn: Kein Elternteil egal welcher Epoche war jemals perfekt oder hat „alles richtig“ gemacht (zugegeben: Eltern früherer Epochen haben allerdings auch sehr viel weniger darüber nachgedacht, was vielleicht nicht ausschließlich schlecht war). Fehler gehören dazu und belegen, dass Sie ein Mensch sind. Und das mit der Fehlerfreiheit geht ja bereits rein logisch nicht, wenn sich das, was als „richtig“ gilt, alle paar Jahre ändert – denken Sie an das Beispiel mit dem Rasensprenger aus Teil 2. Ein nicht unkluger Umgang hiermit ist sicherlich, dass man sich stattdessen etwas mehr auf die eigene Intuition und den eigenen gesunden Menschenverstand verlässt.

Zoomen wir also noch einmal heraus und blicken auf das Gesamtkonzept: Um Eltern-Kind-Konflikte der Art, wie ich sie beschrieben habe, zu lösen, braucht es von beiden Seiten den Willen zur Perspektivübernahme und die Bereitschaft zu einer wohlwollenden Haltung dem anderen gegenüber. Erwachsene Kinder sollten aufpassen, nicht den Fehler zu machen, das Handeln ihrer Eltern in der Vergangenheit nach moralischen Standards der Gegenwart zu verurteilen, und Eltern sind gut beraten, ihren Kindern zuzuhören, allen Impulsen des sich-Verteidigens zu widerstehen und für das, was ihnen vorgeworfen wird, Verantwortung zu übernehmen. Wenn somit beide Seiten Zugeständnisse machen und aufeinander zugehen, kann die Beziehung danach sogar besser und inniger sein als vor dem Konflikt.

Ich hoffe, damit dazu beigetragen zu haben, dass der eine oder andere Eltern-Kind-Konflikt somit vielleicht auch ohne professionelle Hilfe gelöst werden kann.

„Mama, du hast mich traumatisiert“: Meine Botschaft an die erwachsenen Kinder (Teil 2/3)

In diesem zweiten Teil der Artikelserie wende ich mich an die erwachsenen Kinder, die vorhaben, ein Elternteil mit Fehlern in der Vergangenheit zu konfrontieren. Dazu beschreibe ich mein Konzept der wohlwollenden Perspektivübernahme und lege dar, welchen Denkfehlern man bei diesem Unterfangen besser nicht erliegen sollte.

Wie in Teil 1 angekündigt, soll es nun darum gehen, wie man derartige Eltern-Kind-Konflikte lösen kann, und zwar mittels wohlwollender Perspektivübernahme. Denn der Schlüssel dazu, das Problem zu lösen, liegt meiner Erfahrung nach darin, zwei Dinge miteinander zu kombinieren: Erstens, sich in die Perspektive des jeweils anderen hineinzuversetzen (d. h. je nach Rolle in die des Elternteils oder des Kindes), und zweitens, dabei eine wohlwollende Haltung einzunehmen. Was meine ich damit? Gehen wir das einmal nacheinander für die beiden möglichen Konstellationen durch und beginnen mit der Perspektive des erwachsenen Kindes.

„Perspektivübernahme“ bedeutet hier zuallererst, sich in die Lage des Elternteils hineinzuversetzen – und zwar zu der Zeit, als die „Fehler“ passiert sind, die man dem Elternteil vorwirft – und nicht in der Gegenwart. In der Rolle des erwachsenen Kindes sollte man sich durchaus bewusst machen, welche Lebensumstände (z. B. finanzielle Knappheit, Status als alleinerziehendes Elternteil, Überforderung, somit chronischer Dauerstress, etc.) oder auch elterlichen Defizite (z. B. in der Gefühlsregulation oder hinsichtlich sozialer Fertigkeiten dahingehend, auf Bedürfnisse und Gefühle des Kindes einzugehen – die sich wiederum aus dessen eigener Lerngeschichte ergeben) das Verhalten des Elternteils bedingt haben könnten. Insbesondere, wenn das erwachsene Kind heute selbst eigene Kinder hat, kann es vielleicht ganz gut nachvollziehen, wie menschlich es ist, unter Stress auch mal die Nerven zu verlieren und unfair gegenüber den eigenen Kindern zu sein – was mich zu dem Aspekt des Wohlwollens bringt.

Sicherlich gibt es – in sehr seltenen Fällen – Elternteile, die z. B. reale psychopathische Persönlichkeitszüge haben, über keinerlei Empathie verfügen und gegenüber ihren Kindern tatsächlich und bewusst bösartige Absichten verfolgen. Das ist aber, wie gesagt, die absolute Ausnahme, und bei dem, was ich im Folgenden beschreibe, beziehe ich mich ganz explizit nicht auf solche Fälle. Abseits dieser seltenen Fälle ist es meistens eher so, dass Elternteile sich nicht aus bösartiger Absicht ungünstig gegenüber ihren Kindern verhalten haben, sondern weil sie aufgrund der oben beschrieben Umstände nicht anders konnten oder es nicht besser wussten. Mit anderen Worten: Weil sie selbst als Eltern Menschen – und somit nicht perfekt sind. Und das führt zu einer fundamental anderen Grundlage, auf der ein erwachsenes Kind sein Elternteil (moralisch) beurteilen kann. Denn wenn es sich mit Hilfe der wohlwollenden Perspektivübernahme in das Elternteil hineinversetzt, bedeutet das, nicht von der schlimmstmöglichen, sondern von der wahrscheinlichsten Absicht des Elternteils auszugehen – zumindest bis das Gegenteil bewiesen ist (auch bekannt als „im Zweifel für den Angeklagten“). Das ist insbesondere dann von hoher Relevanz, wenn eine Aussöhnung mit dem jeweiligen Elternteil angestrebt wird und wenn das erwachsene Kind z. B. durch mangelnde elterliche Fürsorge und Aufmerksamkeit eine Grundannahme der Art „Ich bin nicht wichtig“ oder „Ich bin nicht wertvoll“ entwickelt hat. Denn durch die wohlwollende Perspektivübernahme wird sowohl eine Korrektur dieser wenig hilfreichen Grundannahme möglich (Neue Sichtweise: „Ich war und bin wichtig und wertvoll, aber Mama war damals nicht in der Lage, mir das ausreichend zu zeigen“) als auch ein Verzeihen leichter, sodass ein Loslassen des frustrierten Grolls auf das Elternteil in greifbare Nähe rückt. Denn dieser Groll, glauben Sie mir bitte, macht Sie auf Dauer psychisch weitaus mehr krank als die biographische Erfahrung per se. Mit anderen Worten: Ein mögliches Verzeihen erfolgt auch – oder sogar vor allem – im Interesse Ihrer eigenen psychischen Gesundheit.

Vorsicht bei der Wahl der moralischen Maßstäbe

Ein in der aktuellen Gegenwart wichtiger zusätzlicher Appell, den ich an die erwachsenen Kinder richten möchte, ist folgender: Bitte machen Sie nicht den Fehler, das damalige Handeln Ihrer Eltern vor dem Hintergrund dessen zu moralisch zu bewerten, was heutzutage in Sachen Kindererziehung als „richtig“ und gut gilt. Wenn Sie das tun, können Ihre Eltern natürlich nur verlieren, aber die Beziehung zu Ihren Eltern verliert dabei gleichermaßen. Meine Überzeugung dazu ist, dass ein solcher Vergleich ebenso unfair wie sinnlos ist. Stellen Sie sich vergleichsweise vor, es würde, nachdem im Jahr 2024 das Benutzen von Rasensprengern per Gesetz unter Strafe gestellt wurde, im Jahr 2026 jemand dafür verurteilt, dass er im Jahr 1990 regelmäßig im Sommer seinen Rasensprenger benutzt hat – in der zum damaligen Zeitpunkt berechtigten Annahme, das sei völlig in Ordnung. Fänden Sie das fair? Wenn ja, bringt es nichts, wenn Sie weiterlesen.

Wenn nein, dann machen Sie sich bitte klar, dass Sie dasselbe tun, wenn Sie Ihre Eltern nach heutigen Maßstäben dafür verurteilen, dass Sie Ihnen 1990 mehrmals eine Ohrfeige verpasst, Sie angeschrien oder als Strafe ignoriert haben. Nein, das war nicht schön und hat möglicherweise zu negativen Prägungen von Wertlosigkeit etc. beigetragen – gar keine Frage. Aber: Erstens nützt es Ihnen rein gar nichts, wenn Sie nun angesichts der heutigen Maßstäbe eine Erzählung von sich selbst entwickeln, in der als zentrales Element vorkommt, dass Ihnen (Achtung, ich spitze zu) „schreckliche Gewalt widerfahren“ ist. Im Gegenteil: Ein solches Selbstkonzept wird Ihrer psychischen Gesundheit nicht guttun. Und zweitens: Ihre Eltern haben das, wenn sie keine Psychopathen sind, höchstwahrscheinlich nicht gemacht, damit Sie sich wertlos fühlen(!), sondern erstens, weil sie überfordert waren, und zweitens, weil es damals gesellschaftlich völlig normal und nicht geächtet war, sich seinen Kindern ggü. so zu verhalten. Man könnte auch sagen: „Sie konnten es nicht besser wissen“, wobei das so klingt, als wäre man heutzutage am Gipfel der Erkenntnis dessen angelangt, was in Sachen Kindererziehung „richtig“ ist. Von dieser Überheblichkeit würde ich jedoch ganz klar abraten, denn: Zum einen basiert kein geringer Teil dessen, was heute als „pädagogisch richtig“ angesehen wird, nicht auf empirischer Forschung, sondern letztlich auf weltanschaulichen Trends (die sich seit jeher wandeln), und zum anderen ist der Teil, der auf empirischer Forschung basiert (welcher jedoch im Bereich von „Welche Erziehungsmethoden sind wie gut“ aus methodischen Gründen mit größter Vorsicht zu genießen ist!), natürlich, weil dies das Wesen von Wissenschaft ist, nicht statisch – was bedeutet: Alles andere als in Stein gemeißelt und ständiger Veränderung unterzogen.

Eine Erweiterung der Perspektive hilft hier enorm: Genau wie 1990er-Eltern sicher empört auf die grausamen Strafen geblickt haben, die Kinder in den 1940er-Jahren zuteilwurden, und genau wie heutige Eltern empört auf eine 1990er-Ohrfeige blicken und sie als ebenso schlimme Gewalt brandmarken, so werden natürlich auch im Jahr 2050 Menschen zurückblicken und sich vielleicht angesichts von dann 30jährigen Menschen, die über keinerlei Resilienz oder Frustrationstoleranz verfügen und nicht damit umgehen können, wenn ihnen etwas abverlangt wird, kritisch fragen, ob es eine kluge Idee war, den Gewaltbegriff so weit auszudehnen, Kinder vor allen widrigen Erfahrungen abzuschirmen und sie alles selbst entscheiden zu lassen. Und vielleicht bereut man dann rückblickend auch die Entscheidung, sein Kind, weil der Erziehungsratgeber dies als Gewaltausübung klassifiziert hat, im Auto nicht angeschnallt zu haben, weil das Kind nicht angeschnallt werden wollte. Wie so oft gilt hier das Prinzip: Hinterher ist man immer schlauer – und das gilt für Ihre Eltern ebenso wie für Sie selbst.

Schritt-für-Schritt-Anleitung: How to confront a parent

Und wie genau sollte man, wenn man sich dazu entschieden hat, ein Elternteil konfrontieren? Nun, von der Formulierung hängt durchaus ein Stück weit ab, ob Ihr Elternteil zugewandt reagiert oder ablehnend-abstreitend. Wovon ich, zumindest wenn Ihr Ziel Klärung und Versöhnung ist (und es nicht um wirklich harte Erfahrungen von Missbrauch und Gewalt geht), abraten würde, wären globale, moralisch verurteilende Formulierungen wie „Du hast mir als Kind Gewalt angetan“ oder „Du hast mich traumatisiert“. Es ist unwahrscheinlich, dass ein Elternteil darauf zugewandt reagiert, weil Eltern Menschen sind, Menschen nicht gerne solche Dinge hören und sie hierauf schnell im Verteidigungsmodus reagieren werden, d. h. mit Abstreiten, Lächerlich Machen oder auch Gegenvorwürfen („Du hast es uns als Kind auch nicht leicht gemacht“). Was ich immer empfehle, um die Chancen auf eine zugewandte Reaktion des Elternteils zu erhöhen, ist, eine differenzierte Aussage zu machen, die das Verhalten des Elternteils möglichst objektiv beschreibt und nicht mit der subjektiven emotionalen Wirkung dieses Verhaltens auf das (heute erwachsene) Kind vermischt. Übersetzt wäre das folgende Formel: „Als ich Kind war, hast du oft [A, B, C] gemacht, das hat mir das Gefühl gegeben, dass […] und hat mich bis heute dahingehend geprägt, dass […]“. Oder an einem Beispiel: „Als ich Kind war, hast du mich öfters geohrfeigt, das hat mir das Gefühl gegeben, dass du mich verachtest, und hat mich bis heute dahingehend geprägt, dass ich mich häufig wertlos fühle“. Damit Ihrem Gegenüber zudem direkt klar wird, was nun von ihm verlangt wird, könnten Sie außerdem noch hinzufügen, was Sie sich von Ihrem Elternteil wünschen bzw. was Sie von ihm brauchen – sei es eine Entschuldigung oder eher ein Eingeständnis der Verantwortung bzw. des Fehlers. Machen Sie sich hierzu am besten vorher Gedanken, was es für Sie an Wiedergutmachung braucht, damit die Beziehung zum Elternteil wieder „geheilt“ werden kann. Wenn Sie die Sache so angehen, dann haben Sie als erwachsenes Kind Ihr Bestes gegeben. Denken Sie aber bitte daran: Garantiert werden kann eine positive Reaktion Ihres Elternteils durch nichts, das in Ihrer Macht steht, denn wie das Elternteil Ihre Aussage verarbeitet, liegt immer noch letztlich bei ihm.

Pluspunkt Gruppentherapie

Ein spezieller Joker, den ich bei solchen Eltern-Kind-Konflikten übrigens in meinen Gruppentherapien ziehen kann, ist, dass dort in der Regel beide Generationen bzw. beide Rollen vertreten sind und die Bereicherung um die Gegenperspektive somit oft in grandioser Weise gelingt. Manchmal stelle ich, wenn die gesamte Gruppe sich einseitig auf die Perspektive des Betroffenen einschießt, auch die etwas piksende, aber hilfreiche Frage, wie der Meinung der Teilnehmer nach der Konfliktpartner (z. B. die nicht anwesende Mutter) die Situation schildern würde, wenn nicht ihre Tochter, sondern sie selbst Teil der Gruppe wäre und den Konflikt dort bearbeiten würde. Dann hört man meistens eine Weile lang die Gehirne in der Stille rattern, wonach es dann in der Regel konstruktiv weitergeht – was eine sehr gute Überleitung zum nächsten Teil ist, in dem ich mich an die Elternteile widmen werde.

Typische Missverständnisse rund um die Psychotherapie – Teil 3: „Psychotherapie ist was für jeden“

Man könnte meinen, im ländlich geprägten Herzen Schleswig-Holsteins, wo ich praktiziere, wäre es noch erforderlich, Werbung für Psychotherapie zu machen, um die Menschen zu erreichen. Weit gefehlt – das Gegenteil ist der Fall. Pro Woche melden sich in meiner Praxis rund 25 Menschen und fragen nach einem Termin. An regelmäßigen wöchentlichen Therapieplätzen kann ich ca. 30 bieten, dazu im Schnitt zwei Erstgespräche pro Woche im Rahmen der Psychotherapeutischen Sprechstunde. Eine Kurzzeittherapie dauert ca. ein halbes Jahr. Man muss kein Mathematiker sein, um zu begreifen, dass die Gleichung nicht aufgeht. Die Konsequenzen daraus sind leider hart und beinhalten 1) lange Wartezeiten und 2) die Notwendigkeit, relativ früh schon eine Selektion durchzuführen. Grundlage dieser Selektion ist unter anderem der wichtige, aber selten kommunizierte Umstand, dass Psychotherapie eben nicht „etwas für jeden“ ist. Auf Basis des in Teil 2 beschriebenen Missverständnisses, beim Psychotherapeuten würde man „einfach mal reden“, hält sich in der Bevölkerung, aber auch in der Ärzteschaft teilweise hartnäckig der Irrtum, jede Patientin mit psychischen Problemen sei für eine Psychotherapie geeignet. Doch worin besteht der Irrtum? Er besteht darin, dass eine ganze Menge Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit eine Psychotherapie tatsächlich eine sinnvollen Behandlungsmaßnahme darstellt (oder, wie man sagt, damit die Indikation für eine Psychotherapie gegeben ist). Das Problem: Viele dieser Voraussetzungen werden nicht oder zu wenig beachtet. Und das ist ein Problem in einer Welt, in der Psychotherapie ein knappes Gut ist, denn allzu oft wird sie daher Menschen angeboten, bei denen sie gar nichts bringen kann, während die wirklich Bedürftigen auf der Strecke bleiben. Im Folgenden werde ich die wichtigsten Voraussetzungen kurz beschreiben.

Vorhandensein einer Diagnose

Vielen Menschen ist nicht klar, dass Psychotherapie die (Heil-)Behandlung von Störungen mit Krankheitswert bedeutet (siehe Teil 1). Das bedeutet, es muss eine im Diagnosesystem namens ICD-10 beschriebene psychische Störung, z. B. eine depressive Episode oder eine Angststörung, vorliegen. Insbesondere bei analytischen Psychotherapeuten (die auf Basis der Psychoanalyse arbeiten) finden sich teils aber noch Diagnosen, die überhaupt nicht in diesem verbindlichen Diagnosesystem stehen, z. B. solche Dinge wie „Ödipale Fixierung“ oder „Versorgungs-Autarkie-Konflikt“. Beides sind Begriffe, die aus der psychoanalytischen Theorie heraus die vorhandene Problematik einordnen und labeln – anders als das Diagnosesystem ICD-10 sind diese Beschreibungen aber eben nicht objektiv und für alle Therapieschulen gleichermaßen gültig.

Ähnliches gilt für den meiner Wahrnehmung nach inzwischen inflationär verwendeten Begriff des „Traumas“. Sicherlich kann man darüber diskutieren, ob ein Diagnosesystem wie das ICD-10 sich anmaßen darf, zu definieren, was ein Trauma ist und was nicht (was das ICD-10 tut), aber eines ist klar: Ein Trauma per se ist keine psychische Störung. Viele Menschen haben Traumata erlebt, aber nur ein kleiner Teil davon entwickelt im Verlauf des Lebens Traumafolgestörungen wie eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), eine Depression oder Angststörungen. Letztere stellen tatsächlich psychische Störungen dar – und somit eine Indikation für eine Psychotherapie, das Vorhandensein eines Traumas alleine aber nicht.

Hinzu kommt: Selbst wenn eine Diagnose vorliegt, ist bei Weitem nicht jede psychische Störung ein Anlass für Psychotherapie. Dies ist z. B. gemäß den geltenden Behandlungsleitlinien, die für psychische Störungen ebenso wie für körperliche Erkrankungen konkrete Behandlungsempfehlungen geben, bei akuter Schizophrenie oder einer Suchterkrankung der Fall – hier kommt ambulante Psychotherapie, wenn überhaupt, erst deutlich später im Verlauf ins Spiel.

Nicht oft, aber ab und zu erlebe ich es in Erstgesprächen, dass der Patient zwar Psychotherapie machen will, aber beim besten Willen für keine psychische Störung die diagnostischen Kriterien erfüllt sind. Manche freuen sich, wenn ich ihnen dies mitteile, andere sind beleidigt oder fallen zumindest aus allen Wolken. Wenn keine psychische Störung, aber ein greifbares Problem (z. B. Konflikte am Arbeitsplatz oder biographische Konflikte) vorliegt, kann man dies natürlich auch mit entsprechenden Methoden bearbeiten. Dies wäre dann jedoch per Definition keine Psychotherapie, sondern Coaching – und dafür zahlt (verständlicherweise) keine Krankenversicherung, wenn keine Krankheit vorliegt. Psychotherapie darf nach aktuell geltenden Gesetzen nämlich nicht prophylaktisch eingesetzt werden, um einer psychischen Störung vorzubeugen. Darüber, wie sinnvoll das ist, kann man allerdings definitiv diskutieren, wie ich finde.

Kognitive Fähigkeiten

Psychotherapie ist geistig anspruchsvolle Arbeit – für beide Seiten. Wenn, z. B. aufgrund einer hirnorganischen Erkrankung wie einer Demenz, kognitive Fähigkeiten wie das Denken, das Erinnern oder die Fähigkeit, die Inhalte der Sitzung in den Alltag zu übertragen und dort anzuwenden, zu stark beeinträchtigt sind, kann eine Psychotherapie nicht wirken und wird obendrein zu einem unbefriedigenden Erlebnis für den Patienten (und die Therapeutin). Eine gute Alternative stellt in solchen Fällen oft eine Sozio- oder Ergotherapie dar, die wiederum ein Psychotherapeut, aber auch eine Hausärztin oder ein anderer Facharzt verordnen kann.

Introspektionsfähigkeit

Hinter diesem wunderbaren Begriff verbirgt sich die Fähigkeit eines Menschen, in sein Innenleben hineinzuschauen, d. h. über seine Gefühle und Gedanken Auskunft zu geben. Manchmal begegne ich der impliziten Annahme, Psychotherapie sei dazu da, Introspektionsfähigkeit zu schaffen. Dem ist nicht so: Sie ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass sie gelingen kann. Stellen Sie sich einmal eine 50-minütige Sitzung vor, in der die Psychotherapeutin sich abmüht, die Patientin auf den unterschiedlichsten Wegen zu fragen, was sie in bestimmten Situationen denkt oder fühlt und warum sie bestimmte Dinge tut – und die Antwort der Patientin ist jedes Mal „Weiß nicht“ oder „Keine Ahnung“. Ich sage es Ihnen: Am Ende werden es für beide Seiten die frustrierendsten 50 Minuten des Tages gewesen sein.

Änderungsmotivation UND „cOMPLIANCE“

Eine Psychotherapie funktioniert und wird wirksam, wenn Psychotherapeutin und Patient gemeinsam am selben Ziel arbeiten, nämlich daran, dass es dem Patienten besser geht bzw. sich etwas an einem Problem verändert. Änderungsmotivation ist aber bei Weitem nicht automatisch gegeben, nur weil eine Diagnose besteht und der Patient unter den Beschwerden leidet. Wann immer, ob bewusst oder unbewusst, es Dinge im Patienten gibt, die einer Veränderung entgegenstehen, wird das Unterfangen schwierig. Zum einen liegt dies oft daran, dass Patienten nicht aus eigener Motivation einen Psychotherapeuten aufsuchen, sondern weil das Umfeld (Partnerin, Kind, Eltern, Hausarzt, Freundin) ihnen gesagt hat, sie sollten das tun. Natürlich gibt es auch die Personen, die bei der Psychotherapeutin gerne einfach mal jammern und sich darüber aufregen wollen, wie gemein und blöd der Rest der Menschheit ist. Tatsächlich war einmal der erste Satz eines Patienten im Erstgespräch bei mir: „Ich bin hier, weil ich die Schnauze voll habe, ständig was an mir zu ändern“ (Genau, es wurde keine Behandlung hieraus).

Zum anderen liegt es daran, dass psychische Probleme allzu oft „versteckte Vorteile“, oder wie wir auch sagen, „Funktionen“ haben. Nicht selten sind es genau diese Funktionen, die eine Störung am Leben halten – ein Aspekt, den am ehesten die Systemische Therapie in ihrer Denkweise aufgreift. Diese Funktionen können der Person bewusst, völlig unbewusst oder irgendwo dazwischen sein. So kann z. B. einer Agoraphobie, bei der eine betroffene Person aus Angst nicht mehr das Haus verlässt, mit der Zeit die Funktion zukommen, sich die Zuneigung der Menschen im eigenen Umfeld zu sichern und diese an sich zu binden. Ein Verlust der Agoraphobie würde also mit dem Risiko einhergehen, Zuneigung und Bindung einzubüßen, weshalb die ansonsten sehr wirksame Expositionstherapie hier mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nichts bringen wird. Andere Funktionen bestehen z. B. darin, dass die Person durch die Störung, z. B. eine Depression, andere große Probleme, z. B. einen ungelösten Paarkonflikt, vermeiden kann. Und bei Anorexie (Magersucht) besteht die oft übersehene Funktion sehr häufig darin, in einem von Fremdbestimmung geprägten Elternhaus Autonomie zu erlangen. Manche Funktionen kann man rechtzeitig entdecken und auflösen, aber generell stellen sie immer einen Faktor dar, der die Behandlung erschwert und die Prognose verschlechtert – besonders, wenn Patienten sie nicht erkennen (wollen).

Eine besondere Form der Funktion (ebenfalls irgendwo zwischen bewusst und unbewusst) liegt vor, wenn an das Fortbestehen der psychischen Störung ganz konkrete Vorteile geknüpft sind, wie dies beispielsweise bei einer länger bestehenden Arbeitsunfähigkeit, einer beantragten Erwerbsminderungsrente oder einem Grad der Behinderung der Fall ist. In allen Fällen bringt das Fortbestehen der Problematik Entlastung oder Vorteile, was mit dem Ziel einer Psychotherapie, den Zustand zu verbessern (und so natürlich auch Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen oder weniger „behindert“ zu sein) natürlich nicht vereinbar ist. So sehr dies offensichtlich auf der Hand liegt, so wenig berücksichtigen das viele Patientinnen. Der einen Gruppe von Patientinnen, die hierüber vielleicht einfach nicht genug nachgedacht hat, kann ich das noch verzeihen. Aber bei der anderen Gruppe, die zu mir ins Erstgespräch kommt und als Anliegen formuliert, dass ich ihnen bitte eine (nicht bestehende) psychische Diagnose attestieren soll, damit sie in Rente gehen können, weil sie „keine Lust mehr haben“, ist eine rote Linie überschritten. Diesen Menschen sei gesagt, dass Rente 1) aus einem Topf bezahlt wird, in den (fast) alle Bundesbürger einzahlen und aus dem man sich nicht einfach bedienen kann und 2) für die Menschen gedacht ist, die wirklich nicht mehr arbeiten können – nicht für die, die von ihrem Arbeitgeber die Nase voll haben und „entschieden“ haben, dass sie keine Lust mehr auf Arbeit haben.

Mann kann daher ein Rentenbegehren, wenn es auf der Basis psychischer Probleme fußt, durchaus als Kontraindikation für eine Psychotherapie ansehen. Tatsächlich haben wissenschaftliche Studien gezeigt, dass Rentenbegehren bei z. B. Depressionen eher wenig zur Gesundung, sondern (im Gegenteil) massiv zu einer Chronifizierung beitragen, und zwar über die angestrebte Berentung hinaus. Zum einen liegt dies an der beschriebenen Funktion, die sich leider oft über die Berentung hinaus verselbstständigt, zum anderen am Dauerstress, den im Kontext eines Rentenbegehrens der typische „Krieg“ mit der Deutschen Rentenversicherung (Ablehnungen, Widersprüche, Klage, Gerichtsverfahren, mehrere Gutachten…) mit sich bringt.

Unabhängig davon, ob und warum die Änderungsmotivation zu gering ist, um die Therapie zum Erfolg zu führen, ist in Verbindung mit der Änderungsmotivation auch immer die so genannte Compliance mit heranzuziehen, wenn es darum geht, zu beurteilen, ob eine Psychotherapie gerade sinnvoll ist oder nicht. Gemeint ist hiermit, salopp übersetzt, wie gut der Patient in der Therapie „mitmacht“, also ob er zu den vereinbarten Sitzungen pünktlich erscheint, die therapeutischen Hausaufgaben erledigt, Gesprächsthemen in die Sitzungen mitbringt und das in den Sitzungen Erarbeitete in der Zeit zwischen den Sitzungen umsetzt (was wir als Transfer bezeichnen). Meist ist eine schlechte Compliance auf fehlende Änderungsmotivation zurückzuführen, manchmal liegt es aber auch an anderen Faktoren, wie z. B. schlichtweg der organisatorischen Unmöglichkeit, die Therapie in den viel zu vollen Alltag zu integrieren. Manche Patient*innen denken, es sei meine Aufgabe, ihnen zu zeigen, wie man alles unter einen Hut kriegt – ist es aber nicht. Erstens ist es meine Aufgabe, denen, die etwas an sich ändern wollen, dabei zu helfen, dies zu schaffen, und zweitens kann ich nicht zaubern. Ist der Alltag zu voll für eine Therapie (womit ich nämlich explizit nicht nur die eine Sitzung in der Woche meine, denn das Wesentliche passiert zwischen den Sitzungen), muss entweder etwas anderes weichen, oder eine Therapie ist schlichtweg nicht möglich und nicht sinnvoll. Manchmal geht eine geringe Compliance aber auch auf einen der bereits genannten anderen Faktoren zurück – oder auf eine schlechte therapeutische Beziehung.

Therapeutische Beziehung

Dieser Faktor, also die Frage, wie gut Patientin und Psychotherapeutin miteinander auskommen und ob „die Chemie stimmt“, betrifft natürlich nicht die generelle Frage, ob Psychotherapie sinnvoll wäre, sondern lediglich die Frage, ob diese zwei speziellen Menschen miteinander so arbeiten können, dass eine Besserung eintritt. Die Psychotherapieforschung hat immer wieder gezeigt, dass die Qualität der therapeutischen Beziehung ein sehr wichtiger Faktor für den Therapieerfolg ist. Dies ist einer der Gründe, warum ich sehr lange Erstgespräche von meist 100 Minuten Dauer durchführe: Am Ende habe ich einen ausreichend guten Eindruck, ob mein Gegenüber und ich zusammenpassen und ich mir vorstellen kann, das wir miteinander arbeiten können – oder ich zugunsten meines Gegenübers eher weiterverweise.

Welches Verfahren?

Selbst wenn alle oben genannten Voraussetzungen gegeben sind, kann es noch sein, dass ein Patient mit seinem Anliegen zwar für eine Psychotherapie im Allgemeinen geeignet ist, aber vielleicht nicht für eine verhaltenstherapeutische Behandlung (wie ich sie anbiete), sondern eher für eine systemische (weil einem z. B. ausgeprägte Funktionen ins Auge springen) oder eine tiefenpsychologische (weil der Eindruck entsteht, dass in der Biographie verwurzelte Konflikte die Problematik bedingen). Auch dies würde dazu führen, dass ich den betreffenden Patienten nicht für eine Behandlung bei mir auf die Warteliste nehme, sondern weiterverweise.

Was sich hieraus ergibt

Die Konsequenz aus all diesen Faktoren schmeckt nicht jeder und stößt sicherlich auch manch einen vor den Kopf, sie ist aber äußerst wichtig: Zum einen ist Psychotherapie denen vorbehalten, bei denen eine behandlungsbedürftige psychische Störung nach ICD-10 vorliegt, und zum anderen ist eine solche Diagnose (mit anderen Worten: dass es jemandem schlecht geht) bei Weitem nicht automatisch ein Anlass, eine ambulante Therapie zu beginnen – oder fortzuführen. Letzterer Punkt nimmt Bezug dazu, dass all die oben genannten Faktoren auch im Verlauf einer Psychotherapie laufend durch den Psychotherapeuten zu berücksichtigen sind. Dinge wie Compliance und Änderungsmotivation, aber auch kognitive Fähigkeiten, die Qualität der therapeutischen Beziehung oder die Art der Diagnose können sich im Verlauf einer Therapie ändern, was dazu führen kann, dass Behandlungen, z. B. bei der Frage nach einer Umwandlung von Kurz- in Langzeittherapie, nicht fortzuführen oder sogar im Verlauf zu beenden sind – entweder weil dank erfolgreicher Therapie keine behandlungsbedürftige Störung mehr vorliegt oder weil absehbar ist, dass (aufgrund von Veränderungen in den beschriebenen Faktoren) durch die Behandlung keine weitere Besserung mehr erzielt werden kann. Für alle gesetzlich Versicherten wird dieser Umstand sogar im SGB V geregelt, welches eindeutig beschreibt, dass jegliche von den Krankenkassen getragenen Heilbehandlung sowohl notwendig (d. h., es muss eine behandlungsbedürftige psychische Störung vorliegen) als auch zweckmäßig (d. h., es muss absehbar sein, dass die gewählte Heilbehandlung zur Besserung oder Heilung führt) sein muss.

Meiner auf Erfahrung basierenden Meinung nach würde es wahrscheinlich schon zu einer Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung beitragen, wenn diese Prinzipien von all meinen Kolleg*innen konsequent angewendet würden, sodass Psychotherapie seltener bei denen Anwendung findet, bei denen sie gar nicht wirken kann. Dabei ist es mir wichtig zu betonen, dass all diese Faktoren dynamisch sind und sich natürlich verändern können. So kann es sein, dass zu einem bestimmten Zeitpunkt im Leben einer Patientin (und mit dem richtigen Therapeuten) die Voraussetzungen für den Erfolg einer Psychotherapie erfüllt sind, in einer anderen Lebensphase oder bei einer anderen Therapeutin hingegen nicht.

Ich hoffe, ich konnte mit dieser dreiteiligen Reihe dazu beitragen, ein realistischeres und korrekteres Bild davon zu vermitteln, was Psychotherapie ist – und für wen sie geeignet ist. Interessierte können hier gerne mehr über meine persönliche Arbeitsweise als Psychotherapeut erfahren.

Typische Missverständnisse rund um die Psychotherapie – Teil 2: „Einfach mal reden“

Nachdem ich in Teil 1 die diversen Missverständnisse rund um die verschiedenen „Psycho“-Berufe aufgeklärt habe, möchte ich mich in diesem Artikel der Frage widmen, was in einer (guten) Psychotherapie eigentlich passiert oder zumindest passieren sollte. Dass mir dies ein Anliegen ist, liegt daran, dass nicht selten Patienten zu mir in der Erwartung kommen, eine Psychotherapie diene dazu, „einfach mal zu reden“. Nicht selten berichten Patientinnen auch, ihr Hausarzt habe Ihnen zu einer Psychotherapie geraten, um sich „einfach mal alles von der Seele zu reden“, wofür in der Hausarztpraxis mit ihrer engen zeitlichen Taktung wahrscheinlich nicht genug Zeit ist. Nun ist dieser Mythos vom „Reden und Zuhören“ nicht völlig falsch, denn natürlich gehört das empathische, aktive Zuhören und das Bestreben, den Patienten wirklich in seiner Sichtweise und Problematik zu verstehen, zum ureigenen Rüstzeug jedes Psychotherapeuten und jeder Psychotherapeutin. Als alleinigen Wirkfaktor aber kann man dieses „Reden und Zuhören“ nicht auffassen – und ganz ehrlich: Wäre dies so, müsste man als Psychotherapeut wohl kaum eine insgesamt acht bis zehn Jahre dauernde Ausbildung absolvieren (siehe Teil 1). Die einzige Therapieschule, die dies in der Tat postuliert, ist die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie nach Rogers, der jedoch genau wegen ihrer begrenzten Wirksamkeit nicht umsonst die wissenschaftliche Anerkennung entzogen wurde und die deshalb auch nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt wird (Fairerweise muss man allerdings sagen, dass unter Zugrundelegung der wissenschaftlich belegten Wirksamkeit die Tiefenpsychologische und die Analytische Therapie auch nicht bezahlt werden dürften, aber das ist ein anderes Thema – Interessierte finden hier einen interessanten Artikel zur Wirksamkeit verschiedener Therapieverfahren). Tatsächlich wird die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie in Studien, die die Wirksamkeit verschiedener Arten von Psychotherapie untersuchen, genau deswegen oft als Placebo-Bedingung eingesetzt, gegenüber der das jeweils andere Verfahren seine Überlegenheit zeigen muss.

Um es auf den Punkt zu bringen: Gute Psychotherapie ist sehr viel mehr, als die Patientin 50 Minuten reden zu lassen und dann wieder nach Hause zu schicken. Aber was ist Psychotherapie dann? Eine oft zitierte und weitgehend anerkannte Definition von Psychotherapie wurde von Hans Strotzka bereitgestellt, die Interessierte aufgrund ihrer Länge gerne bei Wikipedia nachlesen können. Auf drei Dinge, die auch Hans Strotzka erwähnt, möchte ich hier den Fokus legen.

Erstens ist Psychotherapie als etwas definiert, das nur zur Behandlung psychischer Störungen eingesetzt werden soll – und nicht (was viele Menschen immer noch umhaut) zur Behandlung von Problemen, die gar keinen Krankheitswert haben. Da sich Teil 3 maßgeblich mit diesem Punkt auseinandersetzen wird, gehe ich hier nicht weiter auf ihn ein.

Zweitens sollte Psychotherapie auf Basis der informierten Einwilligung (auf Englisch bekannt als „informed consent“) der Patientin stattfinden. Mit anderen Worten: Bevor die Therapie beginnt, muss der Patient wissen, worauf er sich einlässt. Das bedeutet, er muss von der Psychotherapeutin über ziemlich vieles aufgeklärt werden, wobei seine Diagnose, der Ablauf der Therapie und die voraussichtlich zur Anwendung kommenden Techniken, seine Erfolgsaussichten sowie mögliche Nebenwirkungen (ja, auch Psychotherapie kann unerwünschte Nebenwirkungen, wie z. B. eine Trennung von einem Partner, mit sich bringen) nur einige dieser Aspekte sind. Patienten, die mich aufsuchen, kennen das: In der ersten Sitzung nach der Wartezeit ist eine halbe Stunde nur für diese Aufklärung reserviert, und am Ende frage ich sehr bewusst, ob sich mein Gegenüber immer noch mit mir auf den Weg namens „Therapie“ machen will. Diese Aufklärung ist übrigens nicht optional, sondern eine aus der Berufsordnung für Psychotherapeuten hervorgehende Berufspflicht, die für alle Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten verbindlich ist – ähnlich wie auch die Dokumentationspflicht, die zum Führen einer Akte verpflichtet, oder die sehr wichtige Schweigepflicht.

Drittens, und das ist ganz besonders wichtig, sollte beiden Beteiligten, also Patientin und Psychotherapeut, immer das Ziel der gemeinsamen Arbeit klar sein. Eine Psychotherapie ohne klar kommuniziertes und am besten gemeinsam vereinbartes Ziel wabert quasi im luftleeren Raum herum und wird eher keine langfristigen Veränderungen nach sich ziehen. Je nach Therapierichtung kann dieses Ziel anders lauten, wobei es (außer in Ausnahmefällen, siehe Teil 3) wohl fast immer darum gehen dürfte, dass es der Patientin besser geht.

In der Verhaltenstherapie geht es meist sehr konkret um einerseits Verringerung von Symptomen und andererseits Veränderung von Verhaltens- und Denkweisen, in der Systemischen Therapie darum, die Rolle der Symptomatik im System, also im Umfeld der Patientin zu verstehen, und in der tiefenpsychologischen Therapie darum, intrapsychische Konflikte aus der Biographie des Patienten zu lösen. Als Psychotherapeut, der zwar maßgeblich von der Verhaltenstherapie geprägt wurde, aber auch Elemente der Systemischen und der Tiefenpsychologischen Therapie in seine Arbeit integriert, würde ich persönlich sagen, dass es in einer guten Psychotherapie immer um zwei große Säulen geht: Erstens darum, in vielschichtiger Weise zu verstehen, wodurch eine Problematik bedingt wird (biographische Prägungen, Funktionen der Problematik im Umfeld, eigene Verhaltensmuster), und zweitens darum, aktiv etwas hieran zu verändern, z. B. indem man neue Verhaltens- und Denkweisen erlernt. Beispiele für konkrete Übungen (man nennt sie auch „Interventionen“), die in der Verhaltenstherapie zum Einsatz kommen können, sind u. a. die Anwendung von Strategien zum Infragestellen ungünstiger Gedanken (auch genannt „kognitive Umstrukturierung“), Rollenspielübungen zum Erproben neuer Verhaltensweisen oder Expositionsübungen zum Verlernen von Ängsten. Der langfristige Effekt kommt dann vor allem dadurch zustande, dass diese neuen Verhaltens- und Denkweisen konsequent geübt werden. Denn neue Dinge zu lernen, bedeutet auf Ebene des Gehirns, dass neue Verknüpfungen erzeugt oder, symbolisch gesprochen, neue „Pfade plattgetreten“ werden. Da alte Denk- und Verhaltensmuster aber im Gehirn auch als „Pfad“ erhalten bleiben, müssen die neuen „Pfade“ besonders häufig benutzt und dadurch „ausgetreten“ werden, sonst nimmt man im Alltag doch wieder die alten. Daher gilt auch hier: „Übung macht den Meister“, was auch erklärt, warum eine gute Psychotherapie kaum ohne Hausaufgaben für die Zeit zwischen den Sitzungen auskommen wird.

In Teil 3 werde ich schließlich die Frage kritisch unter die Lupe nehmen, ob Psychotherapie wirklich etwas für jeden ist, und beschreiben, unter welchen Voraussetzungen eine Psychotherapie sinnvoll ist – und unter welchen nicht.

Klinische Psychologie, Psychotherapie, Psychoanalyse: Wo gehört Freud nun hin?

Klinische Psychologie

Die Klinische Psychologie als Teilgebiet der Psychologie befasst sich (ebenso wie ihr medizinisches Pendant, die Psychiatrie) mit psychischen Störungen, aber auch mit den psychischen Einflüssen bei auf den ersten Blick rein körperlich bedingten Krankheiten, wie z.B. Kopf- und Rückenschmerzen oder dem Reizdarmsyndrom (wo psychischen und Verhaltensfaktoren eine große Bedeutung zukommt). Diese Richtung ist ganz eng verwandt mit dem medizinischen Fach der Psychosomatik, das sich ebenfalls dem Einfluss psychischer Faktoren auf körperliche Symptome widmet und Körper und Psyche schon lange nicht mehr als getrennte Einheiten, sondern als Bestandteile eines untrennbar miteinander verwobenen Systems betrachtet.

Die Klinische Psychologie ist somit eines der großen Anwendungsfächer im Psychologiestudium. Dass es nur eines von mehreren ist, möchte ich an dieser Stelle noch einmal ganz deutlich machen, denn in der Laiengesellschaft wird „Psychologie“ oftmals mit „Klinischer Psychologie“ gleichgesetzt bzw. auf diese reduziert. Konkret werden in der Klinischen Psychologie vor allem die Ursachen von psychischen Störungen erforscht und in Bezug auf die verschiedenen Störungen spezifische Modelle für deren Entstehung entwickelt. So werden z.B. in Längsschnittstudien (die die Versuchsteilnehmer über Jahre begleiten) Risikofaktoren (z.B. bestimmte Erlebnisse in der Kindheit, der Erziehungsstil der Eltern, kindliche Verhaltensstörungen, etc.) und Auslösefaktoren (z.B. stressreiche Lebensereignisse) für psychische Störungen erforscht. Ferner wird auch an großen Bevölkerungsstichproben die Häufigkeit psychischer Störungen und deren Verlauf (z.B. episodenweise oder chronisch) untersucht – zusammengefasst wird dieser Bereich unter dem Begriff „Epidemiologie“. Ein weiteres Gebiet ist außerdem die Experimentelle Psychopathologie, die systematisch mit Hilfe typischer experimenteller Manipulationen Begleiterscheinungen (Korrelate) psychischer Störungen untersucht. Hierzu gehören z.B. die Befunde, dass s chizophrene Patienten Beeinträchtigungen bei unbewussten, motorischen Lernprozessen (implizitem Sequenzlernen) aufweisen und ADHS-Patienten sich hinsichtlich bestimmter ereigniskorrelierter Potenziale wie der „P300“ von gesunden Menschen unterscheiden. Befunde der experimentellen Psychopathologie tragen so auch dazu bei, die Ursachen psychischer Störungen besser zu verstehen, da sie Einsicht in Fehlfunktionen der Informationsverarbeitung und somit in „schief laufende“ Gehirnprozesse ermöglichen.

Psychotherapie

Kognitive Verhaltenstherapie

Das für die Praxis relevanteste und wahrscheinlich inzwischen größte Teilgebiet der Klinischen Psychologie ist das der Psychotherapie. Hier werden einerseits, aus den Störungsmodellen abgeleitet, Psychotherapieverfahren (auch Interventionen genannt) entwickelt und andererseits diese im Rahmen kontrollierter Studien auf ihre Wirksamkeit überprüft (daher der Name Psychotherapieforschung). Die Formen von Psychotherapie, die sich aus der wissenschaftlichen Psychologie entwickelt haben und deren Wirksamkeit intensiv erforscht und belegt ist, werden heutzutage unter dem Sammelbegriff „Kognitive Verhaltenstherapie“ (kurz KVT) zusammengefasst, die im deutschen Gesundheitssystem derweil nur als „Verhaltenstherapie“ bezeichnet wird. Hierbei handelt es sich um eine sehr vielfältige Gruppe von erfolgreichen Verfahren, die darauf abzielen, psychische Störungen sowohl durch die Veränderung des Verhaltens, als auch durch die Veränderung kognitiver Strukturen (z.B. festgefahrener Gedankenmuster) zu behandeln. Die KVT ist dabei ein Therapieverfahren, das sich als Methode sowohl des therapeutischen Gesprächs als auch vieler Aktivitäten und Trainings zum Aufbau von Verhaltensweisen bedient, z.B. des Trainings sozialer Kompetenzen. Emotionen, wie z.B. die Traurigkeit oder Niedergeschlagenheit, die die Depression kennzeichnen, werden hierbei entweder als Konsequenz von Verhalten und Gedanken angesehen und indirekt beeinflusst oder aber in neueren Ansätzen auch direkt angegangen. So basiert die Emotionsfokussierte Therapie nach Greenberg z.B. unter anderem darauf, dass Emotionen intensiv durchlebt werden müssen, um sie zu bewältigen – ein Ansatz, den die Kognitive Verhaltenstherapie zuvor nur aus der Expositions- bzw. Konfrontationstherapie für Angststörungen kannte.

Gesprächspsychotherapie & Gestalttherapie

Neben der kognitiven Verhaltenstherapie gibt es eine zweite Richtung von Psychotherapie, die tatsächlich aus der Psychologie stammt, und das ist die humanistische Psychotherapie (auch klientenzentrierte oder Gesprächspsychotherapie genannt), die sich ausschließlich des Gesprächs bedient und dabei die Leitung des Gesprächs meist dem Patienten überlässt. Begründer dieser Therapierichtung war Carl Rogers, der als die drei Hauptwirkungsmechnismen der Therapie die empathische Grundhaltung und die bedingungslose Wertschätzung des Therapeuten dem Patienten (Rogers nennt ihn Klienten) gegenüber sowie die Echtheit des Therapeuten selbst beschreibt. Letzteres meint, dass der Therapeut sich dem Patienten gegenüber nicht verstellen, sondern authentisch verhalten soll. Ziel des Therapeuten ist es hierbei, dem Patienten keine Ratschläge zu geben, sondern die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass der Patient sein Problem selbst lösen kann. Eine Weiterentwicklung der Gesprächspsychotherapie nach Rogers ist übrigens die Gestalttherapie nach Perls, die sich allerdings in vielen Punkten von Rogers‘ Vorgehen unterscheidet, z.B. darin, dass der Therapeut sehr viel mehr das Gespräch lenkt und auch konfrontativer vorgeht.

Obwohl die von Rogers vorgeschlagene Art der Psychotherapie nachgewiesenermaßen bereits beträchtliche Verbesserungen bewirken kann, ist sie insgesamt nicht so wirksam wie die Kognitive Verhaltenstherapie, in der aber grundsätzlich die Prinzipien der Gesprächsführung nach Rogers nach wie vor eine bedeutende Rolle spielen. An der Uni Münster z.B., wo ich studiere, gehört das praktische Erlernen dieser Gesprächsführungskompetenzen auch fest zum Psychologiestudium dazu, weshalb das Führen konstruktiver Gespräche und auch der Umgang mit schwierigen Gesprächssituationen im Prinzip auch eine Fähigkeit ist, die nahezu jeden Psychologen auszeichnen dürfte.

Psychoanalyse

Wie Sie vielleicht gemerkt haben, ist der Name „Freud“ bisher nicht gefallen. Das liegt daran, dass ich bisher bewusst nur Psychotherapieformen beschrieben habe, die aus der Psychologie heraus entstanden sind. Freud derweil war Arzt, kein Psychologe, und daher auch keinesfalls der Begründer oder Vater der Psychologie. Er war dafür aber der Begründer der Psychoanalyse, der allerersten Form von Psychotherapie, die er vor über 100 Jahren entwickelte. Während man in der Gesprächspsychotherapie oder der Kognitiven Verhaltenstherapie als Patient dem Therapeuten gegenüber sitzt, legte Freud (und hier kehren wir zu dem Cliché schlechthin zurück) seine Patienten tatsächlich auf die Couch. Das hatte vor allem den Grund, dass Freud sich stark an der Hypnose orientierte, die damals schon bekannt und verbreitet war. Die klassische Psychoanalyse dauert sehr lange (mehrere Jahre bei mehreren Sitzungen pro Woche) und spült dem Therapeuten daher viel Geld in die Kasse. Während der Therapiesitzung liegt der Patient, während der Therapeut außerhalb des Sichtfeldes des Patienten sitzt und eine neutrale Person darstellt, die (ganz im Gegensatz zu Rogers Idee der Echtheit) nichts von sich selbst preisgibt. Während Patient und Therapeut sich in der KVT oder der Gesprächspsychotherapie auf Augenhöhe begegnen, steht der Psychoanalytiker hierarchisch über dem Patienten und hat die absolute Deutungshoheit über das, was der Patient sagt. Es handelt sich insgesamt um eine höchst unnatürliche Gesprächssituation, bei der der Therapeut das tut, was Psychologiestudierenden immer fälschlicherweise vorgeworfen wird: Er analysiert den Patienten bis in die tiefsten Tiefen und stellt dann irgendwann fest, was für ein Konflikt vorliegt.

Intrapsychische Konflikte und ganz viel Sex

Denn die Psychoanalyse erklärt psychische Störungen (ganz grob gesagt) durch intrapsychische Konflikte mit Ursache in der Kindheit, die dadurch geprägt sind, dass ein Bedürfnis oder Trieb (meist sexueller oder aggressiver Art), gesteuert vom so genannten Es, mit einer gesellschaftlichen Norm, repräsentiert durch das Über-ich, nicht vereinbar war oder ist. In der Gegenwart muss die aus diesem Konflikt resultierende Spannung durch irgendwelche ungünstigen Methoden abgewehrt werden, wodurch dann die Störung entsteht, die Freud als Neurose bezeichnet. Als Beispiel soll die Geschichte des „kleinen Hans“ dienen, einer Fallbeschreibung Freuds vom einem kleinen Jungen mit der Angst vor Pferden. Laut Freud hatte der Junge den so genannten Ödipus-Konflikt nicht gelöst, der darin besteht, dass angeblich alle Jungen zwischen 4 und 6 Jahren sexuelles Verlangen (Es) nach ihrer Mutter verspüren, woraufhin sie aber, weil sie wissen, dass ihr Vater als Konkurrent stärker ist und das ganze auch irgendwie nicht so sein sollte (Über-Ich), Angst davor entwickeln, dass der Vater sie kastrieren wird (Kastrationsangst; hier erscheint mir die kleine Anmerkung nützlich, dass sich bei Freud eigentlich grundsätzlich alles um Sex dreht). Laut Freud entsteht das Symptom (die Angst vor Pferden) nun durch eine Verschiebung (einen von vielen verschiedenen Abwehrmechanismen) der Angst, die eigentlich auf den Vater gerichtet ist, auf Pferde. In der Fallbeschreibung wird übrigens auch kurz erwähnt, dass der kleine Hans kurz zuvor von einem Pferd getreten worden war. Aber warum sollte das schon relevant sein? Wäre ja eine viel zu naheliegende Erklärung.

Besserung ist nicht das Ziel

Sie können meinem Sarkasmus entnehmen, dass ich von dieser Therapieform nicht viel bis gar nichts halte, da sie sehr weitreichende und oft abstruse Annahmen macht, die durch keinerlei Befunde der Psychologie gestützt werden. Denn der Psychoanalyse mangelt es im Gegensatz zur Psychologie stark an Wissenschaftlichkeit: Ihr fehlt vor allem das Kriterium der Falsifizierbarkeit, was bedeutet, dass sie keine eindeutigen Aussagen liefert, die man derart überprüfen könnte, dass man je nach Ergebnis die Theorie entweder bestätigen oder verwerfen könnte. Mit anderen Worten. Zudem besitzt die Psychoanalyse die Fähigkeit, psychische Störungen zu verschlimmern, anstatt sie zu heilen. Wie schon der Psychologe Eysenck im Jahr 1952 in einer auf Krankenversicherungsdaten basierenden, zusammenfassenden Studie eindrucksvoll darlegt, liegt der Heilingserfolg der Psychoanalyse nahe 0 bzw. übersteigt nicht das, was durch Zufall zu erwarten wäre. Dies gab die Initialzündung dafür, dass vor ca. 60 Jahren immer mehr Psychotherapien tatsächlich innerhalb der wissenschaftlichen Psychologie entwickelt wurden und der Psychoanalyse zunehmend Konkurrenz machten. Der riesige Vorteil dieser neuen Verfahren war der, dass diese stets auf wissenschaftlichen Theorien basierten und die Wirksamkeitsüberprüfung im Selbstverständnis der Psychologen bereits fest verankert war. Seit damals hat sich die Psychoanalyse ziemlich stark gegen weitere Wirksamkeitsforschung gewehrt (wen wundert’s?), was aber auch auf einen wichtigen konzeptuellen Unterschied zu anderen Psychotherapieformen zurückzuführen ist: Anders als die Kognitive Verhaltenstherapie oder die Gesprächspsychotherapie verfolgt die Psychoanalyse auch gar nicht das Ziel, dass es dem Patienten am Ende besser geht, also sich die Symotome reduzieren. Das Ziel besteht darin, dem Patienten Einsicht in seine (vermeintlichen) intrapsychischen Konflikte zu geben, damit dieser sich selbst „besser verstehen“ kann. Die Annahme ist, dass dies hinreichend zur Verbesserung ist. Die Realität sieht so aus, dass Patienten meist nach mehreren Jahren Analyse keinen Schritt weiter, sondern eher noch mehr belastet sind durch die Kenntnis über all die (angeblichen) ungelösten Konflikte, die sie mit sich herumtragen. An dieser Stelle sei der Unterschied zur KVT und zur Gesprächspsychotherapie noch einmal ganz deutlich gemacht: Diese Verfahren analysieren das Verhalten und Erleben des Patienten auch, aber auf andere Weise, als die Psychoanalyse es tut. Zum einen wird auf so bizarre Elemente wie den Ödipuskomplex, Kastrationsangst und intrapsychische Konflikte verzichtet, zum anderen orientiert sich die Analyse (von typischen, eingefahrenen Verhaltens- sowie Denkmustern) immer daran, was man in der Folge auch therapeutisch verändern kann, um eben nicht ewig auf der meist lange zurückliegenden Ursache der Störung herumzureiten, sondern nach vorne zu blicken und die Aufrechterhaltung der Störung zu durchbrechen.

Weiterentwicklung: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Dass die Psychoanalyse, unter dem Label „Analytische Psychotherapie“, in Deutschland zu den Psychotherapieverfahren gehört, die von den Krankenkassen übernommen werden, liegt übrigens nicht etwa an ihrer wissenschaftlichen Basiertheit, sondern vor allem an der großen Lobby, die diese Richtung in Deutschland lange Zeit hatte. Die klassische Psychoanalyse ist heute nur noch sehr selten anzutreffen und ist hauptsächlich unter Ärzten (also hauptsächlich Psychiatern) noch relativ weit verbreitet, eben weil Freud selbst auch Arzt war. „Psychoanalyse“ muss allerdings nicht zwangsweise bedeuten, dass die Lehre von Freud angewandt wird. Freud hatte viele Schüler, die im Laufe ihres Lebens ihre eigenen psychoanalytischen Theorien entwickelt und sich dabei größtenteils deutlich von Freuds Lehre distanziert haben – hierzu zählen z.B. Alfred Adler und Carl Gustav Jung. Abgesehen hiervon gibt es aber auch sehr moderne Weiterentwicklungen der Psychoanalyse, die unter dem Sammelbegriff der „Psychodynamischen Psychotherapie“ oder der „Tiefenpsychologisch fundierten Therapie“ (das ist der offizielle Name der Therapieform im deutschen Gesundheitssystem, die neben der Verhaltenstherapie und der Analytischen Psychotherapie von den Krankenkassen übernommen wird) zusammengefasst werden. Diese haben oft nur noch sehr rudimentäre Ähnlichkeit mit Freuds Ideen und sehen auch eine ganz andere, von mehr Empathie und Gleichberechtigung geprägte Interaktion zwischen Therapeut und Patient vor (unter anderem sitzt der Patient dem Therapeuten gegenüber und liegt nicht). Die Gemeinsamkeit beschränkt sich meist auf die Annahme von ungelösten Konflikten, die ihren Ursprung in der Kindheit haben. Im Gegensatz zur Psychoanalyse begnügt man sich aber nicht nur mit der Einsicht des Patienten, sondern strebt auch eine Veränderung an. In diesem Sinne sind viele moderne psychodynamische Therapieformen der KVT oder der Gesprächspsychotherapie zumindest oberflächlich gesehen recht ähnlich. Eine weitere Errungenschaft dieser weiterentwickelten Therapieform ist die Psychotherapieforschung, die die Wirksamkeit zumindest einiger dieser neuen Verfahren inzwischen belegt hat, was tvor allem auf einige manualisierte, psychodynamische Kurzzeittherapien zutrifft.

Die Begriffe noch einmal im Überblick

Um noch einmal die Begrifflichkeiten zusammenzufassen: Klinische Psychologen sind solche, die sich im Studium und in der darauf folgenden Berufstätigkeit auf psychische Störungen spezialisiert haben. Sie sind in der Regel Experten für das Erscheinungsbild und die Diagnostik psychischer Störungen und kennen sich mit den Ursachen aus. Auch von Psychotherapie haben sie normalerweise eine Menge Ahnung, dürfen diese aber nur im Rahmen einer postgradualen (d.h. nach dem Master- oder Diplomabschluss ansetzenden) Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten oder eben nach deren erfolgreichem Abschluss ausüben, d.h. nach Erteilung der Heilbefugnis (Approbation). Die meisten Klinischen Psychologen sind auch Psychotherapeuten, sodass sich eine große Überlappung ergibt. Psychotherapeuten können derweil entweder kognitiv-verhaltenstherapeutisch, psychoanalytisch, humanistisch oder systemisch (eine weitere, vor allem in der Kinder- und Familientherapie anzutreffende Richtung, auf deren Darstellung ich hier aus Sparsamkeitsgründen verzichtet habe) orientiert sein. Psychiater, die psychotherapeutisch tätig sind, haben derweil meist eine psychodynamische Orientierung.

Übrigens

Als Begründer der Psychologie als experimentell orientierte, empirische Wissenschaft wird Wilhelm Wundt (1832-1920) angesehen, der 1879 das erste „Institut für Experimentelle Psychologie“ gründete, was oftmals als Geburtsstunde der Psychologie betrachtet wird. Wundt war sowohl durch die Physiologie als auch durch die Philosophie geprägt – was erklärt, dass die Psychologie bis heute mit beidem verwandt ist. Sigmund Freuds Verdienste habe ich derweil oben in Auszügen beschrieben. Was viele über ihn allerdings nicht wissen, ist, dass Freud stark kokainabhängig und ein extremer Kettenraucher war. Während er es zu Lebzeiten schaffte, vom Kokain loszukommen, blieb er bis zu seinem Tod stark nikotinabhängig und erkrankte vermutlich infolge dessen schwer an Kieferkrebs. Von dieser extrem qualvollen Erkrankung gezeichnet, setzte er 1939 im Londoner Exil (Freud war, obwohl atheistischer Religionskritiker, jüdischer Abstammung) seinem Leben ein Ende. So kann es eben leider auch enden. Und so endet auch die vierteilige Reihe von Artikeln darüber, was Psychologie ist und was nicht.